Srdeční selhání pohledem tří odborností - pohled farmaceuta

Vzájemná spolupráce mezi všemi odbornostmi je důležitá, možná i klíčová, aby pacient prožíval dobrý, kvalitní život. V současné době je k dispozici dostatečný arzenál pro léčbu chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí spočívající na čtyřech pilířích (betablokátory, ACEi/ARNI, MRA a SGLT2i), což opakovaně uvedli i předchozí diskutující.

V různých fázích a u různých fenotypů srdečního selhání lze využít další typy přípravků. Roli může hrát nesnášenlivost nebo neúčinnost konkrétního léku. Můžeme jmenovat sartany, ivabradin, vericiguat a digoxin. Protože je u srdečního selhání častá anémie, mělo by být pomýšleno na suplementaci železa. I farmaceut by měl postupovat a poskytovat rady podle zásad medicíny založené na důkazech.

„Specialitou“ pacientů se srdečním selháním je polyfarmacie (polypragmazie), kdy pacient užívá více než 5–7 systémově působících léčiv. Prevalence polyfarmacie u pacientů se srdečním selháním může dosahovat až 99 %. Termín hyperpolyfarmacie označuje stav, kdy pacient užívá 10–14 různých léčiv, a výrazem super hyperpolyfarmacie je charakterizována situace, kdy pacient užívá více než 15 léčiv. Pacienti se srdečním selháním mívají řadu dalších léčených komorbidit, proto je potřeba pečlivě zvažovat, zda má každé léčivo v té farmakoterapii své místo, jestli přináší benefit, nebo naopak může škodit. Větší počet léků je spojen s celou řadou rizik, mezi něž patří zvýšená úmrtnost, hospitalizace, náklady na samotnou terapii, interakce mezi léčivými přípravky. Mohou se projevovat i nežádoucími účinky a nezřídka se setkáme s tzv. preskripční kaskádou, což znamená, že na tlumení jednoho nežádoucího účinku je předepisován další a další přípravek.

Adherence k léčbě je zásadním předpokladem úspěšné terapie. Non-adherence může vyplývat i z nežádoucích účinků nebo interakcí léčiv a zde může farmaceut sehrát velmi důležitou roli. Díky lékovému záznamu má přehled o všech předepsaných lécích a může včas rozpoznat možné interakce, zvýšení nežádoucích účinků nebo „prostou“ duplicitu.

Příkladem mohou být betablokátory, u nichž se mezi časté nežádoucí účinky může řadit bronchospasmus. Už však neplatí, že pacienti s astmatem nebo chronickou obstrukční plicní nemocí v klidové fázi nemohou betablokátory užívat, měly by jim však být předepsány kardioselektivní betablokátory.

Lékárník se při dispenzi může klienta ptát na výskyt nežádoucích účinků a tak se podílet na jejich včasném záchytu. Pro pacienty se srdečním selháním mohou být některé lékové skupiny rizikové, byť jsou velmi často žádány. Například nesteroidní antiflogistika působí retenci sodíku a snížení účinku diuretik nebo inhibitorů ACE. Podobný efekt mají glukokortikoidy, které jsou často užívány dlouhodobě například pro léčbu autoimunitních onemocnění. Z antiarytmik je nutné se vyhnout přípravkům s negativním ionotropním efektem, například verapamilu a diltiazemu nebo propafenonu. Pioglitazon může působit retenci sodíku. Optimální je se vyvarovat karbamazepinu či klozapinu, tricyklických antidepresiv a námelových alkaloidů, které negativně ovlivňují srdeční činnost.

Lékové interakce tvoří poměrně velké množství lékových chyb (čtvrtinu až polovinu), a to nejen u hospitalizovaných pacientů, ale také u sledovaných v ambulantní péči. S počtem užívaných léků se zvyšuje riziko interakcí a v případě užívání 16–20 léků je riziko výskytu interakcí více než padesátiprocentní. Interakce prokazatelně zvyšují riziko hospitalizací (v ČR 2–4 %).

Léčiva v organismu nemusejí působit předvídatelně. V rámci chronického srdečního selhání dochází v organismu k fyziologickým změnám, které se mohou projevovat změněnou farmakokinetikou i farmakodynamikou. V důsledku městnání může dojít k opožděnému či sníženému nástupu účinků perorálně podávaných léčiv, proto se v akutních fázích volí podání intravenózní. Dochází ke změnám distribučního objemu, v důsledku sníženého prokrvení jater k odlišnému metabolismu a v důsledku renální insuficience, která je poměrně častou komorbiditou, i ke změnám ve vylučování některých léků. Z uvedeného vyplývá nutnost personalizované farmakoterapie.

Závěrem doktor Gregor zdůraznil pomoc farmaceuta v udržení pacientovy adherence k léčbě.

CZ-CONCO-00108