Každý den se počítá! Kdo a kdy má indikovat inhibitory SGLT 2?
Jestli nějaké téma propojuje interní medicínu, tak je to potenciál inhibice SGLT‑2. I proto bylo součástí programu výročního kongresu České internistické společnosti ČLS JEP sympozium věnované otázce, jak glifloziny v běžné praxi užívat tak, aby z nich měl prospěch co největší počet pacientů. Tuto část programu podpořila společnost Boehringer Ingelheim.
Inhibitory SGLT‑2 se v posledních letech staly klíčovým prvkem moderní péče v diabetologii, kardiologii i nefrologii. Jejich účinek přesahuje pouhou glykemickou kontrolu a prokazatelně zlepšuje prognózu pacientů se srdečním selháním (HF) i chronickým onemocněním ledvin (CKD), a to bez ohledu na přítomnost diabetu. Každý den odkladu této léčby znamená zbytečně vyšší riziko hospitalizací a úmrtí, zatímco její časné nasazení přináší rychlý a konzistentní efekt.
Kdo je CRM pacient?
„Typickým CRM pacientem je nemocný, který kombinuje kardio‑renálně‑metabolické rizikové faktory, jako je hypertenze, diabetes, známky počínajícího srdečního selhání nebo chronického onemocnění ledvin. V ambulancích přitom mnozí z těchto pacientů unikají včasné diagnostice, a proto je třeba na CKD i HF myslet u pacientů s nenápadnou dušností, únavou nebo nespecifickými symptomy a aktivně vyhledávat nemocné, kteří již indikaci k nasazení inhibitoru SGLT‑2 splňují, ale dosud nebyli léčeni,“ řekl prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., FEFIM, z nemocnice ve Znojmě.
Jaký efekt u HF a CKD má empagliflozin?
Výsledky velkých studií EMPEROR a EMPA‑KIDNEY potvrzují, že empagliflozin snižuje riziko úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání a přináší benefit u CKD napříč širokým spektrem pacientů. Efekt nastupuje během několika dní a je srovnatelný u nemocných s nízkým i vyšším krevním tlakem, ve vyšším věku i při různých hodnotách eGFR či albuminurie. Léčba empagliflozinem je dobře tolerována; výskyt symptomatické hypotenze či uroinfekcí je obdobný jako u placeba, genitální infekce se objevují o něco častěji, ale bývají lehké a dobře řešitelné. Inhibitory SGLT‑2 je možné bezpečně nasadit i u starších pacientů nebo nemocných s nižším systolickým tlakem. Riziko euglykemické ketoacidózy zůstává nízké, je však dobré znát varovné příznaky a postup při akutních stavech či perioperačním vysazení. V případě velkých výkonů se doporučuje přípravek vynechat den před operací a v den operace a znovu jej nasadit po stabilizaci stavu.
„Časné rozpoznání nemocných s rizikem srdečního selhání nebo CKD a rychlé zahájení léčby inhibitorem SGLT‑2 může významně zpomalit progresi onemocnění a snížit riziko hospitalizací. Tyto léky již nejsou doménou diabetologů nebo nefrologů, ale patří do rukou každého internisty,“ uzavřel své sdělení prim. Monhart.
Arteriální hypertenze je druhou nejčastější příčinou CKD
Arteriální hypertenze představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních a renálních onemocnění a zůstává nejčastější diagnózou interní medicíny. Spolu s diabetem tvoří hlavní příčinu chronického onemocnění ledvin (CKD) a významně se podílí na vzniku srdečního selhání, zejména fenotypu se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). „Přestože jsou dostupné účinné terapeutické postupy, velká část hypertoniků vstupuje do péče již s projevy orgánového poškození,“ zdůraznila prof. Mlíková Seidlerová s tím, že jedním z nejcitlivějších ukazatelů tohoto stavu je albuminurie, která odráží časné renální postižení a zároveň slouží jako marker generalizované endoteliální dysfunkce.
