Bláha: U seniorů neléčíme cholesterol, ale kardiovaskulární riziko jako celek
Jak má vypadat racionální léčba dyslipidémie u seniorů a kdy už má smysl o terapii uvažovat kriticky? Prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc., přednosta III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, v rozhovoru pro Medical Tribune přibližuje, jak se mění lipidové parametry v průběhu života, kdy nastává prostor pro deeskalaci léčby a jaký význam má lipoprotein (a) jako nezávislý rizikový faktor – včetně nově se rozvíjejících možností jeho cíleného ovlivnění. Věnuje se také výsledkům studie VESALIUS-CV, které posilují význam preventivní léčby u vysoce rizikových pacientů bez prodělané příhody.
- Senioři představují specifickou skupinu i z hlediska managementu dyslipidémie. Jak se hlavní lipidové parametry vyvíjejí v průběhu života a jak se mění v seniu?
Velmi pěknou ilustrací na úvod je vývoj těchto hodnot v průběhu lidského života – a ten je jednoznačně vzestupný. V rámci projektu MEDPED v České republice proběhla iniciativa stanovování koncentrace LDL cholesterolu v pupečníkové krvi u novorozenců. Možná bude překvapivé, že průměrná koncentrace se pohybovala pod 1 mmol/l, zhruba kolem 0,6 až 0,4 mmol/l.
Naopak data z české dospělé populace, například ze studií MONICA a post-MONICA vedených profesorkou Renatou Cífkovou, ukazují, že průměrné hodnoty LDL cholesterolu v dospělém věku dosahují u mužů i žen přibližně 3,5–4 mmol/l. Odpovědí na vaši otázku tedy je, že tato trajektorie je bohužel ascendentní – koncentrace cholesterolu se v průběhu života zvyšuje. Platí to minimálně pro českou populaci, kterou máme nejlépe zmapovanou.
- Nastává v nějakém věku fáze plató?
Ano, týká se to jak mužů, tak žen, především LDL cholesterolu a v menší míře triglyceridů. K určité stabilizaci dochází zhruba kolem 60. roku věku. Nicméně je třeba říci, že tyto hodnoty i nadále zůstávají zvýšené.
- Jak by se v průběhu života měla měnit intenzita hypolipidemické léčby?
Odpověď je v zásadě taková, že pacienti by měli dosahovat cílových hodnot pro svoji konkrétní kategorii kardiovaskulárního rizika. Pokud je trajektorie hodnot stoupající a jednotlivé léky či postupy mají relativně dobře predikovatelnou procentuální účinnost, pak z toho logicky plyne, že dávka bude v čase pravděpodobně navyšována tak, aby bylo cílových hodnot dosaženo.
- Kdy je namístě deeskalace?
To je otázka, na kterou se nedá jednoduše odpovědět. Deeskalace nepochybně přichází v úvahu u seniorů, kteří jsou z nějakého důvodu limitováni co do délky přežití nekardiovaskulárním onemocněním. Příkladem může být těžká demence nebo pokročilé nádorové onemocnění s generalizací. V těchto případech, vzhledem k očekávané délce přežití, léčba hypolipidemiky, která má spíše dlouhodobější dopad, nedává smysl – a měli bychom ji vysazovat, nepokračovat v ní, nebo ji vůbec nenasazovat.
Otázkou zůstává přístup u seniorů, kteří jsou jinak relativně zdraví a takové omezení nemají. Právě proto je tomuto tématu nyní věnována pozornost i v rámci dvou probíhajících studií, které se zabývají depreskribingem u pacientů bez kardiovaskulárního rizika ve věku nad 70 nebo 75 let.
- Existují v nejvyšších věkových kategoriích specifika pro výběr konkrétní molekuly? Liší se mezi sebou statiny v uplatnění u seniorů?
Rozdíly samozřejmě existují a závisejí především na konkrétním pacientovi a jeho dalších komorbiditách, protože tito nemocní zpravidla netrpí jedním, ale více onemocněními. Omezení se ve většině případů týkají zejména způsobu eliminace daného léčiva, konkrétně statinu, a také jeho lékových interakcí.
- Který statin je tedy pro nemocné v nejvyšších věkových kategoriích nejvhodnější?
Z dostupných statinů lze říci, že při správné indikaci mohou být vhodné všechny. Pokud však zohledníme pacienta s renálním selháním, pak od určitých hodnot nebudeme podávat rosuvastatin, ale volíme atorvastatin, který nemá omezení ani u dialyzovaných pacientů.
- V souvislosti s individualizací léčby a posuzováním kardiovaskulárního rizika se stále častěji zmiňuje také lipoprotein (a) jako samostatný rizikový faktor. Jak by měl být v běžné praxi monitorován a jak často by se jeho hodnota měla stanovovat?
Lipoprotein (a) je molekula, jejíž koncentraci dědíme po rodičích – zhruba z poloviny od otce a z poloviny od matky. Přibližně 70–90 procent jeho koncentrace je dáno geneticky. Jinými slovy, teoreticky by stačilo tuto hodnotu změřit jednou za život, ale určitě by měla být stanovena alespoň jednou.
- Pokud jde o jednotky, v nichž se tato hodnota uvádí, panuje určité zmatení. K čemu se přiklání česká odborná komunita?
Zmatek spočívá v tom, že můžeme lipoprotein (a) buď vážit, tedy udávat v hmotnostních jednotkách, například miligramech na decilitr, což je méně přesné, nebo můžeme měřit skutečný počet částic, což je přesnější přístup – v jednotkách nanomolů na litr. Česká odborná komunita se přiklání právě k uvádění v nanomolech na litr.
- Mohl byste zmínit, jaké jsou cut-off hodnoty pro potřebu intervence?
Podle nejnovějších doporučení Evropské kardiologické společnosti, která vycházejí z letošního aktualizovaného dokumentu, je za rizikovou považována hodnota 105 nmol/l a vyšší. Pacienti, kteří dosahují hodnot kolem 400–500 nmol/l, jsou již kardiovaskulárně vysoce rizikoví.
- Zatím nejsou k dispozici možnosti přímé intervence Lp(a). Co by se tedy mělo stát u nemocného s vysokými hodnotami?
V první řadě bychom o této hodnotě měli vědět. To je zásadní. Lipoprotein (a) považujeme za kardiovaskulární rizikový faktor, a proto bychom měli identifikovat další přítomné modifikovatelné rizikové faktory.
S věkem nebo pohlavím nic neuděláme, ale můžeme významně zasáhnout u faktorů, jako je neintervenovaná LDL hypercholesterolémie, kouření, obezita, nízká pohybová aktivita a podobně. Právě na tyto modifikovatelné rizikové faktory bychom se měli u těchto pacientů cíleně zaměřit.
- A jak daleko jsou léčebné možnosti, které budou přímo působit na tento parametr?
Tyto možnosti jsou už poměrně daleko – nacházejí se minimálně ve fázi III klinických studií. Jedna z nich by měla končit letos, pravděpodobně však až v příštím roce. Jedná se o injekční přípravky aplikované podkožně v intervalech několika týdnů až měsíců.
Další postupy, které jsou rovněž ve fázi III klinických studií, využívají odlišné mechanismy účinku a směřují ke snížení koncentrace Lp(a) na úrovni messengerové RNA. Současně se vyvíjejí i perorální léky, které se užívají jednou denně a které jiným mechanismem interferují s vazbou na proteinovou složku Lp(a) a rovněž vedou ke snížení jeho koncentrace.
Zcela posledním, zatím spíše teoretickým přístupem je využití technologie CRISPR. Ta by umožnila „vystřižení“ části genetické informace odpovědné za tvorbu této částice a potenciálně tak její celoživotní, dlouhodobé snížení. Tento směr je však zatím ve velmi časné fázi výzkumu a testuje se pouze u dobrovolníků.
- Kromě nových možností ovlivnění lipoproteinu (a) se pozornost v poslední době soustředí také na intenzifikaci prevence u vysoce rizikových pacientů bez prodělané příhody. Velkou pozornost na nedávném kongresu American Heart Association vzbudila studie VESALIUS-CV s evolokumabem, jejímž jste byl hlavním investigátorem v České republice. Jaké je podle vás její klíčové poselství?
Tato studie byla unikátní v tom, že hodnotila pacienty, kteří nebyli v klasické sekundární prevenci. Vylučovacím kritériem bylo, že pacient neprodělal infarkt myokardu ani cévní mozkovou příhodu, ale zároveň šlo o vysoce rizikové jedince, například s již provedenou perkutánní koronární intervencí. Z tohoto pohledu se tedy pohybujeme někde na pomezí mezi sekundární a terciární prevencí, přesto však u pacientů bez prodělané příhody.
To hlavní poselství studie spočívá v tom, že se podařilo prokázat význam preventivní léčby u těchto vysoce rizikových jedinců. Evolokumab podávaný jednou za 14 dní po dobu necelých pěti let u přibližně 9 000 pacientů vedl k signifikantnímu absolutnímu snížení celkové kardiovaskulární mortality i výskytu kardiovaskulárních příhod. A to je zásadní zpráva.
Pokud jde o přínos České republiky, zhruba 10 procent pacientů zařazených do studie pocházelo právě z České republiky. Podstatná je také výborná adherence – podařilo se udržet většinu pacientů až do konce pětiletého sledování, přičemž tzv. dropout se pohyboval pouze mezi třemi až čtyřmi procenty, což je pro takto rozsáhlé studie mimořádně dobrý výsledek.
Domnívám se, že důvodem byla velmi dobrá účinnost a tolerance evolokumabu – jde o molekulu, která je bezpečná, dobře funguje a je účinná. V době náboru pacientů do studie se navíc v České republice postupně měnila úhradová kritéria pro inhibitory PCSK9, tehdejší pravidla neumožňovala standardní léčbu u pacientů s vysokým rizikem a zároveň zvýšeným LDL cholesterolem. Zařazení do studie jim tak umožnilo přístup k terapii, která pro ně v té době běžně dostupná nebyla.