Obezita za tři měsíce nezmizí. I nejmodernější léky vyžadují čas

• Diabetes a obezita představují spojené nádoby, kdy často není jasné, co co podmiňuje. Jaké jsou současné možnosti, jak tento bludný kruh přerušit?

Ty možnosti se stále zlepšují, protože máme k dispozici stále účinnější léky, které léčí jak obezitu, tak diabetes. Zatím to vypadá, že obezita ve většině případů předchází diabetu. Pokud ji dokážeme účinně ovlivnit brzy po diagnóze diabetu, můžeme u mnoha pacientů dosáhnout remise. Konkrétně léky, které jsou teď nesmírně populární – agonisté GLP-1 ve vyšších dávkách –, mají významný vliv na snížení hmotnosti. Používají se dávky vyšší, než jaké se používají v antidiabetických indikacích, a navíc existují i léky kombinované, které působí přes receptory pro více střevních hormonů. Tím lze dosáhnout poklesu hmotnosti kolem 17, 20, nebo dokonce ještě více procent. Samozřejmě kromě lepší kompenzace diabetu se u některých z nich, konkrétně tedy semaglutidu ve vyšších dávkách, prokázal i přínos v podobě snížení kardiovaskulárních komplikací – u diabetiků i u obézních pacientů bez diabetu.

Abych tedy odpověděl na otázku, jak „bludný kruh“ přerušit. Pokud dokážeme u nově diagnostikovaného diabetika včas snížit hmotnost alespoň o 10 procent nebo více, máme reálnou šanci ho zbavit diabetu, a tím i výrazně snížit jeho kardiovaskulární riziko. Díky novým lékům, jako je semaglutid nebo tirzepatid, se naše možnosti v poslední době skutečně významně rozšířily.

• Co víme o tom, do jaké míry tyto nové léky redukují tukovou tkáň a jak moc redukují i svalovou tkáň? Nepředstavuje zde určité riziko jejich katabolický účinek?

Děkuji za tuhle skvělou otázku. V zásadě při jakémkoli hubnutí do jisté míry ztrácíme i svalovou tkáň, což samozřejmě nechceme – pacient pak ztrácí fyzickou kondici. Diskutuje se, že kombinovaní agonisté, jako je třeba např. GLP-1 a GIP, by mohli mít méně výrazný efekt na svalovou tkáň a silnější vliv na tukovou, ale zatím k tomu nemáme dostatek důkazů.

Každopádně poměrně jednoduchým způsobem, jak ztrátě svalové hmoty předejít, je cvičení. Snažíme se pacientům vysvětlit, že ani tyto přípravky nejsou zázračné léky, které fungují samy o sobě. Měly by jim pomoci díky snížení hmotnosti změnit životní styl a zvýšit fyzickou aktivitu, a tím zachovat co největší část svalové tkáně.

• Jak se tělesná hmotnost a vůbec metabolické parametry vyvíjejí poté, co se tyto léky vysadí?

Je to bohužel, a celkem logicky, podobné jako u jiných léků – třeba na hypertenzi. Když je vysadíme, tlak se zase zvýší. Ukazuje se, že i u těch nejúčinnějších léků, které dokáží snížit hmotnost až o 20 procent, po vysazení začne hmotnost opět pomalu stoupat. Není to tedy tak, že by se dala obezita v uvozovkách „vyléčit“ tříměsíční nebo šestiměsíční léčbou. Myslím, že se čím dál více ukazuje, že u mnoha pacientů bude potřeba dlouhodobá terapie, podobně jako je tomu u jiných chronických civilizačních onemocnění.

• Jak hodnotíte dostupnost těchto léků v reálné klinické praxi v České republice? Existuje určitá skupina pacientů, u kterých jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění?

Budu optimista a řeknu, že alespoň probíhají jednání o tom, že by mohly být hrazeny i u nediabetiků s obezitou, kde zatím hrazeny nejsou. V současnosti je úhrada pro diabetiky 2. typu s indexem tělesné hmotnosti BMI nad 30 a neuspokojivou kompenzací cukrovky, takže tam už se alespoň částečně posouváme. Ale popravdě, zatím to nestačí. Ve výsledku je těmito léky reálně léčeno jen šest až osm procent diabetické populace, přestože by z nich mohlo profitovat nejméně 90 procent. Věřím, že se situace postupně zlepší, zejména že vybraní pacienti s obezitou bez diabetu by mohli mít aspoň částečnou úhradu.

• A naopak, jaké jsou kontraindikace této nové lékové skupiny? Kdo by touto cestou léčen být neměl?

Kontraindikací je opravdu málo. V zásadě jde o alergii na daný lék a podle SPC také o anamnézu akutní pankreatitidy, o níž se diskutovalo, i když se nikdy nepotvrdilo, že by ji tyto léky vyvolávaly. Z mého pohledu je ale klíčová ta skupina starších pacientů se sarkopenickou obezitou – tedy s výrazně sníženou svalovou hmotou a fyzickou zdatností ještě před zahájením léčby. U nich dalším snížením hmotnosti můžeme sarkopenii prohloubit. Proto jsou tyto léky vhodnější pro pacienty ve středním a časnějším starším věku, nikoli pro seniory, kde je ztráta svaloviny často už tak velký problém.

• Obecně se u analog GLP-1 uvádí jako nežádoucí účinek nevolnost. Jak se s tím v praxi vyrovnáváte?

Pacientům vysvětlujeme, že nejlepší prevencí je zmenšit porce jídla. Právě větší množství potravy často zvyšuje nevolnost. Většina lidí brzy zjistí, že jim stačí menší porce. Pokud to dodrží, pak se výskyt reálných problémů s nevolností pohybuje jen v jednotkách procent. Samozřejmě jsou pacienti, kteří jsou non-compliantní a nejsou ochotni porce omezit. U nich mohou obtíže přetrvávat. Ale troufám si říci, že těch, kteří tuto léčbu vůbec nesnesou, je maximálně dvě až pět procent. Nežádoucí účinky se nejvíce objevují na začátku léčby nebo při navyšování dávky, ale postupně se zmírňují. Takže to není zásadní problém.

Rozhovor vznikl v rámci kongresového zpravodajství z Prague Prevention 2025 pro ČKSTV.