Předléčení ezetimibem nemusí být bariérou preskripce inhibitoru PCSK9
Protilátky proti PCSK9 představují velmi účinná hypolipidemika s potenciálem bezpečného snížení LDL-cholesterolu až pod 1 mmol/l. Schváleny ke klinickému použití byly již před deseti lety a data z reálné praxe odpovídají výsledkům stěžejních studií. Počet takto léčených pacientů je ale v České republice stále relativně malý. Důvodů je řada, jeden z nich představuje podmínka předléčení ezetimibem. S tou se ale lze relativně snadno vyrovnat.
Jednou z bariér větší penetrace inhibitorů PCSK9 je nastavení úhrad – mimo jiné to, že k preskripci takového léku může dojít až po selhání intenzivní hypolipidemické terapie, a to včetně přidání ezetimibu k maximální tolerované dávce statinu. A právě formální požadavek na předléčení ezetimibem může dosažení léčebných cílů u řady pacientů zabrzdit – od přidání tohoto léku si nelze slibovat výrazné snížení hodnoty LDL cholesterolu. Nemocný tak spíše jen ztrácí čas. V praxi je ale možné cestu pacienta k cílovým hodnotám lipidového spektra zrychlit. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci pacientů – a to lze udělat poměrně jednoduše. „Tak, jak jsou nastaveny úhradové podmínky v České republice, je automaticky splněna podmínka tzv. medicínského důvodu pro nevyužití ezetimibu. Tento důvod je definován tak, že pacient je příliš vzdálen od své cílové koncentrace LDL-C. A jelikož úhrada inhibitorů PCSK9 je vázána na konkrétní limity LDL cholesterolémie, prakticky každý pacient, který tyto limity splňuje, je natolik vzdálen od své cílové hodnoty, že přidání ezetimibu by ho k ní ani teoreticky nemohlo dovést. Jinými slovy – tento medicínský důvod je ve skutečnosti splněn u 100 procent pacientů, kteří mají při maximální nebo maximálně tolerované dávce statinu LDL-C nad 2,5 mmol/l,“ říká prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu, a pokračuje: „Nemusíme tedy přidávat ezetimib, abychom mohli podat inhibitor PCSK9 s úhradou. Stejně tak je tomu u pacientů s familiární hypercholesterolémií, u nichž jsou cílové hodnoty LDL-C 1,8 mmol/l, případně 1,4 mmol/l. Efekt ezetimibu, který obvykle je kolem 20% snížení LDL-C, v těchto případech jednoduše nestačí.“
Na co je ale třeba si podle prof. Vrablíka dát pozor a co je zcela zásadní z hlediska praxe, je to, že tento medicínský důvod musí být explicitně uveden ve zdravotnické dokumentaci: „Naše zkušenost s revizními lékaři zdravotních pojišťoven ukazuje, že i když tento důvod z dokumentace jednoznačně vyplývá, pokud v ní chybí přesná formulace ‚Pacient splňuje medicínský důvod pro nevyužití ezetimibu‘, může to být důvodem k odmítnutí úhrady. Tento požadavek vychází přímo z dokumentace SÚKL, kde se doslova uvádí, že medicínský důvod musí být výslovně uveden. Z praktického hlediska tedy doporučujeme, aby tato věta byla do dokumentace vždy doplněna. U každého pacienta s manifestním kardiovaskulárním postižením, který má při maximálně tolerované dávce statinu LDL-C nad 2,5 mmol/l (resp. 3,1 mmol/l u familiární hypercholesterolémie bez anamnézy příhody), je tento důvod automaticky splněn a pacient by měl být prioritně směřován k léčbě inhibitorem PCSK9,“ uvádí prof. Vrablík.
