Suspektní hypomagnezémie napříč medicínskými obory

Hořčík ^(Mg2+) představuje esenciální intracelulární kationt, který se podílí na celé řadě fyziologických procesů nezbytných pro správné fungování lidského organismu. Jako kofaktor se účastní více než 600 enzymatických reakcí, přičemž jeho význam spočívá zejména v regulaci energetického metabolismu, syntéze nukleových kyselin a proteinů, přenosu nervových vzruchů, svalové kontrakci a udržování elektrolytové homeostázy. Hořčík se tak nepřímo i přímo podílí na procesech zajišťujících transport iontů přes buněčné membrány, včetně činnosti Na⁺/K⁺-ATPázy, která udržuje základní iontové gradienty nezbytné pro membránový potenciál a buněčnou homeostázu.

U dospělých je doporučen denní příjem 365 mg hořčíku. Přibližně 50–60 procent je uloženo v kostech, většina zbývajícího množství intracelulárně ve svalech a dalších tkáních. Pouze přibližně jedno procento hořčíku se nachází v extracelulárním prostoru. Diagnostickým úskalím je tudíž skutečnost, že běžně stanovovaná sérová koncentrace nemusí přesně odrážet celkové tělesné zásoby Mg²⁺. Normální sérová koncentrace proto deficit zcela nevylučuje. Laboratorní nález je proto nutné hodnotit v kontextu klinického stavu, nutriční anamnézy, renálních funkcí atd.

Role hořčíku v organismu z pohledu interního lékařství

Z pohledu interní medicíny je podle doc. MUDr. Františka Nováka, Ph.D., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze důležitá úloha Mg²⁺ také v regulaci neuromuskulární dráždivosti, srdečního rytmu, cévního tonu a metabolismu glukózy. Porucha jeho homeostázy proto může mít multisystémové důsledky a manifestovat se širokým spektrem klinických příznaků.

„Tělo je schopno příjem hořčíku velmi dobře regulovat. Jeho vstřebávání probíhá především v tenkém střevě a závisí na chemické formě sloučeniny, její rozpustnosti, složení stravy a aktuálním příjmu. Nejdůležitější je dietární zdroj – pokud máme velmi nízký příjem hořčíku, systém na úrovni střeva je schopen pracovat podstatně efektivněji než při jeho vysokém příjmu v dietě. Nicméně podle aktuálních dat ho více než polovina populace přijímá v dietě nedostatečné množství a 15–20 procent trpí jeho deficitem,“ upozornil doc. Novák.

Deficit hořčíku může negativně ovlivňovat funkci nervového a svalového systému, kardiovaskulární (KV) funkce i energetický metabolismus. Významná je zejména jeho souvislost s hypokalémií a hypokalcémií. Nejčastější příčiny deficitu hořčíku lze z pohledu interní medicíny rozdělit do čtyř základních skupin:

• gastrointestinální ztráty a poruchy absorpce: chronické průjmy, zvracení, malabsorpce, resekce tenkého střeva, bariatrické operace a malnutrice,
• gastrointestinální ztráty a poruchy absorpce: chronické průjmy, zvracení, malabsorpce, resekce tenkého střeva, bariatrické operace a malnutrice,
• léky indukovaný deficit: dlouhodobé užívání inhibitorů protonové pumpy, thiazidových a kličkových diuretik, nefrotoxických léčiv, zejména aminoglykosidů, cisplatiny a inhibitorů kalcineurinu,
• zvýšené renální ztráty: tubulární poruchy, Gitelmanův a Bartterův syndrom, hypokalémie a hyperkalcémie,
• nedostatečný příjem: nevyvážená strava, chronický abúzus alkoholu, hladovění, malnutrice a nedostatečná suplementace při parenterální výživě.

Kdy v interní medicíně myslet na deficit Mg²+ a jeho suplementaci

Deficit hořčíku představuje významný klinický problém zejména u polymorbidních pacientů, nemocných s diabetem mellitem, srdečním selháním, arytmiemi a chronickým onemocněním ledvin. Zvláštní pozornost vyžaduje současný výskyt hypomagnezémie a hypokalémie. Deficit Mg²⁺ podporuje renální ztráty draslíku, a může tak způsobovat rezistenci na jeho substituci.

