Zachránit oběh nestačí. Pacienta po katastrofě čeká dlouhá cesta

Na letošním sjezdu České kardiologické společnosti se workshop připravený prof. MUDr. Janem Bělohlávkem, Ph.D., a vedený MUDr. Janem Pudilem,  Ph.D., kardiologem a intenzivistou z VFN v Praze, věnoval cestě pacienta od hemodynamické katastrofy k LVAD a paliativní péči. Rozhovor ukazuje, proč je u refrakterní srdeční zástavy nutné myslet na ECPR včas a proč skutečný výsledek léčby neurčuje jen přežití akutní fáze, ale také neurologická prognóza, rehabilitace a další směřování pacienta. „Nahodile se občas může podařit zázračný výsledek, ale důležité je, aby systém fungoval stabilně,“ říká MUDr. Pudil.

• Název workshopu prof. Bělohlávka, který jste zde vedl, mluvil o cestě pacienta od hemodynamické katastrofy k LVAD a paliativní péči. Co si pod takovou hemodynamickou katastrofou máme představit? A proč u těchto nemocných samotná akutní záchrana oběhu ještě nemusí znamenat vyřešený problém?

Je to zastřešující pojem a můžeme si pod ním představit leccos. Obvykle tím myslíme situaci, kdy dochází k úplnému, absolutnímu rozvratu oběhu. Může jít o pacienta v těžkém šoku, jak jsme ukazovali v kazuistikách, nebo dokonce o pacienta s přetrvávající zástavou oběhu, kterou v danou chvíli nelze zvládnout jinak než připojením na mimotělní oběh.

A proč je důležité od začátku o těchto nemocných přemýšlet trochu jinak než jen jako o pacientech s akutním oběhovým problémem? Právě na to jsme se snažili v celém bloku poukázat. Pokud se podaří zvládnout tu katastrofu nebo dramatickou akutní situaci, čeká tyto pacienty dlouhá cesta. Je proto potřeba poskytovat tuto péči těm, kteří mají reálnou naději, že ji zvládnou, a zároveň ji poskytovat tak, aby ji zvládli co nejlépe. Mluvím teď o potenciálních komplikacích, o neurologickém postižení pacientů i o jejich sociálním a rodinném zázemí.

• Kdy by měl zdravotnický tým u pacienta se srdeční zástavou nebo těžkou oběhovou nestabilitou zpozornět, že standardní resuscitace nemusí stačit a může jít o kandidáta k ECPR?

V případě zástavy oběhu by měl tým zpozornět velmi rychle. Pokud pracuje nebo zasahuje někde, kde je metoda ECPR dostupná, z naší zkušenosti je ideální, aby už na začátku resuscitace dal vědět, že takový pacient existuje. Příprava a logistika spojená s ECPR nějakou dobu trvají a naším cílem je dosáhnout co nejkratších časů.

Určitě by tato možnost měla přijít na mysl ve chvíli, kdy resuscitaci začínáme považovat za refrakterní. To znamená po zhruba 10 až 15 minutách profesionální resuscitace, případně po třech neúspěšných výbojích u fibrilace komor. V takové situaci by zdravotníci, pokud tu možnost mají, měli kontaktovat ECPR centrum.

• Takže když mluvíme o ECPR, nejde jen o samotné napojení na ECMO, ale spíše o celý systém rozhodování, včetně transportu a návazné péče?

Určitě. Samotná kanylace ECMO trvá několik minut a v celém příběhu pacienta hraje z časového hlediska vlastně zanedbatelnou roli. Podstatné je především to, jak rychle se pacient k ECPR dostane. A zároveň také to, co se děje potom – jak zvládne komplikace, jak probíhá rehabilitace a další návazná péče.

• Jaký pacient má z ECPR největší šanci profitovat? A u koho je naopak pravděpodobnost dobrého výsledku spíše nízká?

Největší šanci mají pacienti, kteří mají defibrilovatelný rytmus, tedy buď komorovou tachykardii, ale většinou fibrilaci komor. Klíčové také je, aby byla co nejdříve zahájena nějaká forma resuscitace. Mělo by tedy jít o pacienty, u nichž byl kolaps spatřen a u nichž probíhala nějaká laická resuscitace. To jsou pacienti, kteří mají naději na dobrý neurologický výsledek a jsou dobrými kandidáty ECPR.

Naopak u pacientů bez resuscitace, s těžkými známými život limitujícími komorbiditami, nebo u těch, kteří mají asystolii jako první zaznamenaný rytmus, je naděje mizivá, prakticky žádná.

• Kdy má tedy ještě smysl pokračovat v resuscitaci na místě a kdy už volat ECPR tým?

Někde kolem patnácté minuty už je šance, že se na místě podaří dosáhnout obnovení oběhu, výrazně nižší. To je chvíle, kdy – pokud tato možnost existuje – už by měl být „vlak“ ECPR rozjetý. Pokud se do té doby nepodařilo pacienta zresuscitovat, měl by k ECPR rozhodně brzy směřovat, pokud je tato možnost dostupná.

• Jedním z praktických rozhodnutí je, zda pacienta napojit na ECMO už v terénu, nebo jej nejprve transportovat do ECPR centra. Jak se v praxi rozhoduje mezi těmito strategiemi?

