Gynekologové mají motivaci dbát na prevence, a budou mít ještě větší

Kapitační platby od příštího roku mohou přinést zjednodušení, stabilitu a předvídatelnost financování gynekologické praxe, uvádí Mgr. Bianka Janiga, senior account manager ve společnosti Info pro lékaře. A letošní vývoj úhrad? Pokles hodnoty bodu se zdá být kompenzován navýšením počtu bodů za výkony.

• Segment ambulantní gynekologie byl jedním z mála, který se o úhradách na letošní rok (a dokonce i na ten příští) se zdravotními pojišťovnami sám dohodl. Jsou příjmy gynekologických ambulancí nastaveny dlouhodobě férově?

Gynekologie je jednou ze tří odborností, které se podařilo uzavřít úhradovou dohodu se zdravotními pojišťovnami na roky 2025 a 2026. To považuji za pozitivní krok směrem ke stabilitě v oboru.

Základní hodnota bodu pro rok 2025 byla dohodnuta ve výši 1,01 Kč, což je oproti roku 2024 pokles o deset procent. Nicméně je zde možnost navýšení až na 1,05 Kč, pokud poskytovatel splní čtyři poměrně přístupná kritéria: diplom CŽV, rozšířenou ordinační dobu, certifikaci kvality ISO 9001 a akreditaci zařízení.

Další bonifikace je navázána na provádění preventivních prohlídek. Pokud gynekolog vyšetří v daném roce alespoň 45 procent svých registrovaných pacientek mladších 70 let (výkony 63021 nebo 63050), má nárok na vyšší úhradu těchto výkonů – konkrétně až 1,5násobek u výkonu 63021 a 1,25násobek u 63050.

Je ale důležité říci, že tyto bonusy zvyšují hodnotu vykázané péče, nikoli takzvanou „maximální úhradu“, která tvoří strop úhrad pro poskytovatele. Jinými slovy: i při splnění všech bonifikačních podmínek nemusí lékař dosáhnout na plnou hodnotu bodu, pokud jeho celkový objem péče překročí daný limit.

Výpočet maximální úhrady je poměrně komplexní – závisí na počtu unikátních pojištěnek, hodnotě průměrné úhrady (tzv. PURO), bonifikačních koeficientech a odečtení tzv. extramurální péče. Poskytovatelé tak musejí pravidelně sledovat a počítat, kolik mohou za dané období skutečně dostat. Bohužel, zejména menší ordinace nebo ordinace s větším podílem náročných pacientek se mohou dostat do situace, kdy jim část péče zůstane nezaplacena.

Za slabinu systému považujeme fakt, že gynekologové – na rozdíl od některých jiných ambulantních specialistů – nemají možnost čerpat zvláštní úhradu za mimořádně nákladné pojištěnky. Také tzv. těhotenské balíčky podléhají limitaci maximální úhradou a nejsou hrazeny výkonově, jak si někteří poskytovatelé mylně myslí.

Na druhou stranu je třeba ocenit přístup VZP, která v rámci svého úhradového dodatku zakomponovala i navýšení maximální úhrady díky dvěma koeficientům – za dostupnost (tedy ordinační hodiny) a za preventivní prohlídky. To znamená vyšší strop úhrad oproti úhradové vyhlášce, která takové navýšení nenabízí.

• Pro rok 2026 dohodli gynekologové s pojišťovnami nový systém výpočtu úhrad, co znamená?

Na základě návrhu úhradové vyhlášky pro rok 2026 lze očekávat zásadní změnu v systému úhrad – gynekologové by nově měli být hrazeni kapitační platbou, podobně jako praktičtí lékaři.

Tento krok považuji za pozitivní. Věřím, že přinese větší stabilitu a předvídatelnost do financování gynekologické péče a zároveň zjednoduší celý úhradový systém pro poskytovatele.

• Jak se osvědčily před několika lety zavedené balíčkové úhrady péče o registrovanou pojištěnku v těhotenství pro jednotlivé trimestry?

Těhotenské balíčky fungují od roku 2022 a i v roce 2025 jsou poskytovatelům nadále hrazeny ve formě fixních částek za jednotlivé trimestry:

• 1. trimestr – 1 885 Kč
• 2. trimestr – 3 141 Kč
• 3. trimestr – 4 398 Kč

Pro jejich vykázání poskytovatel používá signální kódy: 63053 + 63055 / 63411 / 63413.

Výhodou tohoto systému je jednoduchá administrativa a předvídatelnost příjmů. Za slabinu lze považovat zejména 3. trimestr – výše balíčku často sotva pokrývá reálné náklady, pokud jsou prováděna častější CTG nebo ultrazvuková vyšetření.

V roce 2025 je třeba mít na paměti, že celkovou výši úhrady ovlivňuje maximální úhrada. To znamená, že poskytovatel nedostává balíčky automaticky zaplaceny bez limitace – závisí na výši jeho celkového úhradového stropu.

Podle návrhu úhradové vyhlášky pro rok 2026 by se měl systém změnit: balíčky mají být hrazeny pevnou částkou bez omezení maximální úhradou. Jejich výše má zůstat stejná jako v roce 2025.

• Dá se už říci, jak se letos vyvíjejí skutečné vykázané hodnoty? Hodnota bodu byla stanovena na 1,01 Kč, zároveň rostl u jednotlivých výkonů počet bodů podle sazebníku výkonů. Jak to vychází dohromady?

Po čtyřech měsících sledování (leden–duben) ukazují data z aplikace PURObot, která monitoruje vybrané gynekologické ordinace, že objem vykázaných bodů v odbornosti 603/604 vzrostl přibližně o čtyři procenta oproti stejnému období roku 2024.

Při základní hodnotě bodu 1,01 Kč to znamená, že příjmy těchto ordinací dosahují zhruba 102 procent loňského cash-flow. U poskytovatelů, kteří splnili všechna čtyři bonifikační kritéria a získali navýšení o 0,04 Kč za bod, se úhrady pohybují dokonce na úrovni 107–108 procent oproti roku 2024.

Z ekonomického hlediska se tedy zatím ukazuje, že pokles hodnoty bodu je kompenzován růstem objemu péče.

• Jaké jsou tedy v roce 2025 maximální úhrady?

Hodnotu maximální úhrady v roce 2025 lze získat na základě úhradového vzorce, který zohledňuje více proměnných. V první fázi je třeba znát hodnotu PURO (průměrné úhrady na jednu pojištěnku) a počet unikátně ošetřených pojištěnek (URČ). Následně je nutné určit příslušné koeficienty navýšení – zejména Ft (funkce těhotných), IUV (index ultrazvukových vyšetření), IGV (index genetických vyšetření). Výsledná hodnota se následně upraví o extramurální péči, která se od celkové maximální úhrady odečítá.

PUR02023 × UOP2025 × (1,05 + F(t) + IGV + IUV) − EM2025

Jako příklad lze uvést výpočet z nástroje PURObot, který hodnotu maximální úhrady generuje automaticky na základě vykázané péče:

MAXÚ = 1 934,77 × 1 368 × (1,05 + 0,0401188873 + 0,02 + 0,02) – 1 488

MAXÚ = 2 989 672 Kč

2 989 672 Kč / 1 368 = 2 185 Kč na 1 URČ

To znamená, že aktuální maximální průměrná úhrada na jednu pojištěnku činí 2 185 Kč, zatímco hodnota PURO je 1 934,77 Kč. Rozdíl tedy představuje nárůst přibližně 12,9 procenta.

Z tohoto konkrétního příkladu by se mohlo zdát, že poskytovatel může bez obav navýšit rozsah vykazované péče o pět procent nebo více. Realita je ale složitější. Výpočet maximální úhrady je dynamický a závisí na kombinaci mnoha individuálních faktorů. Koeficienty mohou být i negativní, extramurální péče může být vysoká, a tím snížit výslednou úhradu.

Pro reálné vyhodnocení je vždy nutné vycházet z konkrétní situace ordinace a individuálně spočítat aktuální výši maximální úhrady.

• Splní podmínky pro bonifikaci za počet provedených preventivních prohlídek za letošek více lékařů než dříve?

Podmínkou pro získání bonifikace za preventivní prohlídky zůstává i v roce 2025 provedení vyšetření (výkon 63021 nebo 63050) alespoň u 45 procent registrovaných žen mladších 70 let.

Nastavené koeficienty (+50 % pro výkon 63021 a +25 % pro výkon 63050) jsou pro praxe natolik atraktivní, že motivují většinu poskytovatelů k jejich plnění. V roce 2024 tuto bonifikaci překročilo přibližně 55 procent ordinací a pro letošní rok se očekává, že podmínku splní až 65 procent ordinací.

Zároveň je důležité zmínit, že v návrhu úhradové vyhlášky pro rok 2026 se objevuje nová vazba: pro nárok na kapitační platbu za registrovanou pojištěnku bude podmínkou absolvování preventivní prohlídky alespoň jednou za 24 měsíců. Tato změna by mohla v budoucnu ještě více posílit důraz na aktivní preventivní péči v gynekologických praxích.

• Jak významné mohou být bonifikace pro gynekologickou ambulanci?

Mezi základní bonifikační kritéria, která mohou navýšit hodnotu bodu až na 1,05 Kč, patří:

• diplom o celoživotním vzdělávání (CŽV),
• rozšířená ordinační doba,
• certifikace ISO 9001,
• akreditace poskytovatele.

Při základním objemu vykázaných bodů ve výši 1 800 000 bodů je rozdíl v celkové úhradě značný:

• bez bonifikací (hodnota bodu 1,01 Kč): 1 800 000 × 1,01 = 1 818 000 Kč
• s plnou bonifikací (hodnota bodu 1,05 Kč): 1 800 000 × 1,05 = 1 890 000 Kč

Rozdíl činí 72 000 Kč ročně, tedy čistý přínos za splnění všech čtyř kritérií.

Výrazný finanční přínos může přinést také bonifikace za preventivní prohlídky (výkony 63021 a 63050). Ukažme si to na konkrétním příkladu:

• roční obrat ordinace: 4 302 273 Kč
• počet registrovaných pacientek (URČ): 2 979

V tomto případě přináší bonifikace za prevenci navýšení celkové úhrady o 474 834 Kč, a to rozdělené následovně:

• Výkon 63021: navýšení o 150 241 Kč
• Výkon 63050: navýšení o 324 593 Kč

Bonifikace přinášejí významné navýšení hodnoty dávek – tedy lepší finanční ohodnocení práce poskytovatele. Je však nezbytné mít neustále na paměti hodnotu maximální úhrady, která ve výsledku rozhoduje o tom, zda poskytovatel skutečně dostane péči zaplacenou v bonifikované (vyšší) hodnotě bodu. Jinými slovy, navýšení bodu ještě samo o sobě nezaručuje vyšší příjem, pokud je dosažený limit překročen.

• Byla zrušena platba za vystavení eReceptu. Jak se to projeví?

Od 1. ledna 2025 byla z úhradové vyhlášky vypuštěna pasáž o úhradě 1,70 Kč za každou položku na eReceptu. Pro gynekologa, který ročně vystaví přibližně 2 000 receptů, to znamená snížení příjmu zhruba o 3 400 Kč. Z ekonomického hlediska nejde o zásadní ztrátu, nejde tedy o kritický zásah do rozpočtu ordinace.