Z klinického hlediska je proto důležité na deficit Mg²⁺ aktivně myslet, zejména u pacientů s obtížně korigovatelnou hypokalémií, poruchami srdečního rytmu a při dlouhodobé farmakoterapii rizikovými léčivy. Deficit hořčíku představuje významný klinický problém zejména u polymorbidních pacientů a nemocných s KV, metabolickými onemocněními a onemocněními GIT. Jednotliví odborníci zdůrazňují následující rizikové skupiny:

Interní lékařství: podle doc. Nováka a MUDr. Olivera Kuchaře, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a FNB je potřeba věnovat pozornost zejména pacientům:Interní lékařství: podle doc. Nováka a MUDr. Olivera Kuchaře, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a FNB je potřeba věnovat pozornost zejména pacientům: po katabolických stavech, operacích a během rekonvalescence a realimentace, po střevních resekcích, s malabsorpcí, chronickými průjmy a zánětlivými onemocněními střev,- s malnutricí a chronickým abúzem alkoholu, s vícečetnými komorbiditami, diabetem, chronickou únavou a zvýšenou fyzickou či psychickou zátěží.

Kardiologie: Mg²⁺ se podílí na regulaci cévního tonu a elektrické stability myokardu, jeho deficit může přispívat ke vzniku arytmií a nepříznivě ovlivňovat krevní tlak. Zvýšenou pozornost proto vyžadují zejména pacienti s arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a aterosklerózou, s jakýmkoli typem srdeční arytmie, s hypokalémií obtížně reagující na substituci.Vyšetření Mg²⁺ má podle ambulantního internisty MUDr. Martina Prunera význam také u pacientů se svalovými křečemi a nevysvětlitelnou únavou, i podle jeho zkušeností má etablované využití rovněž v léčbě některých akutních arytmií, zejména torsades de pointes.

Diabetologie: MUDr. Tereza Didičová upozornila na častý deficit Mg²⁺ u pacientů s diabetem 1. i 2. typu, zejména při nedostatečné kompenzaci diabetu a zvýšených renálních ztrátách. Pozornost je vhodné věnovat také subjektivním obtížím, například svalovým křečím.

Osteologie: důležitý je význam hořčíku pro metabolismus kostí a regulaci metabolismu vápníku a vitaminu D, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., proto zvýšenou pozornost doporučuje věnovat zejména seniorům kvůli snížené absorpční schopnosti, pacientům s nedostatečnou odpovědí na suplementaci vápníku a vitaminu D a pacientům se sekundární osteoporózou, zejména při onemocnění ledvin a endokrinního systému.

Význam hořčíku v neurologii

Hořčík se v nervovém systému významně podílí na regulaci neuronální dráždivosti, synaptického přenosu a udržování iontové homeostázy. Zásadní je jeho role při regulaci NMDA receptorů (N-methyl-D-aspartátových receptorů), které patří mezi glutamátové receptory. Mg²⁺ za klidových podmínek blokuje jejich iontový kanál, a tím reguluje vstup vápníku (Ca²⁺) do neuronů. Při jeho nedostatku může docházet k narušení této regulace, nadměrné aktivaci glutamátergní neurotransmise a zvýšenému vstupu Ca²⁺ do buněk.

„Nadměrná intracelulární koncentrace Ca²⁺ může aktivovat degradativní enzymy, způsobit mitochondriální dysfunkci, zvýšit oxidační stres, poškodit buněčné membrány a DNA a následně aktivovat mechanismy apoptózy. Tento proces je označován jako glutamátergní excitotoxicita a představuje jeden z mechanismů neuronálního poškození. Nedostatek Mg²⁺ je jedním z důležitých faktorů při rozvoji chronického zánětu CNS. Kvůli škodám způsobeným jeho deficitem může docházet k neuroinflamaci, která pak může vést k neurodegeneraci,“ vysvětlila prim. MUDr. Jolana Marková z Neurologické kliniky 3. LF UK a FTN.