On-site kanylace, tedy přednemocniční ECPR, je stále ještě relativně v plenkách. Přestože už se na některých pracovištích v Evropě i ve světě provádí, celkové počty pacientů jsou zatím poměrně malé. Vlastně tedy pořádně nevíme.

V tuto chvíli se snažíme především zkrátit časy, kdykoli jsme dostupní a kdykoli je možné vyjet. Logisticky to není jednoduché, protože tým musí zanechat všeho, co právě dělá, opustit pracoviště a vyjet třeba na druhý konec města. Pokud je to ale možné, snažíme se tuto metodu preferovat. Samozřejmě s výjimkou situací, kdy je pacient například skutečně kousek od nemocnice. Podobný případ jsme měli minulý týden.

Když tedy možnost vyjet je, snažíme se ji využít, protože časy, kterých tím dosahujeme, jsou výrazně kratší.

• Jak do toho vstupuje česká zkušenost, včetně Prague OHCA trialu?

Studie Prague OHCA je dosud největší studie na toto téma. Probíhala ale ještě v době, kdy přednemocniční ECPR nebyla k dispozici, tým nebyl tak široký a nebylo možné ji prakticky realizovat. V tomto smyslu s otázkou přednemocniční kanylace přímo nesouvisí.

Ve vztahu k časům nám ale studie ukázala něco velmi důležitého, a to, jak dlouho taková cesta pacienta přibližně trvá. A víme, že i když od zařazování prvních pacientů do studie už uplynula určitá doba a záchranná služba dělá maximum, tyto časy už v zásadě nejdou dále výrazně zkrátit. Vždy se objeví nějaký problém, obvykle při transportu pacienta do sanitního vozu.

Právě v této studii jsme viděli prostor, který nás vedl ke spuštění přednemocniční kanylace.

• Workshop sledoval cestu pacienta až k dlouhodobé podpoře nebo paliativní péči. Pokud pacient akutní fázi přežije, podle čeho se rozhoduje o dalším postupu?

První podmínkou pro úvahu o další eskalaci léčby nebo pokračování směrem k mechanické podpoře je u pacientů po srdeční zástavě typicky neurologický výsledek, respektive neurologická prognóza. Tu obvykle během několika dní dokážeme odhadnout s vysokou mírou jistoty.

Bohužel platí, že velké množství pacientů, zvlášť pokud byl čas do stabilizace delší, nemá dobrý neurologický výsledek. To je tedy první krok.

Pak záleží na tom, zda se obnoví funkce srdce a zda pacient vůbec nějakou dlouhodobější mechanickou podporu potřebuje. Řada pacientů ji nakonec nepotřebuje vůbec. Mají například ošetřený infarkt, myokard se zlepší a během několika dní už žádnou mechanickou srdeční podporu nepotřebují.

A potom je skupina pacientů, u nichž o takové možnosti uvažujeme, protože se jejich stav nelepší. Aby ale dlouhodobá mechanická podpora mohla fungovat, musí na ni být pacient připraven. Musí začít alespoň základně rehabilitovat. Právě k tomu slouží některé krátkodobé srdeční podpory. Ukazovali jsme například pacientku, která s jednou z těchto krátkodobých podpor dokonce chodila, díky tomu byla na implantaci LVAD velmi dobře připravena.

• V souvislosti s neurologickým výsledkem se často pracuje s hodnocením po 180 dnech. Proč je u těchto pacientů důležité sledovat delší horizont, a ne pouze krátkodobé přežití?

To vychází, alespoň v našem prostředí, právě ze studie Prague OHCA profesora Bělohlávka, která byla takto navržena. Hlavní sledovaný výsledek byl hodnocen ve 180 dnech.

Má to určitou logiku. I v rozhovoru s pacientem, který byl součástí našeho bloku, jsme viděli, že se k lepšímu životu začal dostávat až po několika měsících. Studie v akutní péči často pracují s třicetidenním horizontem, ale u pacientů po srdeční zástavě, kde je rehabilitace dlouhá, je podle mě 180denní horizont mnohem více vypovídající.

Zde tedy pokračujeme v tom, co bylo nastaveno v původní studii profesora Bělohlávka. Myslíme si, že tento horizont dává možná větší smysl než třicetidenní hodnocení.

• Když se vrátíme k názvu workshopu „Cesta pacienta od hemodynamické katastrofy k LVAD nebo paliativní péči“, jaké hlavní praktické sdělení byste chtěl předat lékařům, záchranářům i sestrám, kteří se s takovým pacientem mohou setkat?

Asi dvojí. První sdělení se týká akutní fáze – je potřeba myslet na alternativy. U pacienta, který je hemodynamicky nestabilní, nebo dokonce v zástavě, je dobré si položit otázku, co budeme dělat, pokud bude ve stejném stavu i za deset minut našeho maximálního úsilí. To se vztahuje právě k využívání pokročilých metod, jako je ECPR.

No a druhá věc je systém. Nahodile se občas může podařit zázračný výsledek, ale důležité je, aby systém fungoval stabilně a abychom podobnou péči mohli nabídnout většímu množství pacientů. K tomu je potřeba velký tým, komunikace na všech úrovních a velmi dobrá organizace práce.

Článek vznikl pro web ČKSTV v rámci kongresového zpravodajství z XXXIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti.