Kde může drhnout spolupráce mezi kardiology a praktiky u srdečního selhání

Prozatím jsem nezaznamenal významnější dopad tohoto kroku. Ani výhledově si nemyslím, že by došlo ke zcela významnému ovlivnění terapie pacientů se srdečním selháním v negativním smyslu slova, spíše naopak. S postupnou edukací a získáváním zkušeností praktických lékařů s těmito léky, vyšším zájmem o příznaky srdečního selhání může pacient jen získat na včasném záchytu změn stavu, drobných včasných cílených korekcích dávek léků za současné kontroly laboratoře a ke specialistovi bude odeslán až ve složitější situaci – a specialista tak bude mít mezitím čas na vyšetření nových pacientů se suspekcí na srdeční selhání.

Pacient s akutním srdečním selháním, které bylo způsobeno přechodným a odeznělým vyvolávajícím faktorem, by měl být kardiologem vyšetřen, a pokud s odstupem dojde k restauraci kardiologického nálezu, mohl by být předán plně do péče praktického lékaře s kontrolami NT-pro BNP a echokardiografie u kardiologa v předem domluveném intervalu. Pacient s chronickým srdečním selháním by měl být dispenzarizován u kardiologa. Nicméně pokud je stabilní, lze v mezidobí (např. zimní měsíce – obtíže s dopravou, virózami, ...) setrvat pod pravidelnou kontrolou svého praktického lékaře. Ten by při změně zdravotního stavu suspektní z kardiálního původu pacienta referoval ošetřujícímu kardiologovi či s ním konzultoval postup úpravy terapie.

Podle mého názoru může naší společné pozornosti uniknout polymorbidní pacient středního věku se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), často bagatelizující/disimulující klinické příznaky, a dále pak pacient s obezitou, arteriální hypertenzí, diabetem, onemocněním ledvin, plic, abúzem alkoholu atp., kdy často sám svůj zhoršený klinický stav připisuje jiné nemoci nežli onemocnění srdce.

MUDr. Ondřej Bolek, BOkardio s.r.o. Olomouc

Odpovídám z pozice internisty (primáře interního oddělení), ne kardiologa. Změnu vnímám jako krok správným směrem, ale zatím se v praxi nic zásadního nezměnilo. Léčbu srdečního selhání musí stále zahájit internista nebo kardiolog a pouze někteří praktici jsou ochotni alespoň pokračovat v předpisu již nasazeného gliflozinu. Větší dopad na management pacientů očekávám až s jasnou dělbou odpovědnosti.

U nás většinu pacientů po stabilizaci sleduje nemocniční interní ambulance, praktici se zapojují zatím velmi omezeně. V ideálním modelu by praktik převzal pacienta stabilního (NYHA I–II, stabilní hmotnost a krevní tlak) na optimalizované léčbě, včetně předpisu stabilní medikace. Podnětem pro okamžité odeslání zpět ke specialistovi jsou jistě nárůst hmotnosti (u nás standardně sledovaný parametr), zhoršení dušnosti nebo otoků, synkopa, symptomatická hypotenze, zhoršení renálních funkcí nebo nově vzniklá arytmie.

A u jakého nemocného hrozí, že se mu adekvátní péče z hlediska srdečního selhání nedostane? Podle mých zkušeností může typicky jít o starší polymorbidní pacienty (s hypertenzí, fibrilací síní, diabetem, ICHS, obezitou, CKD) s námahovou dušností, únavou, otoky nebo přírůstkem hmotnosti, které se přičítají věku, obezitě nebo dekondici. Snadno unikají pacienti se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí a pacienti po hospitalizaci pro dušnost bez provedené echokardiografie.

MUDr. Bronislav Čapek, Ph.D., Interní oddělení Moravskoslezské nemocnice Krnov

Na hodnocení dopadu uvolnění preskripce inhibitorů SGLT2 do praxe je příliš brzy. Bude trvat několik měsíců, než se uvidí, jestli praktici vzali tyto léky za své. A stejně jako u všech ostatních nově uvolněných léků se jistě najde několik aktivních progresivních praktiků, kteří to psát budou, a potom většina ostatních, kteří budou čekat, jak to dopadne.

U pacientů se stabilizovaným srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory na podkladě onemocnění spojených s věkem a metabolickým syndromem (hypertonici, diabetici, obézní) by měl péči vést pouze praktický lékař. Role specialisty by měla spočívat ve vyloučení jiné etiologie a v řešení nových komplikací (např. nově vzniklá fibrilace síní). U pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory je situace složitější, diferenciální diagnostika širší, a navíc praktický lékař nemůže předepisovat ARNI. Tam zatím péče musí zůstat u specialistů. Ve chvíli, kdy preskripční omezení padnou, si lze představit model sdílené péče, kdy specialista vidí pacienta například jednou ročně a určí směr péče. Titraci jednotlivých prognostických léků dle doporučení specialisty by již měl zvládnout praktik. Stejně tak drobnou úpravu dávek diuretika. Řešení nových komplikací či závažných dekompenzací by zůstalo v péči specialisty.

Systémem péče propadne především ten nemocný, u kterého na srdeční selhání nebylo pomyšleno. Jednou skupinou jsou pacienti „příliš mladí na to, aby měli srdeční selhání". Pro praktické lékaře je srdeční selhání onemocněním vyššího věku. Geneticky podmíněné či polékové/toxické kardiomyopatie jsou pro ně raritou a tito mladí pacienti jsou diagnostikováni s větší prodlevou. Typičtějším zapomenutým pacientem bude ale ten, který má přece jasnou jinou příčinu dušnosti – pacienti s CHOPN či morbidně obézní. Tam se příčina dušnosti nabízí, lékař je spokojen, že má vysvětlení, a druhou příčinu dušnosti nehledá.

MUDr. Jan Táborský, Interní oddělení Nemocnice Nový Jičín, a.s.

V současné době jsem žádný významnější dopad nezaznamenala, přístup praktických lékařů momentálně hodnotím jako spíše zdrženlivý. Ani do budoucna si však nemyslím, že by došlo ke zcela zásadnímu ovlivnění terapie pacientů se srdečním selháním.

Dle mého názoru by měl být každý pacient se srdečním selháním pravidelně dispenzarizován kardiologem (nebo v určitých specifických případech alespoň vyšetřen). V mezidobí by měl docházet ke svému praktickému lékaři. Ten by měl pravidelně hodnotit pacientův zdravotní stav a při známkách kardiální dekompenzace či jiné změně zdravotního stavu suspektní z kardiálního původu pacienta ideálně referovat ošetřujícímu kardiologovi.

Riziko, že nemocnému se srdečním selháním se nedostane adekvátního přístupu, vidím především u polymorbidních pacientů (s arteriální hypertenzí, diabetem, obezitou, onemocněním ledvin, plic atp.), u kterých lze příznaky srdečního selhání považovat za projev jiného onemocnění. Bude se tak jednat především o pacienty s HFpEF, u kterých jsou klinické příznaky méně vyjádřené.

MUDr. Kateřina Gottwaldová, Interní oddělení Oblastní nemocnice Kolín