Hořčík se rovněž podílí na regulaci zánětlivých procesů. Abnormální glutamátergní transmise je zapojena do mnoha neurologických a psychiatrických poruch, jako je migréna, chronická bolest, epilepsie, Alzheimerova choroba (AD), Parkinsonova choroba (PD), CMP, deprese, úzkost, nicméně v případě chronické bolesti, AD a PD jsou důkazy o účinnosti Mg²⁺ zatím omezené a vyžadují další výzkum.

Kdy v neurologické praxi myslet na suplementaci hořčíkem?

Diagnózou, kdy je nutno suplementaci Mg²⁺ vždy zvážit, je podle prim. Markové migréna. Právě u migrény patří dostupná data o jeho přínosu k nejsilnějším. Preventivní účinek suplementace zatím dostatečně potvrzen kvalitními studiemi není. „Hořčík může být přínosný zejména při akutním migrenózním záchvatu, kdy může přispět k jeho rychlejšímu odeznění. U některých pacientů může mít také profylaktický účinek,“ říká doc. MUDr. Jiří Klempíř, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN.

Suplementaci lze zvážit u pacientů s tetanickými projevy, nočními křečemi nebo neurovegetativní labilitou, například při záškubech víčka. Podle klinických zkušeností může být v těchto případech velmi přínosná. Pozornost je vhodné podle MUDr. Klempíře věnovat pacientům se sklony k epileptickým záchvatům, zejména pokud se objevují v souvislosti s nevhodnou životosprávou nebo abúzem alkoholu, právě u nich se často setkáváme se sníženými hodnotami hořčíku.

Na možný deficit hořčíku je potřeba myslet také u pacientů s rizikem poruchy výživy, např. v důsledku poruchy polykání, nedostatečného příjmu potravy nebo rozvinuté malnutrice. Hořčík může být také vhodnou komedikací k léčbě blokátory kalciových kanálů, antiepileptiky či betablokátory.

V neurologické praxi je vhodné na možný nedostatek Mg²⁺ myslet především u pacientů s migrénou, epileptickými záchvaty v kontextu rizikových faktorů, poruchami výživy, malnutricí, tetanickými projevy a svalovými křečemi. U dalších neurologických a psychiatrických diagnóz zůstává jeho terapeutický přínos předmětem dalšího výzkumu.

Hořčík jako modulátor mozkových funkcí

„Hořčík představuje významný regulační faktor nervové činnosti, neuroplasticity a zánětlivých procesů v centrálním nervovém systému. Jeho role je zkoumána také v souvislosti s patofyziologií psychiatrických onemocnění, zejména depresivních a úzkostných poruch,“ poukázal na význam hořčíku v psychiatrii přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Martin Anders, Ph.D.

Za jeden z důležitých mechanismů označil regulaci glutamátergní neurotransmise, kdy se Mg²⁺ blokací NMDA receptorů podílí na regulaci vstupu Ca²⁺ do neuronů a ochraně před excitotoxickým poškozením. Současně může ovlivňovat neuroinflamaci, aktivitu mikroglie, oxidační stres a integritu hematoencefalické bariéry.

Významnou oblastí současného výzkumu je vztah mezi chronickým nízkoúrovňovým zánětem, poruchami neuroplasticity a rozvojem depresivních a úzkostných poruch, poruch spánku a kognitivních funkcí. Deficit Mg²⁺ může tyto procesy nepříznivě ovlivňovat a představovat jeden z faktorů přispívajících k narušení mozkové homeostázy.

Z psychiatrického hlediska je proto hořčík předmětem zájmu jako potenciální podpůrný prostředek v prevenci a adjuvantní léčbě některých neuropsychiatrických onemocnění, zejména u pacientů s depresí a nedostatečnou odpovědí na standardní léčbu. Jak prof. Anders upozornil, komplexní etiopatogeneze psychiatrických onemocnění vyžaduje propojení více biologických mechanismů. Regulace neuroinflamace, glutamátergní neurotransmise a neuroplasticity představuje jednu z perspektivních oblastí, v níž může hrát hořčík významnou roli. Jeho terapeutický přínos však vyžaduje další klinické ověření.

Kdy v psychiatrii zvažovat suplementaci hořčíkem?

