Pozice bevacizumabu v kontinuu péče o pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem

Kolorektální karcinom je problémem vyspělých zemí, celosvětově představuje druhý nejčastější zhoubný nádor a druhou nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor. Přibližně 20–30 procent pacientů je diagnostikováno již v metastatickém stadiu a u dalších 25–40 procent se metastázy objeví v průběhu nemoci. Česká republika dlouhodobě patří mezi země s vysokou incidencí i mortalitou tohoto onemocnění.

Přestože se možnosti systémové léčby v posledních dvou dekádách významně rozšířily, terapeutické cíle se liší v závislosti na linii terapie. Zatímco v první linii se usiluje o maximální nádorovou odpověď a dlouhodobou kontrolu onemocnění, ve třetí linii se cíle posouvají k prodloužení doby přežití, udržení kvality života a symptomatické paliaci.

V léčbě metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC) se v posledních letech uplatňuje koncept tzv. kontinua péče (continuum of care), který je založen na strategickém plánování více linií systémové léčby s cílem maximalizovat dlouhodobý přínos terapie a zachovat co nejlepší kvalitu života pacienta. Tento přístup předpokládá, že většina nemocných bude během svého onemocnění vystavena několika sekvenčně navazujícím liniím systémové léčby, případně doplněným o lokální či lokoregionální postupy. Současná doporučení České onkologické společnosti ČLS JEP (tzv. Modrá kniha) tento přístup podporují a zdůrazňují nutnost individualizace terapie dle molekulárního profilu nádoru, výkonnostního stavu a cílů léčby.

Bevacizumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF), má v rámci tohoto léčebného kontinua významnou a stabilní pozici napříč několika liniemi léčby. Jeho použití se opírá o rozsáhlé klinické zkušenosti a dlouhodobě potvrzený přínos ve smyslu prodloužení přežití bez progrese (PFS) i celkového přežití (OS).

V 1. linii léčby je bevacizumab standardní součástí terapie u pacientů s mutovaným onkogenem RAS a nemutovaným BRAF, kde je doporučena kombinace chemoterapie s anti-VEGF terapií. Při progresi onemocnění lze pokračovat v terapii stejnou anti-VEGF látkou (bevacizumab) nebo indikovat jinou látku z téže skupiny (aflibercept).

U pacientů s nemutovanými onkogeny RAS a BRAF je v 1. linii modalitou volby chemoterapie kombinovaná s anti-EGFR terapií, a to zejména u levostranných nádorů, kde přináší výrazný benefit v odpovědi na léčbu. Po progresi na této léčbě je pak u pacientů v celkově dobrém klinickém stavu doporučeno zahájit kombinaci chemoterapie s anti-VEGF (bevacizumab).

U nemocných s mutovaným onkogenem BRAF je preferovanou kombinací dublet (méně často triplet) chemoterapie + anti-VEGF (bevacizumab); po progresi je standardem kombinace enkorafenib + anti-EGFR. Samotné anti-EGFR přípravky však mají u této skupiny jen minimální účinnost.

Ve 3. linii léčby, ke které se přistupuje po progresi onemocnění na dvou liniích systémové chemoterapie, je bez ohledu na mutační status onkogenů RAS a BRAF indikován trifluridin/tipiracil (FTD/TPI) ± bevacizumab nebo regorafenib.

Kombinace FTD/TPI + bevacizumab se stala preferovanou volbou na základě výsledků studie SUNLIGHT, kdy snížila riziko úmrtí téměř o 40 procent v porovnání s monoterapií FTD/TPI (mOS 10,8 vs. 7,5 měsíce). Kombinovaná léčba FTD/TPI + bevacizumab také významně zlepšila celkové přežití bez ohledu na mutační stav RAS, lokalizaci primárního onemocnění, počet metastaticky postižených oblastí a předchozí léčbu bevacizumabem. Napříč tímto spektrem je benefit kombinované léčby naprosto jednoznačný.

Bevacizumab tak dnes představuje léčebný pilíř napříč celým kontinuem péče – od 1. linie přes možnost pokračování ve 2. linii až po kombinaci s trifluridin/tipiracilem ve 3. linii. Kombinace trifluridin/tipiracilu s bevacizumabem se etablovala jako účinná a dobře tolerovaná možnost ve 3. linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu. V souladu s doporučeními České onkologické společnosti a ESMO představuje v tuto chvíli jednu z nejdůležitějších terapeutických strategií u pacientů, kteří jsou schopni podstoupit aktivní léčbu i po několika progresích.

Dalším významným aspektem současné praxe je dostupnost biosimilars bevacizumabu, mezi nimiž hraje důležitou roli například přípravek společnosti Zentiva (ALYMSYS^®). Zavedení biosimilars přináší srovnatelnou účinnost a bezpečnost při nižších nákladech, což umožňuje širší využití bevacizumabu v reálné klinické praxi a přispívá k ekonomické udržitelnosti systému onkologické péče.