Specializace, technologie, prevence. Taková bude rehabilitace zítřka

MUDr. Bc. Petra Sládková, Ph.D. je primářkou výjimečné kliniky, nové Kliniky rehabilitace FBMI ČVUT a FNB, která byla ustavena letos v únoru. Spojení pracoviště fakultní nemocnice s technickou fakultou, respektive s jakoukoli jinou než lékařskou fakultou, je unikátní a zároveň dává smysl. Rehabilitační medicína se totiž prudce rozvíjí a technologický pokrok je důležitou součástí změn. Klinika propojuje rehabilitační péči s biomedicínským inženýrstvím, prozkoumává nové možnosti v prerehabilitaci, telerehabilitaci a distanční terapii. Technologie včetně virtuální reality uplatňují v nové Onkorehabilitační poradně a Poradně pro rehabilitaci horní končetiny.

• Jak probíhá vaše spolupráce s Fakultou biomedicínského inženýrství ČVUT a co pro vás znamená stát se klinikou této fakulty?

Spolupráce s Fakultou biomedicínského inženýrství ČVUT není záležitostí posledních dní. Fakultní nemocnice Bulovka s ní spolupracuje už řadu let, studenti nelékařských zdravotnických oborů k nám chodí na klinické stáže. Postupně se spolupráce rozšířila i do vědecko-výzkumné a projektové činnosti, proto jsme se rozhodli ji formálně ukotvit. Napadlo nás tedy stát se klinikou fakulty, což byla dá se říci ďábelská myšlenka, protože pro technickou školu to je zcela neznámá cesta. Naštěstí pan děkan, prof. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D., MBA, je velmi pokrokový a tato myšlenka se mu zalíbila. Nekupoval ale takzvaně zajíce v pytli, měli jsme na výuku zajišťovanou naším pracovištěm více než dobré ohlasy z řad studentů.

• Měli jste nějakou inspiraci pro takové spojení?

Inspiraci jsme neměli, je to opravdu zcela nové a ojedinělé spojení. Spíše jsme přemýšleli, jestli s takovou věcí vůbec fakultu oslovit. S nápadem jsem přišla já, ale je to zásluha celého týmu. Když si věc vzali za svou náš pan ředitel Mgr. Jan Kvaček a pan děkan prof. Jozef Rosina, tak jednání proběhla velmi rychle a v únoru 2025 jsme smlouvu podepsali.

• Co to obnášelo?

Museli jsme připravit smlouvy, což bylo pro Fakultu biomedicínského inženýrství něco úplně nového. Naše právní oddělení s tím mělo hodně práce. I vztahy mezi lékařskými fakultami a jinými klinikami bývají právně složité. Díky zájmu obou stran se to ale podařilo úspěšně vyřešit.

• V čem vidíte největší posun proti dosavadní spolupráci?

Myslíme především na pacienty. Naši pacienti budou velmi profitovat z toho, že budeme používat v rehabilitaci nejmodernější technologie, jak diagnostické, tak i terapeutické přístroje. Neříkám, že je to pro každého pacienta, ale spektrum moderních technologií a jejich využití je obrovské. Už dnes je hojně používáme.

• Co znamená prohloubení spolupráce s Fakultou biomedicínského inženýrství pro zdravotnický personál?

Možnost využívat fakultu pro naše vzdělávání, přístup k jejím rešeršním zdrojům a databázím. Je to technicky zaměřená fakulta, a tak má jiné spektrum přístupů než lékařská fakulta. Dále nám fakulta nabízí k využití svoje prostory v Kladně pro konference a semináře. Máme v plánu uspořádat konferenci o onkorehabilitaci, protože se rehabilitaci v onkologii v Česku zatím nevěnuje dost pozornosti. Teprve v posledních letech si troufáme, tak jak postupuje věda, rozvíjet rehabilitaci s onkologickými pacienty. 

• Nabídnete více prostoru studentům? A jakých oborů se to týká?

V současnosti spolupracujeme hlavně se studijním oborem fyzioterapie, jeho studenti k nám chodí na klinické stáže prakticky po celý rok. Obvyklý počet studentů v jednom ročníku je kolem 80 nebo 90 studentů, mají vysokou studijní úspěšnost a bývají zvyklí používat moderní technologie. Rozšíříme spolupráci i na další zdravotnické obory. Jedním z nich by měl být asistent zdravotně sociální péče. Chceme zajistit, aby pacienti dostali správné informace a věděli, jak se orientovat i v sociálním sektoru. Nechceme naši péči ukončit tím, že pacienta propustíme z nemocnice. Potřebujeme vědět, kam ho posíláme a co se s ním bude dál dít. Ergoterapeuti mohou poradit s úpravami domácího prostředí, například s madly do koupelny. Asistent, resp. odborník na zdravotně sociální problematiku, by zase mohl poradit rodinám, jak zajistit domácí péči nebo jaké pracoviště by bylo vhodné, pokud se pacient nemůže vrátit domů, jestli je vhodnější následná rehabilitační péče, lázně nebo LDN a tak dále.

• To by mohl být nový studijní obor?

Ano, je to myšleno jako dvouletý magisterský obor pro zdravotníky s bakalářským vzděláním, například pro fyzioterapeuty, ergoterapeuty, zdravotní sestry nebo nutriční terapeuty. Už tvoříme sylaby a připravujeme se na akreditaci nového oboru. Důležité budou i kompetence tohoto zdravotnického pracovníka a jeho ukotvení v sociálně-zdravotním systému. Opravdu bychom takového asistenta pro zdravotně sociální péči velmi uvítali.

Už dnes u nás v nemocnici podobně fungují pracovníci specificky pro onkologické pacienty, tzv. koordinátoři onkologické péče. Pomáhají provést pacienta celou náročnou léčbou, která se sestává ze spousty prvků. Většinou jde o chirurgickou léčbu, chemoterapii, radioterapii, případně biologickou léčbu a musí se vše dobře koordinovat. Proto má koordinátor onkologické péče velikou roli.

• Můžete přiblížit vaši spolupráci s ČVUT v oblasti výzkumu?

Pole pro spolupráci ve výzkumu je opravdu široké. Používáme například mobilní aplikaci SpiroGym, což je respirační trenažér, který zlepšuje respirační funkce pacientů. Pacienti sbírají data i doma. Dýchají, cvičí a my to vidíme. Je to jednoduché a uživatelsky přívětivé, a to je základ. Moderní technologie nám pomáhají, ale nesmějí být složité pro pacienty ani pro nás klinické pracovníky.

Aplikace SpiroGym byla původně vyvinuta na Neurologické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy pro pacienty s Parkinsonovou nemocí. My jsme ji rozšířili pro naše pacientky s urogynekologickými a onkogynekologickými onemocněními.  Používáme tuto aplikaci pro onkologické pacienty v rámci prerehabilitace, kdy se snažíme zlepšit jejich psychosenzomotorický potenciál před náročným zákrokem. Spolupracujeme s Gynekologicko-porodnickou klinikou FNB a dosahujeme úžasných výsledků. Dochází ke zlepšení motorických i respiračních funkcí významné většiny onkogynekologických pacientek, nejčastěji s karcinomy ovaria, ale i s jinými typy onkologických maligních nádorů.

• Co obnáší prerehabilitace před onkogynekologickou léčbou?

Většinou přijímáme pacientku na třítýdenní hospitalizaci před zákrokem a spolupracujeme s ní intenzivně v interdisciplinárním týmu, kde je fyzioterapeut, ergoterapeut, klinická psycholožka, nutriční terapeutka. Společně se snažíme pacientky dostat na co nejvyšší funkční úroveň. Měříme, jak na tom jsou při příjmu, abychom věděli, co si můžeme dovolit, a následně stanovíme terapeutický plán. Dva dny před zákrokem změříme pacientky znovu.  Výsledky jsou úžasné, když jsme otestovali prvních pět pacientek, úplně jsme se lekli, jestli nejde o nějakou chybu.

Podařilo na nám na aplikaci prehabilitace v onkogynekologii získat interní tříletý grant FNB, ale hledáme i další možnosti spolupráce. Ergoterapeutky rozšiřují svoji roli v onkologii a onkogynekologii, využívají virtuální realitu při terapiích a chceme založit poradnu pro ergoterapii ruky.

• Na čem ještě pracujete, co se týká využití nových technologií?

Podáváme ve spolupráci s FBMI ČVUT velký projekt, reagovali jsme na vypsanou výzvu Ministerstva práce a sociálních věcí. S moderními technologiemi se nám otevírají nové možnosti nejen v léčbě, ale má to i sociální přesah, co se týká pracovního uplatnění našich pacientů. Podařilo se nám získat společný projekt s FBMI zaměřený na individualizované multidisciplinární poradenství pacientů s vyšším stupněm disability. Tím jsou myšleni lidé, kteří mají omezení ve zvládání základních životních potřeb, jako je mobilita, tělesná hygiena, péče o domácnost a podobně. Každý potřebuje něco jiného a my se do péče snažíme začlenit moderní technologie. Už jen obyčejný telefonický hovor, při kterém edukujeme pacienta z Ostravy, je součástí telerehabilitace. Když je součástí komunikace na dálku i obraz, můžeme zkontrolovat cvičební jednotku a opravit, co dělá špatně. To oceňují třeba mladé onkologické pacientky po karcinomu prsu, což je další skupina, které se věnujeme ve spolupráci s Ústavem radiační onkologie. Když jsou to maminky malých dětí, mají problémy s hlídáním a s dojížděním. Navíc jsou extrémně motivované, chtějí se vrátit do práce a starat se o své děti jako před začátkem choroby. Velmi dobře se s nimi pracuje a distanční formou terapie jim ušetříme čas, který mohou věnovat své rodině

Není to samozřejmě pro každého, jsou lidé, kteří nemají ke komunikačním technologiím žádný vztah. Moderních asistivních technologií a prostředků telerehabilitace je ale široká paleta, téměř pro každého se najde něco, co by pro něj bylo využitelné.

• Kam směřuje obor rehabilitace?

K technologiím a individualizaci. Rehabilitace je komplexní obor, pracujeme týmově, s rehabilitačním lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, logopedem, klinickým psychologem a biomedicínským inženýrem. Tým se neustále rozrůstá, nově spolupracujeme s adiktologií, protože řada našich pacientů užívá různé typy analgetik a ta nejdou jednoduše okamžitě vysadit. Používáme moderní prostředky fyzikální terapie, elektroterapii, elektromagnetoterapii, využíváme terapeuticky ultrazvuk, laser. Jsme možná již poslední a jediná nemocnice, která nabízí vodoléčbu hrazenou zdravotní pojišťovnou. Máme bazén na cvičení a na Watsu terapii. Tu si sice pacient hradí sám, ale zdá se, že se Češi už naučili investovat do kvality. Máme na Watsu licencovanou fyzioterapeutku a musím říci, že to je teď hit. Výsledky jsou poměrně rychlé, a to u různých typů diagnóz.

Rehabilitace se také posouvá více směrem k prevenci, kam i patří. Vidíme, kolika problémům by se dalo prevencí předejít. Například bychom rádi řešili vadné držení těla předtím, než se z něj vyvine skolióza.

Potřebovali bychom pacienty vidět co nejdřív. Vadí nám, že nám kolegové lékaři naopak často posílají pacienty až poté, co vyzkoušeli všechno možné, ale pacienti mají stále bolesti pohybového aparátu. Musí se co nejdříve najít příčina bolestí a zahájit efektivní léčba. Akutní bolest má ochranný charakter, ale pokud se stane časem chronickou, naopak pacienty vysiluje, ničí jejich běžný život a mění je i psychicky. Bohužel je často rehabilitace chápána jako obor masáží a měkkých technik, který nezvládne závažnější stavy pacientů.

• Přitom si dovedu představit, že za vámi kolegové rádi přijdou, když mají sami problém…

Ano, známe telefonáty jako „Za dvě hodiny nastupuju na službu a mám zablokovaný krk…“ Pak kolegové zjistí, co rehabilitace skutečně dokáže. Myslím si, že se to postupně mění a s kolegy, co s námi mají osobní zkušenost, se pak pracuje mnohem lépe.

• Co virtuální realita v rehabilitaci?