Jednoznačnou oblastí, kde o suplementaci Mg²⁺ uvažovat, je podle prof. Anderse:

• depresivní porucha – augmentace antidepresivní léčby: Pro augmentaci léčby deprese hořčíkem existují vědecké důkazy. Zejména při nedostatečné odpovědi na standardní léčbu je vhodné zvážit eskalaci terapeutického postupu a zařazení hořčíku jako podpůrné léčby,
• mírné depresivní stavy kombinované s úzkostí: U těchto pacientů by mohla být suplementace hořčíkem zvážena již v iniciální fázi léčby, obdobně jako režimová opatření,
• depresivní a úzkostné poruchy v komorbiditě se somatickým onemocněním: Pozornost je vhodné věnovat pacientům, u nichž se deprese nebo úzkost vyskytují současně s tělesným onemocněním, například aterosklerózou. Důležitou roli zde může hrát také propojení imunitních a zánětlivých mechanismů,
• podle individuálních zkušeností může být suplementace Mg²⁺ přínosná také u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou.

Hořčík má své místo v psychiatrii i podle prof. MUDr. Kláry Látalové, Ph.D., z Psychiatrické kliniky FN Olomouc. Jeho substituci považuje za vhodnou u následujících stavů:

• chronický abúzus alkoholu: U pacientů s dlouhodobým nadužíváním alkoholu, u nichž může docházet ke zvýšené spotřebě a nedostatku hořčíku,
• poruchy příjmu potravy: Suplementace je vhodná zejména u pacientů s rizikem nedostatečného příjmu živin a minerálů,
• nespecifické neuromuskulární a neuropsychiatrické projevy: U pacientů s obtížně diagnostikovatelnými obtížemi, jako jsou nepotvrzené svalové křeče, tremor, různé stavy iritability a další nespecifické projevy dráždivosti nervového systému.

Hypomagnezémie jako riziko onkologické léčby

U onkologických pacientů má Mg²⁺ stejný fyziologický význam jako v ostatních oblastech medicíny. Jako specifický problém vidí prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D., z Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK v Plzni zvýšené riziko jeho deficitu v souvislosti s protinádorovou léčbou. Významné ztráty Mg²⁺ jsou spojovány zejména s platinovými cytostatiky, především cisplatinou, ale také karboplatinou a oxaliplatinou. K hypomagnezémii mohou přispívat rovněž některé cílené protinádorové léky, především monoklonální protilátky blokující receptor EGFR, například cetuximab a panitumumab, které narušují renální reabsorpci hořčíku.

Riziko deficitu dále zvyšuje souběžné užívání dalších běžných léčiv, zejména kortikosteroidů, inhibitorů protonové pumpy a diuretik. U onkologických pacientů se navíc mohou uplatňovat gastrointestinální ztráty při zvracení, průjmech, malnutrici a nedostatečném příjmu potravy. Z klinického hlediska je proto důležité pravidelně sledovat koncentraci hořčíku, zejména během systémové protinádorové léčby, a při deficitu zajistit jeho adekvátní substituci.

„Pro onkologii je důležité, že substituce Mg²⁺ nezvyšuje riziko kancerogeneze nebo zhoršení léčebné odpovědi. Navíc možnost substituce hořčíku pro onkologické pacienty je dobře dostupná a měli bychom na ni myslet,“ zdůraznil prof. Vokurka.

Kdy v onkologii zvažovat suplementaci hořčíkem?

Uroonkologie: prim. MUDr. Jana Katolická, Ph.D., z Onkologicko-chirurgického oddělení FNUSA v Brně považuje za vhodné suplementaci Mg²⁺ zvažovat u pacientů s deficitem Mg²⁺ po některých typech cílené léčby, s malnutricí – rizikovou skupinou jsou pacienti s nedostatečným příjmem živin a poruchami výživy.

Pneumoonkologie: „S hypomagnezémií se setkáváme u pacientů léčených cisplatinou a objevit se může u pacientů léčených tyrosinkinázovými inhibitory v souvislosti s nežádoucími účinky léčby,“ připomněla MUDr. Marie Drösslerová z Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN. 

Mamární onkologie: podle prim. MUDr. Kataríny Petrákové, Ph.D., MOÚ Brno, je na deficit hořčíku potřeba myslet zejména u pacientek s karcinomem prsu léčených chemoterapii, která může způsobovat průjmy a zvýšené ztráty minerálů. Rizikové jsou také pacientky užívající léky snižující zpětné vstřebávání hořčíku v renálních tubulech. V těchto případech považuje substituci za jednoznačně indikovanou.

Gastrointestinální onkologie: Nedostatek hořčíku může představovat významný klinický problém i u nádorů GIT. Jak upozornil MUDr. Stanislav John, Ph.D., z Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové, pozornost je potřeba věnovat léčbě inhibitory EGFR, kde je hypomagnezémie známým nežádoucím účinkem, a proto je vhodné na deficit aktivně myslet a doporučovat suplementaci. Zároveň upozornil na nevhodnost některých přípravků, např. kombinace Mg s vitaminem B. Důležitý je proto správný výběr konkrétního suplementu a compliance pacienta.

Jak shrnul prof. Vokurka, v klinické onkologii je Mg²⁺ důležitým prvkem podpůrné péče. Zvýšené riziko jeho nedostatku mají zejména pacienti léčení cisplatinou a inhibitory EGFR. Proto je nezbytné pravidelně monitorovat koncentraci Mg a při jeho poklesu včas zahájit substituci. Dostatečná koncentrace hořčíku může přispět k ochraně ledvin a prevenci komplikací, jako jsou iontová dysbalance či srdeční a neurologické nežádoucí účinky léčby. Na hořčík je proto třeba myslet nejen při prokázaném deficitu, ale i preventivně u rizikových onkologických pacientů.

Svoji roli má i v oblasti gynekologie a porodnictví, kde je klíčovým minerálem v péči o těhotnou ženu i vyvíjející se plod. Na jeho dostatečný příjem je proto potřeba v těhotenství vždy myslet. V porodnictví má podle prof. MUDr. Pavla Caldy, CSc., nezastupitelnou roli např. u velmi předčasných porodů, kdy se síran hořečnatý podává k neuroprotekci plodu. Dostatečný příjem Mg²⁺ je důležitý po celé těhotenství, kdy potřeba minerálů přirozeně stoupá. Základem je pestrá strava, při nedostatečném příjmu má své místo suplementace. Mg²⁺ může také zmírnit menstruační křeče a potíže před menstruací, jde o doplňkovou možnost léčby, jejíž účinek není u všech žen stejný.

Možnosti suplementace Mg

Lidé nekonzumující celozrnné pečivo mají velmi výrazné snížené možnosti příjmu Mg (viz tabulka). „V případě nízkohořčíkové diety organismus zapojí kompenzační mechanismy, pokud nestačí, je nezbytné dodávat Mg perorálně. Je-li však problém na úrovni např. zažívacího traktu, je nezbytné podávat podstatně vyšší dávky. Zde můžeme narážet na problém GI tolerance. Tu lze řešit se spolupracujícím pacientem, který je schopen příjem suplementu rozložit během dne, pro což jsou vhodné rozpustné formy, které lze dobře dávkovat,“ uvedl doc. Novák.

Odborníci zároveň upozorňují na rozdíl mezi doplňky stravy, které nepodléhají schvalování a negarantují uvedený obsah Mg, a léčivými přípravky s přesně stanoveným množství látky v dané dávce, procházejí klinickým testováním a důkladným schvalovacím procesem. Např. v onkologii z důvodů spolehlivosti a kontroly podle prof. Vokurky preferují registrované léčivo. Důvodem je i fakt, že některé tyto přípravky jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, což je pro řadu onkologických pacientů důležité.

Hořčík představuje důležitý regulační faktor řady fyziologických procesů a jeho deficit může negativně ovlivnit funkci více orgánových systémů. Jak vyplývá z příspěvků jednotlivých odborníků, zvýšenou pozornost vyžadují zejména polymorbidní pacienti, nemocní s gastrointestinálními ztrátami, malnutricí, diabetem, KV a neurologickými obtížemi, ženy v těhotenství i pacienti podstupující protinádorovou léčbu. Zvláštní význam má včasné rozpoznání hypomagnezémie u pacientů léčených rizikovými léčivy. Základem správného postupu je individuální posouzení klinického stavu, laboratorních hodnot a renálních funkcí a následná cílená substituce. Na deficit hořčíku je proto vhodné myslet napříč medicínskými obory.