Jak dostat pacienty na prevenci? Studie ukazuje sílu adresného zvaní
Nízká účast na preventivních prohlídkách není jen otázkou motivace pacientů, ale také nastavení komunikace v primární péči. Experimentální studie Iniciativy pro efektivní zdravotnictví ukazuje, že aktivní pozvání z ordinace praktického lékaře významně zvyšuje pravděpodobnost, že se pacient objedná a prohlídku absolvuje. SMS pozvánka zvýšila účast o 17 procent, telefonické oslovení sestrou o více než 40 procent. Autoři studie proto doporučují rozšířit adresné zvaní a integrovat je jako standardní postup v primární péči.
Preventivní prohlídky u praktických lékařů patří k základním nástrojům včasného záchytu rizikových faktorů a počínajících onemocnění. V českém prostředí ale zůstává jejich využívání dlouhodobě omezené. Podle autorů experimentální studie Iniciativy pro efektivní zdravotnictví nedochází na preventivní prohlídky v doporučených intervalech zhruba polovina dospělé populace. Důvody neúčasti mohou být různé – od nepociťovaných zdravotních obtíží přes neznalost správných intervalů až po časové a organizační bariéry. V dostupných průzkumech se objevuje také očekávání, že pozvánka přijde přímo od lékaře.
Na tuto rovinu navázala experimentální studie Iniciativy pro efektivní zdravotnictví, která vznikla s grantovou podporou Nadace Kooperativy a ve spolupráci se sítí ordinací Váš praktik. Autoři připomínají, že různé varianty pozvánek a připomínek byly jako nástroje ke zvýšení účasti na preventivních programech opakovaně testovány také v zahraničí. V britském programu NHS Health Checks například telefonické pozvání vedlo k vyšší účasti než standardní dopis a další studie stejného programu ukázala efekt připomínkových SMS. Nová česká studie se zaměřila na to, jak podobný typ intervence funguje v tuzemské primární péči.
Do randomizované kontrolované studie bylo zařazeno 5 940 dospělých pacientů ze sedmi pražských ordinací. Šlo o pacienty, kteří měli k datu randomizace nárok na čerpání všeobecné preventivní prohlídky hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tedy od jejich poslední preventivní prohlídky uplynulo 23 a více měsíců. Pacienti byli rozděleni do tří skupin. Jedna nebyla oslovena vůbec, druhá obdržela SMS pozvánku a třetí byla kontaktována telefonicky sestrou. Výzkumný tým následně sledoval, kolik pacientů se objednalo a kolik z nich preventivní prohlídku absolvovalo.
Podstatné je, že studie nesledovala pouze to, co pacienti o prevenci deklarují, ale jejich skutečné chování v provozu konkrétních ordinací. Podle autorů tak přináší „cenný důkaz, že adresné pozvánky mohou fungovat i v českém prostředí“. Výsledky pak ukazují, jak velký rozdíl může v této situaci znamenat samotný způsob oslovení.
Telefonát měl výraznější efekt než SMS
Aktivní pozvání z ordinace zvýšilo účast na preventivních prohlídkách u obou testovaných forem kontaktu. Výraznější rozdíl přineslo telefonické oslovení. Bez jakéhokoli oslovení absolvovalo preventivní prohlídku 24,7 procenta pacientů. Po SMS pozvánce to bylo 28,9 procenta, po telefonátu zdravotní sestry 35 procent.
Ve srovnání se skupinou bez oslovení tak SMS pozvánka zvýšila účast o 17 procent, telefonické oslovení o více než 40 procent. Podle autorů byly oba výsledky statisticky významné. Telefonát měl vyšší dopad také u samotného objednání. Na preventivní prohlídku se bez oslovení objednalo 12,4 procenta pacientů, po SMS pozvánce 16 procent a po telefonátu 21,7 procenta.
Rozdíl mezi oběma formami kontaktu je podstatný i pro praxi ordinací. SMS lze rozeslat hromadně a s menšími nároky na personál. Telefonát je časově náročnější, ale umožňuje osobní kontakt a často i přímé domluvení termínu. Podle popisu intervence se sestry při hovoru držely schématu, které zahrnovalo informaci o nároku na preventivní prohlídku, dotaz na zájem pacienta a případné naplánování termínu.
Při interpretaci výsledků je důležité, že studie počítala i s běžnou provozní realitou ordinací. Ordinace neměla telefonní kontakt na všechny pacienty, u části z nich proto nebylo možné SMS pozvánku odeslat a část pacientů se nepodařilo telefonicky zastihnout. Autoři proto výsledek nepočítali jen z pacientů, které ordinace reálně kontaktovala, ale ze všech zařazených do příslušné větve studie. Efekt pozvánek tak nevychází z ideální situace, kdy se ordinaci podaří oslovit každého, ale z podmínek bližších běžné praxi.
Mladší pacienti reagovali na telefonát nejvýrazněji
Autoři sledovali také to, zda se účinnost pozvánek lišila podle věku a pohlaví pacientů. Telefonické oslovení zvyšovalo účast i objednání ve všech sledovaných skupinách, výraznější rozdíl se ale ukázal u mladších pacientů.
Studie pracovala s rozdělením podle mediánu věku. Do mladší skupiny patřili pacienti ve věku 18 až 42 let, do starší pacienti od 43 do 101 let. U mladších pacientů telefonické oslovení zvýšilo účast na preventivní prohlídce o 15,6 procentního bodu, zatímco u starších o 4,9 procentního bodu. Podobný rozdíl autoři popsali také u objednání. U mladších pacientů telefonát zvýšil pravděpodobnost objednání o 13,4 procentního bodu, u starších o 5,2 procentního bodu.
Autoři dávají tento nález do souvislosti s dostupnými daty, podle nichž prevenci častěji zanedbávají právě mladší lidé. Adresné zvaní tak nemusí znamenat jen celkové navýšení počtu preventivních prohlídek, ale může být užitečné právě u skupiny, která se k preventivní péči dostává hůře. Rozdíly mezi muži a ženami byly naopak podle studie minimální a statisticky nevýznamné.
U části mladších pacientů nemusí být problémem odmítání prevence, ale spíše její nízká naléhavost v každodenním životě. Telefonát z ordinace v takové situaci nepřináší jen informaci o nároku na prohlídku, ale zároveň snižuje bariéru k objednání. Pacient nemusí sám hledat, kdy má na prohlídku jít a jak se objednat, protože tento krok přichází přímo z ordinace.
Při širším zavedení by mohly přijít statisíce pacientů navíc
Vyšší účast na preventivních prohlídkách má vedle zdravotního také ekonomický rozměr. Autoři studie proto propočítávají, co by širší zavedení adresného zvaní mohlo znamenat v české primární péči. Vycházejí z přibližně 8,5 milionu dospělých obyvatel, z nichž je zhruba 7,7 milionu možné oslovit prostřednictvím praktického lékaře. Po započtení předpokladu, že část ordinací už dnes pacienty aktivně zve, se model týká asi 6,16 milionu dospělých.
SMS pozvánky by podle tohoto odhadu mohly zvýšit účast na preventivních prohlídkách přibližně o 524 000 dospělých, telefonické zvaní až o 1,28 milionu dospělých. Autoři upozorňují, že výpočet nezohledňuje regionální rozdíly, kapacitní omezení systému ani možné změny chování pacientů v čase. I tak ale naznačuje, jak velkou část populace by bylo možné aktivním zvaním oslovit.
Ekonomický význam prevence autoři zasazují do širší debaty o návratnosti investic do zdraví. S odkazem na dostupné ekonomické analýzy připomínají, že přínosy preventivních opatření se nemusejí projevit jen v pozdějších úsporách ve zdravotnictví, ale také v nižší pracovní neschopnosti, vyšší účasti na pracovním trhu a celkové produktivitě.
Pro rozhodování ve zdravotní politice je podle studie důležité hodnotit konkrétní opatření podle jejich dopadu a hodnoty za vynaložené prostředky. Experimentální ověření adresného zvaní tak nevytváří jen další argument pro prevenci, ale také základ pro další hodnocení jeho nákladové efektivity v běžné praxi.
Adresné zvaní musí být zvládnutelné i pro ordinace
Autoři studie doporučují rozšířit systematické oslovování pacientů s nárokem na preventivní prohlídku za hranice jednotlivých sítí ordinací a začlenit je do doporučených postupů pro praktické lékaře v celé ČR. Pokud se ale má adresné zvaní stát běžnou součástí primární péče, musí být pro ordinace reálně proveditelné. Studie připomíná, že aktivní oslovování pacientů dnes často naráží na běžný provoz praxí. „Lékaři a jejich týmy často narážejí na nedostatek personálních a časových zdrojů, které jsou přednostně alokovány na akutní péči,“ uvádějí autoři.
To je důležité i při interpretaci výsledků. Telefonické oslovení mělo ve studii výraznější dopad než SMS, zároveň ale znamená větší nárok na práci sestry nebo jiného člena týmu ordinace. Podle odhadu použitého ve studii trvá jeden telefonát včetně záznamu do databáze průměrně čtyři minuty. U ordinace s přibližně 1 800 dospělými pacienty, z nichž je každý rok zhruba polovina způsobilá k preventivní prohlídce, by telefonické zvaní odpovídalo asi 7,5 pracovního dne sestry ročně. „To představuje roční náklad zaměstnavatele ve výši zhruba 25 000 korun,“ upřesňují autoři s tím, že tento odhad je spíše spodní hranice, protože sestra nemusí pacienta zastihnout hned na první pokus a telefonáty je často nutné opakovat.
Širší zavedení adresného zvaní proto podle autorů vyžaduje také technickou podporu. Ordinace by měly mít možnost snadno vyhledat pacienty, kteří mají na preventivní prohlídku nárok, a jednoduše je oslovit. V praxi může jít například o hromadné SMS, automaticky připravený seznam pacientů k obvolání nebo upozornění prostřednictvím digitálních nástrojů, které pacient běžně používá.
Důležitou roli by podle studie mohly sehrát také zdravotní pojišťovny. Autoři doporučují zvážit bonifikace pro poskytovatele za aktivní zvaní pacientů, nikoli pouze za splněnou prohlídku. Takové nastavení by mohlo reagovat i na bariéry, které dnes ordinace od aktivního zvaní odrazují, včetně nejisté návratnosti, omezené finanční motivace a obavy z další administrativní zátěže nebo přetížení ordinace. Pojišťovny by zároveň mohly být doplňkovým kanálem pro oslovení pojištěnců s nárokem na preventivní péči.
Autoři studie připomínají, že prevence patří mezi deklarované priority zdravotní politiky pro nadcházející roky. Adresné zvaní podle nich může být jedním z praktických způsobů, jak tuto prioritu promítnout do běžného provozu primární péče. „Tato studie nabízí konkrétní a empiricky podložený nástroj, jak tuto prioritu alespoň v jedné dimenzi podpořit, a to bez nutnosti zásadních systémových změn a s potenciálem oslovit statisíce pacientů,“ konstatují autoři.