Zkoušíme různé typy virtuálních realit. Fakulta biomedicínského inženýrství spolupracuje na vývoji softwaru pro virtuální realitu. Používáme VR s výhodou hlavně na lůžkách. Je to obohacení rehabilitace, když pacient trhá třeba jablíčka nebo květiny, hraje fotbal nebo se prochází po lese Zlepší to samozřejmě i psychiku pacientů.

• Vy osobně máte atestaci jako rehabilitační lékařka a zároveň máte vystudován i nelékařský zdravotnický obor, jaká byla vaše cesta?

Původně jsem se k rehabilitaci dostala, tak jako i většina kolegů, přes vlastní zdravotní problémy. Měla jsem potíže s rukou. Zjistila jsem, že existuje fyzioterapie, když mi dávali do pořádku rameno. Spojení rehabilitační medicíny a fyzioterapie se ukázalo jako více než šťastné, můžu se například účastnit i kursů pro fyzioterapeuty a zároveň pro lékaře. V rámci terapie jsem schopna aplikovat řadu technik právě z oboru fyzioterapie. Navíc jsem atestovaný posudkový lékař, což mi umožňuje pomáhat i v sociálním sektoru. Pacienti si stěžují, že nemají správné informace ve správný čas. Já jim radím, o co si mohou požádat v rámci systému sociálního zabezpečení. Pacienti často nevědí, že existují příspěvky na zvláštní pomůcky hrazené právě ze sociálního sektoru. Lze si požádat i o poměrně drahé pomůcky, například o zvedací plošiny, příspěvky na úpravu automobilu pro vozíčkáře nebo na úhradu vodicího psa pro nevidomé osoby. Je smutné, že se o těchto možnostech pacienti mnohdy nedozvědí včas nebo se o nich nedozvědí nikdy.

Z této oblasti nás obzvláště trápí, že nemůžeme pacientovi předepisovat pomůcky již za hospitalizace. Extrémně nám to komplikuje práci. Můžeme mu je předepsat až v den propuštění, přitom bychom potřebovali pacienta s nimi naučit zacházet ještě před propuštěním, nastavit mu třeba chodítko na míru a podobně.

• Očekává se, že tlak na kapacity rehabilitace bude narůstat, jaká je situace s kapacitami rehabilitačních lékařů a fyzioterapeutů?

Málo vystudovaných fyzioterapeutů přichází pracovat zpět do nemocnic. I v tom je pro nás výhodou úzké spojení s fakultou, kde jsou studenti zvyklí pracovat s technologiemi. Můžeme si tak vychovat své budoucí kolegy. Ukazujeme jim na stážích, jaký jsme kolektiv a co vše pro pacienty děláme. Snažíme se tak poctivou prací přesvědčit mladé kolegy, aby se k nám po studiu vraceli. Můžeme jim nabídnout zajímavou práci i další vzdělávání, mají možnosti využít doktorandského studia, přednášet na odborných konferencích, účastnit se specializovaných kursů apod.

Rehabilitace je krásná i v tom, že se týká celého věkového spektra pacientů, od miminek až po geriatrické pacienty. Můžu mít v ordinaci šestileté dítě i devadesátiletého seniora. Vždy hledáme, co je příčinou problému. Málokdy je zdroj problému tam, kde to bolí. Bolest je varovný signál. Pro soběstačnost pacienta jsou nejdůležitější klouby kolenní a ramenní. Rozhýbat rameno, to může trvat i měsíce. A potřebujeme k tomu spolupráci pacienta.

• Vyžaduje moderní rehabilitace větší specializaci?

Myslím si, že do budoucna nás nemine specializace, například neurorehabilitace, onkorehabilitace, rehabilitace v interních oborech, rehabilitace v psychiatrii apod. V naší nemocnici máme centrum specializované onkologické péče, tedy se snažíme specializovat v onkorehabilitaci, zejména u pacientek s karcinomem prsu a v onkogynekologii. Dále chceme do specializované rehabilitační péče zahrnout i pacienty s kolorektálními karcinomy a plicními nádory. Čerpáme zkušenosti ze zahraničí, měli jsme tu lektory z Nizozemska a Izraele. Řešíme nejen následky samotného onemocnění, ale i léčby, například radioterapie, která poškozuje kůži i podkoží a omezuje pohyb. Snažíme se také působit preventivně například proti lymfedému.