Hypertenze je druhou nejčastější příčinou CKD a zároveň nejčastější příčinou srdečního selhání. Pacienti s nedostatečně kontrolovaným krevním tlakem postupně vyvíjejí hypertrofii levé komory, zvyšování arteriální tuhosti, endoteliální dysfunkci a další změny charakteristické pro hypertenzní nemoc srdce. Tyto procesy probíhají často skrytě, a proto je nezbytné aktivně vyhledávat známky HMOD (hypertension‑mediated organ damage), které významně zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod již v časných stadiích.
Albuminurie – jednoduché vyšetření s mimořádnou informační hodnotou
„Albuminurie patří mezi nejcitlivější a prognosticky nejsilnější ukazatele orgánového poškození. Opakovaně byla potvrzena jako nezávislý prediktor kardiovaskulární mortality, progrese CKD i rozvoje srdečního selhání. Její přítomnost dramaticky zvyšuje riziko i u nemocných se zdánlivě normálními hodnotami krevního tlaku, eGFR či glukózy,“ uvedla prof. Mlíková Seidlerová. „Navíc řada studií dokládá, že regrese albuminurie vede k významnému snížení kardiovaskulárních i renálních příhod. Albuminurie je také markerem endoteliální dysfunkce, mikrovaskulárního poškození, systémového zánětu a hemodynamického přetížení. Význam albuminurie přesahuje oblast nefrologie a úzce souvisí se srdečním selháním. Je prokázáno, že albuminurie predikuje vznik HF a zhoršuje jeho prognózu napříč fenotypy (HFpEF i HFrEF). Je silnějším prediktorem kardiovaskulárních komplikací než samotná eGFR a její přítomnost koreluje se stupněm systémového zánětu, endoteliálního poškození, vyšším výskytem arytmií a zvýšeným rizikem hospitalizace pro dekompenzaci,“ vysvětlila.
Evropské guidelines (2023) doporučují rutinní vyšetření albuminurie u každého pacienta s hypertenzí. Standardem by měl být poměr albumin/kreatinin (ACR) z ranního vzorku moči, doplněný o vyšetření sérového kreatininu a eGFR. U každého pacienta s CKD by mělo být vyšetření opakováno nejméně jednou ročně.
Intenzifikace léčby u hypertonika s albuminurií
Jak připomněla prof. Mlíková Seidlerová, albuminurie je srovnatelně důležitým parametrem jako krevní tlak nebo lipidogram. Jedná se o jednoduché, levné, dobře opakovatelné a prognosticky mimořádně cenné vyšetření.
„Nález albuminurie u hypertonika vždy vyžaduje intenzifikaci léčby. Alfou a omegou je blokáda renin‑angiotensinového systému (ACEI nebo ARB), která je považována za základní léčbu každého pacienta s albuminurií. U vybraných nemocných je vhodné přidat nesteroidní mineralokortikoidní antagonisty (MRA), zejména u přidruženého srdečního selhání či pokročilejší CKD. Významnou roli v moderní léčbě hrají inhibitory SGLT‑2 (glifloziny). Ty mají prokázaný renoprotektivní i kardioprotektivní efekt, zpomalují progresi CKD a snižují riziko hospitalizací pro srdeční selhání, a to nezávisle na přítomnosti diabetu. Empagliflozin a další glifloziny mírně snižují systolický tlak, zejména u pacientů s vyšší výchozí hodnotou, ale nemají klinicky významný hypotenzní efekt u pacientů s nízkým krevním tlakem,“ uvedla prof. Mlíková Seidlerová k léčbě hypertenze spojené s albuminurií a doplnila, že albuminurie by měla být vyšetřována u všech hypertoniků a při pozitivním nálezu by měla být cíleně upravena terapie.
„Regrese albuminurie je léčebným cílem sama o sobě, protože vede k výraznému snížení rizika úmrtí, renální progrese i kardiovaskulárních příhod. Včasné rozpoznání albuminurie je klíčovým nástrojem, který umožňuje zachytit nemocné v časné fázi, optimalizovat jejich terapii a předejít rozvoji závažných komplikací. „V době, kdy máme k dispozici účinné léky s výrazným renálním a kardiálním benefitem, představuje systematické vyšetřování albuminurie jeden z nejefektivnějších způsobů, jak zlepšit prognózu pacientů s hypertenzí. Jde o jednoduchý krok s mimořádným dopadem na prevenci srdečního selhání, zpomalení progrese CKD i snížení kardiovaskulární morbidity a mortality,“ shrnula prof. Mlíková Seidlerová na závěr své prezentace.
Screening chronického onemocnění ledvin u populace pacientů interních ambulancí
První výsledky studie zaměřené na screening chronického onemocnění ledvin u populace interních nemocných, která není sledována na nefrologii, představil prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
„V rámci IKEM nás zajímalo, jak časté je CKD u pacientů navštěvujících ambulance interních odborností mimo nefrologii, například gastroenterologii, diabetologii, endokrinologii, preventivní kardiologii a další obory. Když si uvědomíme základní rizikové faktory CKD, jako je věk nad 50 let či přítomnost kardiovaskulárních onemocnění, je zřejmé, že potenciálně rizikových pacientů je velké množství. Víme, že v ČR se prevalence CKD pohybuje kolem jednoho milionu lidí, ale v nefrologických ambulancích se nám rozhodně tolik pacientů neobjevuje. Nabízí se proto otázka, kde tito pacienti vlastně jsou a zda nejsou ‚skryti‘ právě v interních ambulancích. Proto jsme se rozhodli provést screening,“ otevřel své sdělení prof. Viklický.
„Do screeningu bylo celkově zahrnuto 53 000 pacientů, z nichž 30 000 mělo rizikové faktory pro vznik CKD. U osmi tisíc osob byly k dispozici relevantní laboratorní údaje a téměř dvě tisícovky pacientů byly přímo vyšetřeny. Výsledná kohorta se třemi tisíci kompletně vyhodnotitelnými pacienty poskytla přesný obraz o reálné situaci. U všech byl zjišťován poměr albumin/kreatinin v moči a odhad glomerulární filtrace, přičemž vyšetření probíhala nezávisle na důvodu jejich návštěvy,“ popsal základní údaje a představil výsledky, které byly jednoznačné:
- jedna třetina pacientů navštěvujících interní ambulance splňuje kritéria chronického onemocnění ledvin,
- značně široké rizikové rozložení – nízké riziko 47 procent pacientů, střední riziko 20 procent, vysoké riziko osm procent a velmi vysoké riziko progrese pět procent pacientů,
- prakticky každý druhý pacient vykazoval alespoň určité riziko zhoršování funkce ledvin.
Závažná je také (ne)informovanost nemocných, kdy 33 procent pacientů s CKD vůbec netuší, že trpí chronickým onemocněním ledvin, a 14 procent pacientů, u nichž je diagnóza jednoznačně prokázána, o svém stavu nemá žádné povědomí.
„CKD je totiž typickým příkladem ‚tichého onemocnění‘ – nebolí, nijak dramaticky neomezuje a pacient nemá důvod vyhledat vyšetření, pokud ho k tomu nevede lékař. O to větší zodpovědnost leží na straně odborníků, kteří mohou diagnózu odhalit včas,“ řekl prof. Viklický.
„Neméně alarmující jsou výsledky týkající se léčby. Přestože dnes existují účinné a dobře tolerované léky schopné zpomalit progresi onemocnění o řadu let, odpovídající terapii dostává pouze 40 procent pacientů. Pětina není léčena vůbec. Analýza preskripce ukázala, že glifloziny užívá jen 40 procent nemocných, kteří by je měli mít indikovány, inhibitory RAS jsou nasazeny u 80 procent pacientů, ale ani zde není pokrytí kompletní. Celkem 60 procent nemocných, kteří by měli dostávat gliflozin, ho ve skutečnosti neužívá,“ uvedl k výsledkům screeningu týkajícím se léčby a zdůraznil, že právě včasná léčba může prodloužit život i o celou dekádu, což je v interní medicíně benefit zcela mimořádného rozsahu.
Výsledky screeningu jasně potvrzují, že chronické onemocnění ledvin je v interních ambulancích výrazně poddiagnostikováno a současná praxe nevyužívá dostupné léčebné možnosti naplno. Ukazuje se, že včasná diagnostika musí být důslednou součástí primární i specializované péče a screening albuminurie by měl být standardním vyšetřením, nikoli výjimkou. Tiché a dlouho bezpříznakové onemocnění, jakým CKD je, potřebuje aktivní přístup ze strany lékařů i systému zdravotní péče.