Hledat efektivitu nejde se zavřenýma očima

Zatímco se na konferencích mluví o zvyšování efektivity, hodnota poskytované péče se systematicky neměří. Přitom k tomu máme data i možnou inspiraci v zahraničí.

V českém zdravotnictví chybí jednotný přístup k práci s důkazy o efektivitě procesů poskytování péče. Ministerstvo a pojišťovny si navzájem nevěří – a výsledkem je ztráta racionální debaty o efektivitě systému v době, kdy čelíme zásadním zdravotním a ekonomickým výzvám. Chybí hodnoticí entita, nebo alespoň zavedený proces se silnou sdílenou a respektovanou autoritou.

Jak na efektivní hodnocení efektivity procesů?

V posledních letech se o „efektivitě“ ve zdravotnictví skutečně mluví častěji, avšak v praxi se tím zpravidla rozumí sledování nákladů u jednotlivých kapitol úhrad – například lůžkové, ambulantní či lékové péče. Hodnocení efektivity celých procesů léčby nebo organizace péče se v Česku zatím systematicky neprovádí; pozornost se soustředí spíše na kontrolu objemu a výdajů než na měření skutečné kvality a hodnoty poskytované péče. Pro pojištěnce je to v zásadě neprůhledná debata a nedává mu možnost aktivně diskutovat nebo se rozhodovat. To je však pouze zlomek reality. V systémech, které řídí své zdravotnictví na základě dat, se už dávno hodnotí efektivita celých procesů péče – tedy to, jak jsou služby organizovány, koordinovány a řízeny a jak tyto struktury ovlivňují výsledky léčby i ekonomiku systému. Česko tento přístup zatím nemá.

Dvě reality: pojišťovny a ministerstvo

Zásadní překážkou je značné, až ideologické oddělení pohledu zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví. Namísto sdíleného analytického rámce a společného jazyka důkazů se setkáváme s nedůvěrou. Chybí společné fórum, které by sjednotilo metodiku hodnocení a interpretaci výsledků tak, aby vyvažovalo pohled ekonomické udržitelnosti se stejně důležitým pohledem na kvalitu a dostupnost péče.

NIKEZ na ministerstvu je dobře míněný záměr inspirovaný britským NICE a ukazuje slibný směr, avšak neúčast pojišťoven je zde až příliš manifestní a snižuje dopad rozhodnutí NIKEZ. Ze zkušenosti mohu říct, že zástupci pojišťoven často chybějí při projednávání klíčových témat nejen na ministerstvu, ale i na odborných fórech a jiných pracovních skupinách. Tam, kde přítomni jsou, bývá jejich personální i odborné zastoupení nedostatečné, což oslabuje hlas plátců v diskusi nad procesními tématy. Často mám dojem, že přístup pojišťoven je spíše opatrnický než analytický a rozhodování se děje bez dostatečné znalosti nebo využití důkazů z klinické praxe. Česko přitom má instituce, nebo alespoň dobře míněné zárodky, které by mohly sehrát klíčovou roli při vytváření jednotného rámce pro hodnocení efektivity procesů. Vedle dominantního ÚZIS je tu Kancelář zdravotního pojištění, která spravuje datové zdroje napříč zdravotními pojišťovnami a má potenciál stát se neutrálním garantem metodiky a zprostředkovatelem jednotného datového jazyka mezi plátci a státní správou. K tomu by však potřebovala jasný mandát a posílení kapacit. Národní screeningové centrum pod ÚZIS disponuje skvělým týmem a moderními metodami pro hodnocení screeningových programů a preventivních intervencí v reálném čase. Umí pracovat s datovou integrací napříč zdroji a poskytuje metodickou podporu, která by mohla být využita u procesů i mimo oblast prevence. Důležitou roli mohou sehrát i akademická pracoviště, která mají odborné zázemí i schopnost vytvářet analytické modely. Ty pak mohou významně posílit analytické kapacity například s podporou Agentury pro zdravotnický výzkum, jejichž některé projekty přinášejí výsledky využitelné pro řízení zdravotnictví.

V tomto kontextu je velmi chvályhodný a žádoucí posun ÚZIS směrem k otevírání platforem spolupráce, včetně poskytování syntetických dat, která umožňují testování metodik a modelů bez práce s daty. A právě zde je možná zárodek systémového řešení.

Proces stanovení cen a úhrad léků jako inspirace

SÚKL ve svém procesu stanovování cen a úhrad léčiv už dlouhodobě funguje na principu, který by mohl být inspirací i pro jiné oblast zdravotnického rozhodování u složitějších procesů. Sám nevytváří primární vědecké důkazy, ale pracuje s analýzami předloženými třetími stranami, obvykle farmaceutickými společnostmi nebo jejich smluvními analytickými týmy. Jeho úkolem je následně ověřit jejich validitu, metodickou správnost a interpretaci, čímž přenáší většinu vědecko-výzkumného výkonu na externí subjekty, aniž by tím utrpěla kvalita výsledku – tu naopak garantuje prostřednictvím přísného posuzovacího rámce. Tento princip lze chápat jako formu jakési arbitráže důkazů, tedy zprostředkování a validace důkazů mezi jejich producenty a rozhodovateli.

A právě tento mechanismus arbitráže důkazů by bylo možné uplatnit i v dalších částech systému při posuzování efektivity celých procesů péče, nikoli jen jednotlivých technologií. Podobně jako SÚKL hodnotí důkazy o léčivech, ÚZIS, NIKEZ či jiné složky Ministerstva zdravotnictví by mohly plnit roli arbitrů důkazů – tedy institucí, které zprostředkovávají, validují a interpretují analytické výstupy. Expertní a znaleckou roli by přitom mohly vykonávat samy nebo ji zadávat partnerským akademickým institucím. V praxi už se tento princip částečně uplatňuje – například na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT, kterou ministerstvo oslovuje s žádostmi o expertní vstupy, byť zatím spíše nestrukturovaně a ad hoc. Je zřejmé, že obdobně působí i další univerzitní týmy. Inspirací v zahraničí je pak třeba slavná NICE. Do budoucna by takový štíhlý, necentralizovaný a flexibilní proces, ideálně podporovaný prostředky Agentury pro zdravotnický výzkum, mohl zajistit národní rámec aplikovaného hodnocení procesů a přinést větší propojení mezi výzkumem, politikou a praxí.

Efektivita procesů jako nová výzva

České zdravotnictví stojí před mimořádnou příležitostí znovu promyslet, jak hodnotíme a řídíme efektivitu celých procesů. Příklady jsou inovace v oblasti léčby obezity s obrovským preventivním potenciálem, vybrané screeningové programy s dopadem na incidenci smrtelných či nákladných společenských onemocnění, včasná a dostupná onkologická léčba s vyvážením centralizace a decentralizace v klíčových bodech trajektorie péče či obecně onemocnění spojená se stárnutím populace, jež představují oblasti, kde lze nejvíce získat správným nastavením procesů, úhrad a spolupráce mezi aktéry.

Přichází nová éra umělé inteligence a digitálních nástrojů, které mohou zásadně zvýšit přesnost, produktivitu i udržitelnost systému a řídit procesy. Bude se tak jednat o zdravotnické prostředky. Tyto nástroje nejen dokážou procesy řídit, ale i hodnotit s efektivitou nesrovnatelnou s lidskými týmy. Přesto bude nezbytné vytvořit proces, který jejich výstupy dokáže kriticky interpretovat a komunikovat klíčovým stakeholderům. Nebojím se proto, že analýz nebude v budoucnu dost. Naopak jich bude přibývat právě se vstupem umělé inteligence a dat. Již dnes vidím, jak v mém vlastním týmu stoupá produktivita. Klíčové však je, aby existovala arbitráž, která zajistí, že výsledky budou před implementací nezávisle přehodnoceny.

Inovace v byrokratickém labyrintu aneb smutná tečka nakonec

Absence odpovědnosti a sdílené interpretace důkazů proměnila české zdravotnictví v byrokratický labyrint, v němž inovace nestárnou kvůli vědě, ale kvůli systému. Dobře to ilustruje složitý a často neefektivní proces vstupu inovativních zdravotnických prostředků do úhradového systému. O zásadně nové technologii s dopadem na léčebné procesy se musí vyjádřit Ministerstvo zdravotnictví, plátci a ÚZIS, přičemž žádná z těchto institucí nenese plnou odpovědnost za výsledek ani za délku celého postupu. ÚZIS jako správce systému CZ-DRG plní především technickou a retrospektivní funkci, nesleduje klinickou ani ekonomickou efektivitu, ale pouze to, co již bylo vykázáno v datech. Nová technologie se tak do úhradového systému promítne až poté, co je dostatečně často používána v praxi, obvykle se zpožděním několika let, během nichž její náklady nesou poskytovatelé. Systém tím ztrácí schopnost pružně reagovat na inovace se systémovým dopadem a reaguje až zpětně podle dat z reálné praxe. Proces se často opakuje mezi výkonovými kódy, katalogem zdravotnických prostředků a DRG klasifikací, což může trvat i více než pět let. Zatímco v jiných zemích o obdobných věcech rozhoduje jedno centrální hodnoticí místo, český systém zůstává roztříštěný, pomalý a paradoxně trestá ty, kteří inovují. Nemocnice, která zavede efektivnější technologii, může dostat méně prostředků než ta, která setrvává u zastaralé. V takovém prostředí je otázkou, jak mohou do systému pronikat skutečně transformační inovace založené na umělé inteligenci, které by v budoucnu mohly zefektivnit celé procesy s řadou výkonů, nikoli jen jednotlivé výkony. Bez změny přístupu k hodnocení a úhradám nelze jejich potenciál pro zvýšení efektivity systému plně využít.

Autor je vedoucí výzkumného týmu pro analýzu zdravotních dat Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT.