Jak probíhá kontrolní a revizní činnost zdravotní pojišťovny
Zdravotní pojišťovny mají povinnost kontrolovat a revidovat využívání a poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění danou ze zákona. Pokud kontrola nebo revize prokáže, že zdravotní péče byla vyúčtována nesprávně, v rozporu s platnými právními předpisy nebo nebyla poskytnuta oprávněně, zdravotní pojišťovna ji nemůže uhradit.
Kontrolní činnost
Kontrolní činnost probíhá prostřednictvím revizních lékařů a dalších odborných pracovníků způsobilých k revizní činnosti. Zdravotní pojišťovny mají analytické nástroje pro monitoring a detekci nesrovnalostí a neshod při prověřování spolupráce s poskytovateli zdravotní péče (PZS) i s pojištěnci.
Ke kontrole pak dochází nad analytickými daty v informačním systému pojišťovny, kde jsou sledovány například duplicitně vykázané výkony, jejich nepovolené kombinace, vazba na věk pojištěnce či překročení frekvence zdravotních výkonů. Výstupem je kontrolní zpráva.
Revizní činnost a revizní šetření
Revizní činnost probíhá se zapojením přímé kontroly zdravotnické dokumentace, související dokumentace nebo v případě potřeby přímým dotazováním samotného pojištěnce.
Při hodnocení a zpracování výsledků šetření dále zdravotní pojišťovna pracuje s podmínkami uzavřenými ve smluvním ujednání, stanovisky odborných společností a platnou legislativou z oblasti veřejného zdravotního pojištění a poskytování zdravotních služeb.
Revizní šetření může probíhat jak distanční formou, kdy PZS zašle k revizi kopie zdravotnické dokumentace, tak přímo na pracovišti PZS. V průběhu šetření je u PZS na místě provedena kontrola věcného, technického a personálního zajištění pracoviště podle aktuálně platné elektronické přílohy č. 2 Smlouvy o poskytování zdravotních služeb.
Šetření také může proběhnout se samotným pojištěncem, a to nejlépe fyzicky na pracovišti zdravotní pojišťovny, o kterém je proveden zápis.
Jaký je průběh vlastního šetření
Vlastní revizi obvykle předchází písemné oznámení s informací o datu provedení, adrese revidovaného pracoviště a revizních pracovnících, kteří šetření provedou.
Harmonogram je vždy předem odsouhlasen s PZS, aby došlo k minimalizaci narušení jeho činnosti. Ze strany PZS je pro bezproblémový průběh nezbytné zajištění přístupu k veškeré a kompletní související zdravotnické dokumentaci, eventuálně dalším souvisejícím dokladům. Z hlediska zájmu zajištění objektivního průběhu šetření doporučujeme, aby byl přítomen pověřený pracovník, který je oprávněn nahlížet do zdravotnické dokumentace.
Při samotném šetření dochází ke kontrole vybrané zdravotnické dokumentace pojištěnce, která je porovnána s již vykázanou a uhrazenou zdravotní péčí. U kontroly technického vybavení je prováděna fyzická kontrola přístrojů k nasmlouvanému spektru zdravotních výkonů, včetně platných bezpečnostně technických prohlídek.
Výstupem je revizní zpráva, která obsahuje přílohu č. 1 se soupisem odmítnutých položek a přílohu č. 2 se zhodnocením a závěrem proběhlé revize.
Nejčastější chyby
Mezi nejčastější chyby například patří chybějící nebo nedostatečné zápisy o provedené zdravotní péči ve zdravotnické dokumentaci, vykázání péče na jiné číslo pojištěnce, vykázání výkonu, který je součástí jiného vykázaného výkonu, nebo provedení výkonu pracovníkem, který nesplňoval podmínky pro jeho vykázání nebo který není uveden ve smluvním ujednání se zdravotní pojišťovnou. Velmi často bývá nenaplnění obsahu výkonu nebo porušení obecných pravidel v kapitole 2 uvedených ve vyhlášce MZČR 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
Jak řešit nesouhlas se závěrem revize
Pokud poskytovatel se závěry revizní zprávy nesouhlasí, může podat námitky, a to ve stanovené lhůtě podle Smlouvy, která je nejčastěji 15 kalendářních dnů.
V případě, že jsou námitky PZS plně nebo částečně uznány, jsou příslušné položky uvedené v příloze č. 1 revizní zprávy adekvátně upraveny, opětovně uvolněny a zůstávají bez revizního dotčení.
V případě, že podané námitky nejsou ze strany VZP ČR uznány, obsahuje vypořádání námitek vždy jasné a věcně podložené odůvodnění, v němž je stanovisko VZP ČR řádně vysvětleno a opřeno o příslušné právní předpisy, metodické postupy či doložené skutečnosti z revizního šetření.
Po vypořádání námitek či po uplynutí lhůty k jejich podání je kontrolní, resp. revizní zpráva uzavřena a v dalším kroku dochází k jejímu finančnímu vypořádání.
Kontrolní a revizní činnost má ale často také charakter edukativní a vysvětlující, neboť jejím cílem je nejen odhalování a náprava případných nedostatků a vad, ale i podpora správné a jednotné aplikace smluvních a úhradových pravidel v praxi.
Kolektiv autorů Oddělení kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR