Gojda: Obezita není selhání vůle, ale selhání systému

• Obezita bývá označována za pandemii 21. století. Jak byste z pozice lékaře, výzkumníka a pedagoga definoval skutečný rozsah a povahu problému, kterému čelíme – zejména pokud jde o dětskou a adolescentní populaci?

Prevalence obezity, tedy patologicky nadměrné kumulace tuku, v současné době dosáhla již pandemických rozměrů. Prakticky není v industrializovaném světě populace, která by tento trend nezaznamenala. Obezita je významným rizikovým faktorem rozvoje diabetu, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, tedy je přímo zodpovědná za exces mortality a snižování očekávaného dožití v plném zdraví. Dokonce existují predikce, že pokud se trend prevalence nepodaří zvrátit, zejména bude-li dále narůstat incidence obezity již v dětském věku, bude ohrožen dosud stabilní sekulární trend v prodlužování očekávané doby dožití. Nemusím asi zdůrazňovat, že ekonomické implikace jsou značné. Naše zdravotnictví je na velmi dobré úrovni, a řadu komplikací obezity zvládneme úspěšně léčit, ale za cenu promarněné schopnosti práce a s velikými náklady na léčbu. Navíc člověk, který obezitu jednou měl, již nesníží svoje metabolická rizika na úroveň někoho, kdo s obezitou nikdy nežil. Mimo to je třeba si uvědomit, že nemocná populace s vysokou prevalencí obezity a jejich komplikací ztrácí svojí resilienci tváří v tvář nenadálým výzvám. Tak, jako jsme tomu byli svědky během pandemie covidu-19, která disproporčně postihla zejména lidi žijící s obezitou. A další takové výzvy na sebe nemusejí nechat dlouho čekat…

• Do jaké míry je epidemie obezity důsledkem genetických predispozic a do jaké míry je výsledkem prostředí, ve kterém děti vyrůstají? Co se za posledních několik dekád skutečně změnilo?

Je třeba, aby tohle zaznělo jasně. Současná pandemie obezity není způsobena genetickými faktory. Naše genetická výbava se za poslední století nezměnila. To, co se změnilo, jsou faktory prostředí. Pravda ale je, že pokud se díváme na jednotlivce, tak každý z nás má jinou predispozici k metabolickému střádání, ukládání nadbytku energetických substrátů. Tato variabilita je z evolučního hlediska logická, protože populace jako celek musí přežít v měnícím se prostředí. Je výhodné, když má poměrné zastoupení jedinců schopných přežít hladomor, jakož i těch, kteří naopak přežijí v obezogenní éře.

• Měla by a může vůbec medicína reagovat na tuto „genetickou rozmanitost“ populace?

Zatím je to tomu spíše naopak. Tato variabilita například znesnadňuje úspěšné implementace životosprávních opatření u individuálního člověka žijícího s obezitou. My zatím nevíme, jak intervence personalizovat, ušít na individuální fenotypickou míru daného jednice. Obecně, pokud doporučíme jako lékaři nějakou intervenci, nemůžeme mít jistotu, že zabere, byť bude správně doručena. Selže léčba, a měli bychom zvolit druhou či další linii léčby. Ovšem pacient musí do takto náročné intervence, která zasahuje do jeho osobní integrity a mění jeho zvyklosti, investovat velké usilí. Není to jako vzít si prášek. Proto selhání, které ale může být dáno volbou nevhodné intervence, vnímá jako selhání sebe sama. Roztáčí se cyklus sebeviktimizace, která sama o sobě zhoršuje vyhlídky na úspěšné zhubnutí. To ale neplatí pro populační úroveň. Jakékoli snížení rizik pro rozvoj obezity v celé populaci – byť jen u těch responzivních – bude mít za následek snížení incidence obezity. Takže one-size-fits-all je fér přístup na populační, nikoli na individuální úrovni. Navíc nezapomínejme, že populační intervence budou mít další benefity na metabolické a kardiovaskulární zdraví populace. 

• Nedávno jste v České televizi zaujal veřejnost výrokem, že dítě z obezity „nevyroste a ponese si obezitu do dospělého života a bude dříve sbírat kardiovaskulární i onkologická onemocnění“. Jaká opatření by měla být cílena na rodiče a rodinný systém, aby k takovému přenosu nedocházelo?

Dítě z obezity skutečně samo nevyroste a evidence je v tomto směru neúprosná. To ale neznamená, že intervencí prostředí a životosprávy nejsme schopni tuto danost zvrátit. Rozvoj obezity není selháním jedince, ale je to komplexní interakce mezi jedincem s jeho dispozicemi a rizikovým prostředím.

Zejména sdílení rizik v rodinách či komunitách je známá věc, hovoří se o takzvané sociální přenositelnosti, paratransmisibilitě. Z tohoto hlediska by mělo být logické, že naše léčebné intervence by měly postihovat prostředí co nejkomplexněji, v tomto případě cílit na celou rodinu.

V individuálním přístupu je třeba začít empatickým přístupem, posilovat vnitřní motivaci a štrychovat intervence na míru každé rodiny. V zásadě se jedná o kombinaci behaviorální podpory, dietní intervence, fyzické aktivity a systematického zvyšování zdravotní gramotnosti. V indikovaných případech pak přichází ke slovu farmakologická nebo chirurgická léčba.

• Jaké jsou podle vás limity toho, co může v léčbě obezity nabídnout individuální zdravotní péče?

V ambulanci stojíme obvykle před konkrétním člověkem, naše možnosti intervence jsou velmi omezené a vlastně redukované na nějakou formu kalorického deficitu, zachování aktivní tělesné hmoty a zvládání tzv. food noise, neboli potravinového šumu – tedy neustálého nutkání myslet na jídlo a přejídat se.

Dříve či později se dostaneme na limity možností zdravotní intervence. Léčit můžeme, můžeme dokonce poskytnout psychologickou podporu pro zvládání rizikových situací či systematicky zvyšovat nutriční gramotnost. Už ale nic neuděláme se sociálním zázemím, dosaženým vzděláním a dostupností zdravé stravy a nízkoprahových sportovišť – na tato rizika je třeba cílit populačními intervencemi.

• Měly by se intervence v oblasti obezity rozlišovat podle toho, zda cílí na jednotlivce, nebo na celou populaci, a zda slouží k léčbě, nebo k prevenci?

Měli bychom jasně stanovit cíle pro intervence preventivní vs. léčebné a populační vs. individuální. V každé ze čtyř kategorií lze hledat konkrétní opatření.

• Jaké systémové kroky by podle vás měly být přijaty, aby se snížila incidence obezity v dětské populaci? Ve kterých sektorech – například školství, zdravotnictví nebo média – vidíte největší prostor pro efektivní intervenci?

To je dotaz směřující na preventivní populační intervence. Ve skutečnosti by zřejmě většina úsilí dobře hospodařícího státu měla směřovat tímto směrem, protože nákladová efektivita je nejvyšší. Na druhou stranu se inherentně jedná o meziresortní problematiku, což implementaci programů značně komplikuje.

Předně je ale třeba této oblasti začít věnovat vědeckou pozornost, identifikovat společenská rizika a testovat intervence. Myslím, že specifika různých regionů a komunit mohou být značná. Obecně bychom měli pracovat na systematickém zvyšování zdravotní gramotnosti, zlepšení dostupnosti zdravé stravy a fyzické aktivity a cílené intervence u vulnerabilních populací – například těch žijících v sociálně znevýhodněných lokalitách, těch s nižšími rodinnými příjmy nebo pracujících v nočních provozech. To vše by mělo být spojeno s rozvojem mediálních studií zaměřených na komunikaci obezity.

Samozřejmě se nabízejí i další oblasti, zejména daňového charakteru, které by mohly zlepšit stravování či zvýšit množství pohybové aktivity ve společnosti.

• Z pohledu prevence se nabízí více oblastí – zdravotnictví, média, daňová politika i školství. Který z těchto sektorů podle vás nabízí největší potenciál a proč?

Upřímně nevím a nemáme na to data, který jeden sektor by měl největší prostor pro efektivní intervenci. Pokud bych si měl vsadit právě na jeden, tak je to školství.

Výchova ke zdraví, kuchyňky, nutriční gramotnost a školní stravování, které dětem behaviorálně vštípí zdravé stravovací návyky. Tělesná výchova, která bude výchovou k radosti z pohybu, nikoli jen sportovní průpravou.

• Výživa by tedy měla být systematicky součástí školní výuky. Jak takovou výuku nastavit, aby skutečně formovala každodenní návyky dětí – nejen jejich vědomosti?

Děti se učí nejen systematickým vzděláváním, ale také systematickým pěstováním návyků. Stravování a fyzická aktivita nejsou výjimkou. Při výuce českého jazyka se také děti učí psaní slohu. Učí se chápat souvislosti a tvoří si návyky. Výuka směrem ke zdraví, což je termín, se kterým se nyní pracuje, by měla základy nutriční gramotnosti vštípit.

Děti by si měly umět uvařit, měly by rozumět tomu, odkud se potraviny berou, jak se zpracovávají, a jsem přesvědčen, že by také měly vědět, jaká je environmentální zátěž produkce a transportu potravin a co jsou hlavní faktory plýtvání jídlem.

Tato výchova by však neměla končit v učebnách. Školní stravování je kapitola sama o sobě. Jsem rád, že se v této oblasti začínají pod vedením Státního zdravotního ústavu činit konkrétní změny. Měli bychom změnit náš pohled na školní stravování směrem od pouhého „nakrmení“ dětí k jejich výchově.

Opět se můžeme inspirovat v zahraničí. Děti mají velmi vysoký potenciál učit se behaviorálním posilováním. Strava ve školách by měla plnit funkci vzdělávací. Prakticky bychom měli dětem vštípit, jak má vypadat zdravý talíř – a k tomu je vzdělávat v nutriční gramotnosti.

Analogicky k tělesné výchově, kde by se měly učit zdravému pohybu, by jim měla škola zajistit nabytí nutričních kompetencí, aby v dospělém životě mohly dělat informovaná rozhodnutí.

Školní stravování by nemělo plnit jen úlohu zajistit nutričně vyvážené stravování, ale mělo by také plnit roli edukační. A to do té míry, že by mělo vytvářet návyky.

Pokud to přeženu – pokud budeme Mařence a Jeníčkovi ke každému jídlu dávat zeleninu, dříve či později si to osvojí. A až přejde období vzdoru, budou v dospělosti považovat za normu, že součástí každého jídla je čerstvé ovoce či zelenina.

Samozřejmě bychom tuto gramotnost mohli nechat na rodinách, ale opět se dostaneme do slepé uličky sociální exkluzivity. Navíc tuhle cestu dosud volíme – a mnoho úspěchů se nedostavuje.

Analogickou situací je tělesná výchova. Je hezké, že dítě umí výmyk a dávat góly – ale pokud mu nezůstane radost z pohybu, pak budeme mít z ročníku pár sportovců, zatímco většině dětí přirozenou lásku k pohybu, kterou mají ještě předškolní děti, vezmeme. Systémové změny by mohly zahrnovat formy inkluzivní a nekompetitivní fyzické aktivity, podporu bezpečného prostředí a spolupráce.

• Změna životního stylu celé rodiny je často klíčovou součástí léčby – zároveň ale vždy probíhá v určitém sociálním a fyzickém prostředí. Jaké faktory podle vás nejvíce ovlivňují, zda má rodina reálné podmínky k udržitelným změnám? A co může v tomto směru nabídnout škola, obec nebo komunita?

Bohužel právě ty faktory, které jsou nejdále z dosahu zdravotnictví a obezitologické péče. Socioekonomické zázemí a vzdělání.

Socioekonomické zázemí je pro nás vcelku dobře představitelné. Pokud budu chudý a rozhodnu se, že chci jíst více zeleniny a méně vysoce průmyslově zpracovaných potravin, nebo že chci chodit do posilovny, toto mé odhodlání narazí na ekonomickou zeď.

U obecného vzdělání je možný příměr hůře uchopitelný. Pomohu si příkladem. Stážoval jsem v africké Ghaně ve velké nemocnici. Bylo velmi obtížné přimět pacienty, aby užívali antihypertenziva. Vysvětlit, co je to vysoký krevní tlak, někomu, kdo je podle našich měřítek negramotný, postrádá základy biologie a neví, co je kardiovaskulární soustava, je prakticky nemožné.

Je třeba systematicky budovat zdravotní gramotnost, abychom dali lidem kompetence činit informovaná rozhodnutí. Dalo by se kvantifikovat, že jakékoli zvýšení podílu lidí s vyšším vzděláním v dané populaci povede ke snížení rizika obezity. Realita českého školství v ohledu dostupnosti obecného středoškolského a vysokoškolského vzdělání je v tom bohužel tristní.

• Jakou roli hrají při prevenci obezity psychologické faktory, kulturní vzorce a každodenní stravovací rituály? A jak s nimi můžeme v praxi pracovat?

Je to role naprosto klíčová. Rituály společné přípravy a konzumace jídel mají přesah daleko za hranice zdravotnictví, a přesto by jejich cílená podpora byla vhodným nástrojem pro prevenci i léčbu obezity.

Pokud intervenujeme obezitu v rodinách, těmto aspektům věnujeme pozornost. Vysvětlujeme lidem, že příprava jídla z primárních surovin není luxus, ale měla by být standardem. Že bychom měli dovednost vařit předávat potomkům. Že rodina by měla jíst co nejvíce společně. Že bychom se měli stravovat vědomě – nikoli například u televize.

• Přes všechna důležitá opatření ve školství, rodině nebo komunitách zůstává klíčovým hráčem také zdravotní systém. Do jaké míry se podle vás ekonomická i medicínská logika prevence obezity skutečně promítá do jeho fungování – ať už z hlediska financování, dostupných nástrojů nebo rozhodovacích mechanismů?

Jak jsem zmínil, prevence obezity jeví nejvyšší nákladovou efektivitu. Ať již primární prevence u populace bez obezity, nebo sekundární prevence u lidí, kteří již s obezitou žijí a u kterých cílíme na hubnutí, udržení metabolického zdraví a prevenci rozvoje komplikací. V současnosti se v obezitologických praxích zaměřujeme zejména na prevenci terciární. Tak máme i nastaveny úhradové vyhlášky. Účinná farmakologická léčba není z prostředků veřejného zdravotního pojištění z indikace samotné obezity hrazena.

Nutno podotknout, že existují na úrovni pojišťoven a individuálních zaměstnavatelů programy cílící na podporu zdraví. Ale jejich implementace je nesystémová a obvykle dopadá na segmenty populace, které jsou méně rizikové. Čímž ale nechci snižovat jejich smysluplnost.

S ohledem na očekávané náklady na budoucí léčbu komplikací obezity by měl stát přijít s komplexním populačním preventivním programem, který by zahrnoval výzkum, ekonomické analýzy, vzdělávání odborné veřejnosti – s cílem mitigovat rizikové faktory prostředí. Jednotlivé intervence by měly být průběžně vyhodnocovány z hlediska efektivity a revidovány.

Bohužel se u populačních opatření často dostáváme do zbytečných politických diskusí o individuální odpovědnosti a omezování volného trhu.

• Z vývoje posledních let je zřejmé, že obezita přestává být okrajovým problémem jednotlivců a stává se široce rozšířeným jevem. Máme podle vás v České republice dostatek podkladů a výzkumných nástrojů, které by umožnily navrhovat cílená a účinná opatření? A jaké otázky bychom si při plánování prevence a léčby měli klást častěji?

Obezita se dnes skutečně stává společenským fenoménem – pokud je prevalence nějakého jevu ve společnosti 30 procent (28 procent dětí žije s obezitou), nelze jej chápat pouze jako individuální selhání.

Bohužel ale u nás dosud chybí funkční systém základního antropologického, sociologického a epidemiologického výzkumu, který by nám mohl poskytnout účinné nástroje.

Měl by být odlišný přístup v prevenci a v léčbě? Jaké mediální nástroje pro komunikaci máme použít? Jak se mají intervence lišit podle míry rizikovosti prostředí, ve kterém se jedinec vyskytuje – například pracující v nočním provozu? Jaké jsou překážky v komunitách pro adoptování intervencí? To jsou otázky, které bychom si měli pokládat.

• Jaké systémové nástroje státu se v prevenci obezity jeví jako nejefektivnější? A nakolik je podle vás jejich zavedení v českém prostředí reálné – například pokud jde o zdanění slazených nápojů nebo označování potravin podle míry zdravotního rizika?

Podíváme-li se na zkušenosti ze zahraničí, nabízejí se cesty směrem k vyššímu zdanění rizikových potravin, nebo naopak incentivy ke snížení ceny těch zdravých, například ovoce a zeleniny.

U nás byla nedávno projednávána tzv. sugar tax, tedy aditivní zdanění každého gramu cukru nad deset gramů na 100 ml slazených nápojů – tedy nad dvě a půl kostky cukru v jednom decilitru nápoje. Tyto peníze by se mohly vrátit do systému a částečně krýt úhradu antiobezitik. Bohužel současná politická reprezentace tento návrh shodila ze stolu.

Máme přitom globální zkušenost s prostředky na omezení dostupnosti tabákových výrobků, které vcelku dobře fungují – tak ji využijme. Dalšími nástroji jsou například skórovací systémy zdravotních rizik jednotlivých potravin, které mohou být uvedeny přímo na etiketách.

• V jednom svém komentáři uvádíte, že „lidé s žitou zkušeností s obezitou by měli být součástí výzkumných a vývojových týmů“. Jakou roli podle vás mohou v takových procesech sehrát – a co je klíčové pro to, aby jejich zapojení bylo přínosné a zároveň nevytvářelo prostor pro viktimizaci nebo paternalismus?

Je běžnou praxí, že pacienti s různými diagnózami mají svoje spolky. Dělají osvětovou a lobbistickou činnost. Účast laické veřejnosti s žitou zkušeností v rámci vědeckých a implementačních týmů je nedocenitelná. Je běžnou praxí evropských odborných společností, že v rámci přípravy guidelines do týmu přizvou pacienty. Jejich perspektiva nám pomáhá identifikovat potenciální překážky v implementaci jednotlivých doporučení, připravit intervenční programy tak, aby byly v komunitách akceptovatelné. Navíc nám také pomáhá volit empatické a inkluzivní přístupy.

• V oblasti prevence obezity se stále častěji uplatňují digitální nástroje, které mají podpořit zdravější životní styl. V rámci projektu BUĎ FIT 24 obdrží děti s nadváhou fitness náramky a přístup do mobilní aplikace, která sleduje jejich fyzickou aktivitu a stravovací návyky. Jak hodnotíte přínosy a rizika využívání takových digitálních nástrojů v prevenci dětské obezity?

Předně je třeba rozlišit mezi léčebnou intervencí u dětí žijících s obezitou a prevencí rozvoje obezity. Digitální technologie jsou dnes běžnou součástí našich životů a existuje množství důkazů, že je lze využít jak pro edukaci, tak i pro intervence. Pokud vím, aplikace Buď Fit 24 není určena k prevenci, ale k léčbě. Je skvělé, že aplikace vznikla, a věřím, že přinese nějaké výsledky. Nebudu komentovat front-end a funkcionalitu aplikace, protože musíme teprve otestovat, jaká multimediální forma bude akceptovatelná pro cílové skupiny (je hubený avatar tím, který osloví děti s obezitou?). Hlavní limitace vidím ve skutečnosti, že její adopce bude zejména v motivovaných a sociálně zvýhodněných rodinách. Bohužel je to tedy jen plácnutí do vody, bez vazby na další systémové kroky, o kterých jsem již hovořil. Sociální platformy, fitness náramky, spotřebitelské aplikace, to jsou všechno kanály, které bychom měli využívat k populačním intervencím. 

• Projekt kombinuje individuální sledování dětí pomocí digitálních nástrojů s populačním přístupem k prevenci obezity. Jak by podle vás měly koexistovat personalizované a populační přístupy v prevenci obezity? Kde vidíte největší potenciál pro jejich synergii?

To je velmi široká otázka, tedy jak využít digitální nástroje pro kombinování populačních a individuálních intervencí. Každý z nás má značnou digitální stopu, sbírá se velké množství dat o spotřebě potravin, trendech, jejich geografické distribuci, o znečištění ovzduší a vod, dostupnosti sportovišť a podobně.

Lze si například představit vznik skórovacího systému rizika, který by se mohl používat v ambulancích dětských a praktických lékařů. V rámci pravidelných prohlídek by bylo možné stratifikovat riziko rozvoje obezity, resp. metabolických komplikací u lidí, kteří už s obezitou žijí. Na ně by potom mohly směřovat vícestupňové intervence.

Self-tracking pohybových a stravovacích návyků pomocí wearables – chytrých hodinek, telefonů, náramků – může být velmi přínosný. Klíčové je průběžné hodnocení efektivity a kontinuální adaptace programů.

Pracovní lékaři by mohli u rizikových povolání, například lidí pracujících na noční směny, indikovat fyzickou aktivitu jako podmínku další pracovní schopnosti. Jen musíme zajistit, aby bylo doručení takových intervencí maximálně inkluzivní a nízkoprahové.

Klíčovou roli zřejmě budou muset sehrát pojišťovny, protože jsou finančně motivovány mít zdravé pojištěnce. Navíc si mohou dovolit do jisté míry nahlížet do zdravotních dat.

Ale zpátky na zem – prevence má největší smysl zejména v dětském věku, protože zde se budují zdravé životní návyky a odolnost vůči obezogennímu prostředí. Nutriční a pohybovou gramotnost v této skupině lze doručovat i formou virtuálních her.

Důležité je také sbírat zpětnou vazbu od lidí, kteří s obezitou žijí – jaké překážky jim brání v přijetí zdravějších návyků.

• Debaty o personalizovaných přístupech, digitálních nástrojích a self-trackingu ale nevyhnutelně otevírají i otázku odpovědnosti. Není tu riziko, že s důrazem na individuální sledování životního stylu se odpovědnost za obezitu přesune plně na jednotlivce – a stát nebo společnost se jí zřeknou?

Nemyslím si, že to riziko teprve hrozí – ono se už dávno naplnilo. V obecné laické, a bohužel i odborné představě často převládá názor, že si lidé za obezitu mohou sami. Ale pokud prevalence nadváhy a obezity ve společnosti dosahuje 30, a při započtení nadváhy až 70 procent, pak to není selhání jednotlivce, ale státu.

Stát je ten aktér, který má povinnost snižovat dopady obezogenního prostředí. Individuální odpovědnost dává smysl jen tehdy, pokud má člověk dostatek informací a prostředků na zdravý životní styl. Když tomu tak není, důraz na osobní odpovědnost jen posiluje stigma a pocit selhání. A právě to nás dovedlo do současné epidemie obezity. Je načase zásadně přehodnotit naše postoje.

• Vedle populačních strategií a systémových zásahů nabývá na významu i výzkum biologických mechanismů, které ovlivňují vznik a průběh obezity. Vy sám se dlouhodobě věnujete zejména roli střevního mikrobiomu. Jaké praktické využití podle vás může mít v blízké budoucnosti cílená práce s mikrobiomem – například prostřednictvím dietních zásahů, prebiotik nebo jiných intervencí?

Předně je potřeba říci, že se dominantně věnujeme životosprávným intervencím v prevenci a léčbě obezity a diabetu – k tomu patří i ta predikce efektu. Jak jsem již uvedl, životosprávné intervence jsou poměrně nevděčným léčebným přístupem. Vyžadují značnou časovou investici od pacientů, častokrát zasahují do jejich osobního prostoru a jejich přesvědčení. Navíc ani když je úspěšně doručíme, nemůžeme pacientovi slíbit, že budou efektivní. To už vyplývá z toho, že každý z nás má jinou genetickou výbavu a životní trajektorii.

Navíc selhávání životosprávných intervencí pacienti vnímají tak, že je to jejich chyba. Roztáčí se pak cyklus sebeviktimizace, který snižuje šance na úspěch. Je třeba být fér – žádná léčba nemůže fungovat ve 100 procentech případů. Na druhou stranu se v současné době rozvíjejí personalizované metody intervence. Zatím nemáme žádné konkrétní výstupy, které bychom mohli do praxe převést, ale pracujeme na tom, abychom v budoucnu mohli na základě vyšetření fenotypu konkrétního člověka připravit personalizovanou intervenci životního stylu.

A právě střevní mikrobiom se z tohoto hlediska jeví jako velmi atraktivní. Jeho složení a metabolická kapacita do značné míry rozhodují o tom, kolik a v jaké formě ze stravy vstřebáme a jak tím ovlivníme naše metabolické nastavení. Bez nadsázky platí, že jak dobře naši „zahrádku“ ve střevech hnojíme, takové plody nám nese. Pokud bakteriím dodáváme nevhodné substráty – například červené maso, alkohol, izolovanou fruktózu a bezbuněčnou – tedy vysoce zpracovanou – stravu, nebo je přímo ničíme emulgátory a umělými sladidly, tak nám metabolická pšenka nepokvete.

• S mikrobiomem ale nemusíme pouze aktivně pracovat – můžeme z něj také číst. V jedné vaší studii diskutujete roli střevního mikrobiomu a metabolických markerů v rozvoji inzulinové rezistence. Jak daleko jsme od klinického využití biomarkerů – například metabolických či mikrobiomových –, které by umožnily cíleněji volit intervence v prevenci obezity?

Makáme na tom. Podařilo se nám, jako jakýsi proof-of-concept, ukázat, že existují metabolické ukazatele, které jsou asociovány s pozitivní metabolickou odpovědí na dietní intervenci s navýšením příjmu vlákniny formou inulinu. Postupem času bychom tak měli být schopni na základě baterie vstupních testů říci, jakou životosprávnou intervenci zvolit, abychom maximalizovali šanci na její úspěch. Mohli bychom dospět k personalizovaným nutričním doporučením, která budou ušita na míru konkrétnímu pacientovi. A pokud zvýšíme šance na úspěch, zvýšíme i adherenci pacientů k této léčbě.

• Vedle výživových a behaviorálních intervencí se v posledních letech velmi dynamicky rozvíjí i farmakologická léčba obezity. Moderní přípravky typu agonistů GLP-1 výrazně rozšiřují terapeutické možnosti – ale zároveň otevírají řadu praktických i etických otázek. Jaká by podle vás měla být jejich role v rámci komplexní prevence a léčby? A jak přistupovat k otázkám dostupnosti, dlouhodobého užívání či rizika, že nahradí změnu návyků? Vnímáte i potřebu citlivosti vůči možnému posilování stigmatu typu „nezhubnout = selhat“?

To je několik otázek, které by samy o sobě vydaly na samostatné rozhovory. Dostupnost „injekcí na hubnutí“, jak o nich mluví naši pacienti, nám poskytla skutečně účinný nástroj v léčbě obezity. Dosud nejefektivnějším přístupem byla bariatrická chirurgie – ta je ale limitována neochotou podstupovat většinou nevratný chirurgický zákrok, nutností celoživotního sledování zdravotního stavu a rizikem deficitu některých živin. Nejnovější injekce na trhu a v klinickém testování se účinností této chirurgické léčbě blíží.

Klinické účinky receptorových agonistů GLP-1 ale jdou za samotné hubnutí. Tyto přípravky přenastavují mozkové okruhy spojené s odměnou, chutí a sytostí. Pacienti sami to často popisují tak, že získali zpět kontrolu nad svým tělem, tedy svým nutkáním neustále se přejídat.

Abychom ale dosáhli trvalého efektu, musí být tato léčba provázána s intervencemi v oblasti životosprávy. Jen tehdy se podaří tyto nové návyky behaviorálně posílit a udržet. Obava, že samotné podávání léků bez podpory změny životního stylu povede k relapsu, je zcela legitimní – pacienti si v takovém případě neosvojí potřebné kompetence k zvládání nástrah obezogenního prostředí.

• Tato léčba je však v současnosti plně hrazena jen u části pacientů. Jak hodnotíte otázku její dostupnosti a možnosti financování v českém systému?

Otázka dostupnosti této léčby je zásadní. S výjimkou pacientů s diabetem 2. typu v současnosti nejsou tyto léky hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a léčba je finančně náročná. Dostupná je tak pouze sociálně zvýhodněným skupinám – tedy těm, které jsou ve statistickém průměru méně ohrožené. Jde tedy o další příklad sociální exkluze.

Přitom čím dříve obezitu začneme léčit, tím více ušetříme. Pokud se podaří předejít rozvoji komplikací, jako je diabetes, kardiovaskulární nebo onkologické onemocnění, celoživotní náklady na pacienta budou výrazně nižší. Problémem je ale časový horizont návratnosti investice – ten se počítá na desetiletí, zatímco náklady na léčbu vznikají okamžitě. A to je z hlediska rozpočtového plánování zásadní bariéra.

Zdanění nadbytku cukru ve slazených nápojích, na které jsem už narážel, by podle mého názoru mohlo být jedním ze způsobů, jak na tuto léčbu získat prostředky – obdobně, jako tomu bylo v případě zdanění alkoholu nebo tabáku. Zatím to tedy politicky neprošlo, ale určitě je to cesta, kterou bychom měli dál zkoumat.

• Z našeho rozhovoru je zřejmé, že prevence obezity je tématem, které dalece přesahuje hranice zdravotnictví – dotýká se vzdělávání, rodinného prostředí i širších společenských souvislostí. Pokud byste měl pojmenovat klíčové prvky, na nichž by měla stát skutečně funkční a dlouhodobě udržitelná strategie prevence, co by v ní podle vás mělo hrát zásadní roli? Můžeme se v tomto směru inspirovat zahraničím, nebo spíše potřebujeme vlastní cestu?

Klíčovou prioritou státu by mělo být zvyšování metabolické odolnosti populace. Chceme populaci, která přežije turbulentní období, ve kterém se nacházíme. Jasná mezioborová koncepce by měla mít široký politický konsensus. Klíčové je mít data, získávat data a vyhodnocovat je. Zde musíme jít vlastní cestou, protože národní specifika jsou značná. Naopak stran jednotlivých nástrojů se inspirovat můžeme. Vzdělávací programy do škol, školní a závodní stravování, podpora lokální produkce, daňové nástroje, spotřebitelská gramotnost. Limitovat dostupnost chytrých telefonů u dětí a snížit screen time alespoň ve školách, rozhýbat děti revizí způsobu, jak vyučujeme tělesnou výchovu, zvýšit dostupnost sportovišť. Vše se již v zahraničí s různým úspěchem implementuje, může být pro nás přínosné se poučit. Jsme velmi dobře organizovaný stát, máme excelentní zdravotnictví, historii excelentní epidemiologie a veřejného zdravotnictví, síť skvělých školních jídelen, chytré hlavy. Pokud budeme chtít, může Česká republika za deset let být inspirací pro ostatní země.