Fórum: Kde kvůli výpadkům dodávek reálně chybějí léky?

Občasné výpadky léků jsou běžné, od loňského podzimu se však ČR potýká s výraznějšími výpadky, zejména antibiotik. Důvodem jsou chybějící účinné látky nebo obaly, ukončení výroby či nedostatečné plánování výrobců, z nichž mnozí odkazují na nízké maximální ceny v ČR. S výpadky léků se potýká i Rakousko, Německo či Francie. V Česku je nyní registrováno téměř 56 000 variant léků, z toho se s více než 8 000 aktivně obchoduje. MZ každoročně zaznamenává na 2 000 přerušení dodávek léků a téměř 700 ukončení dodávek. K omezení výpadků by měla přispět vládní novela zákona o léčivech, podle níž budou muset výrobci poskytovat léčivý přípravek až na dva měsíce po přerušení či ukončení dodávek. U léků, které MZ zařadí na zvláštní seznam, budou muset udržovat měsíční zásobu i distributoři léčiv. Ptáme se: Kde reálně pociťujete výpadky léků a jak to řešíte?

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Největší problém je s dostupností obyčejného penicilinu, který potřebujeme na léčbu běžných zánětů mandlí. Jde o lék první volby a není dostupný. Proto již poměrně dlouho předepisujeme širokospektrá antibiotika. Vůbec nedovedu odhadnout, jak dlouhý čas „potřebujeme“, abychom si vybudovali rezistenci na penicilin, ale bojím se toho. Dále je problém s výpadky očních kapek na zánětlivá bakteriální onemocnění. U ostatních léků jsou většinou alternativy, byť i to nám přináší mnoho starostí, protože jiné názvy, a zejména jejich častá změna, matou pacienty a dochází k chybnému užívání léčiv. Osobně vůbec nevěřím, že ministerstvo nějakou změnou zákona čehokoli docílí. Do problému nevidím, ale selský rozum mi říká, že tudy cesta nevede. Pevně doufám, že se budu mýlit.

• Prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.,

přednosta Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

V onkologii se občas objeví globální výpadek nějakého většinou staršího cytostatika. Naposledy šlo o 5‑fluorouracil. Jde tedy o globální záležitost neovlivněnou a neovlivnitelnou lékovou politikou České republiky. S jinými výpadky se u onkologických léků v současnosti nesetkáváme.

• MUDr. Dana Frydrychová,

primářka Oddělení kožního Krajské nemocnice Liberec, a. s.

Když jsem před 35 lety skládala zkoušku z farmakologie, léků existovalo výrazně méně, většina přípravků neměla generika a museli jsme si vystačit s tím, co bylo. Vývoj a výzkum ve farmakoterapii pokročil rychle dopředu, objevily se nové léčivé přípravky a lékové skupiny, o kterých se nám ani nezdálo. Terapeutické postupy se mění ve prospěch lepšího účinku a menších nežádoucích účinků pro pacienta. V dermatologii jsme museli oželet dehtové přípravky, naučili jsme se zvládnout administrativu ohledně použití neregistrovaných sulfonů. Přišli jsme o některé oblíbené přípravky, které se používaly v malém množství a farmaceutickým firmám se je nevyplatilo dále vyrábět. Aktuální výpadky některých lokálně aplikovaných přípravků řešíme ve spolupráci s lékárníky, kteří nám je vyrábějí magistraliter, za což jim velmi děkuji. Nevýhodou je kratší exspirace připravovaných léků proti těm HVLP. U výpadků antibiotik je situace složitější, jejich individuální příprava není možná, a proto musíme používat jiné typy antibiotik, které jsou aktuálně dostupné. Tyto náhrady nejsou vždy ideální, když chceme dodržovat doporučení účelné preskripce ATB s ohledem na rozvoj bakteriálních rezistencí. Český národ uměl vždy improvizovat, takže věřím, že to zvládneme i nyní. Bohužel je narušena logistika lékař–pacient–lékárník a dochází ke zbytečným konfliktům.

• Prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.,

přednosta II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň

Ve Fakultní nemocnici Plzeň (přinejmenším v oboru vnitřního lékařství) se nesetkáváme se zásadními problémy. Potenciální nedostatek může nastat u antibiotik, ale lékárna nás každý týden informuje o případném výpadku a možné náhradě. Při cílené léčbě antibiotiky se vždy řídíme doporučeními Antibiotického centra, které zatím vždy dokázalo vybrat účinný lék.

• MUDr. Alena Šebková,

předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, členka předsednictva ČLS JEP

To, co se dělo od zimy po jaro, jsem za svou třicetiletou praxi ještě nezažila. Chyběly komplet oční kapky, antibiotické masti, sirupové formy antibiotik, některá mukolytika, antihistaminika atd.

V létě byla samozřejmě nemocnost menší, tudíž případné nedostatky nebyly tak markantní. To, s čím byl největší problém a trvalo to přes léto, byl nedostatek penicilinu jako léku první volby na streptokokové infekce. A jak to řešíme? Buď děláme detektivy my, nebo pacienti – telefonujeme, kde potřebný lék seženeme. Je to, velmi kulantně řečeno, nepříjemné. Taková situace zdržuje lékaře, obtěžuje pacienty, o racionální antibiotické terapii si můžeme nechat jen zdát.

MZ přislíbilo, že bude lépe, tak doufám, protože prožívat stejnou situaci rozhodně nechci. Nejhorší je, že se různá řešení hledají, až když je masivní problém – je to stejné jako s dětskou primární péčí…

• Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.,

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha, člen výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti

V poslední době nás postihly především výpadky nebo nedostupnost LP z oblasti generických antidepresiv typu inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, která jsou většině pacientů podávána dle doporučení dlouhodobě. V minulosti byla podobná období spíše výjimečná a vždy se je nakonec podařilo překlenout. Jistě lze říci, že zástupců antidepresiv typu SSRI je vícero, ale i přes to, že jsou tyto přípravky řazeny do jedné skupiny, jejich účinky se mohou v receptorové úrovni lišit. Ačkoli jsme pro kolegy na stránkách odborné společnosti připravili stručný návod, jak nahradit jedno léčivo druhým, jsme si vědomi, že není stoprocentně zajištěno, že pacient bude na jinou antidepresivní molekulu reagovat shodně. V tuto chvíli nemáme jiné řešení, i EBM je v tomto ohledu velmi omezená.

• Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.,

přednosta Pracoviště preventivní kardiologie IKEM

Výpadky léků jsou problémem, jedná se o zatížení poskytované péče. Výpadek penicilinových antibiotik je zcela zásadním nedostatkem, protože léčit jinými antibiotiky je zcela proti správné klinické praxi, kterou české zdravotnictví dlouhodobě prosazovalo.

Dle mého názoru naše vláda zaspala, jednání k této problematice měla být razantnější. Léky, které v ČR nejsou k sehnání, dostaneme v sousedních státech (SRN, Polsko, Rakousko, ale i Slovensko), přičemž základní distribuce je od stejných výrobců.

• Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

člen výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

V oboru alergologie a klinická imunologie je jenom několik skupin život zachraňujících lékových přípravků. Jedná se o injekční adrenalin (nejlépe v autoinjektoru), potřebný k léčbě anafylaktických reakcí jakékoli etiologie. Potom inhalační beta agonisté (např. salbutamol) v aerosolovém dávkovači, určený k terapii akutních exacerbací bronchiálního astmatu + systémové kortikosteroidy, a nakonec farmaka léčící akutní stavy vzniklé na podkladě hereditárního angioedému. Je třeba konstatovat, že v těchto výše jmenovaných skupinách jsme nezaznamenali nějaký zásadní výpadek, kde by nebylo možné nedostatkový léčivý přípravek nahradit přípravkem jiným se stejnou účinností.

Problém byl ale v neustále se měnícím „seznamu“ nedostatkových léků, jako jsou inhalační kortikosteroidy + fixní kombinace, nazální kortikosteroidy, antihistaminika, antibiotika a další přípravky určené ke kauzální, substituční nebo symptomatické terapii různých imunopatologických onemocnění. Zde největším a v podstatě univerzálním problémem týkajícím se všech oborů je to, že výpadek léků je nutno řešit náhradou léky jinými, někdy ne zcela totožnými. A pokud se jedná o generické náhrady, představuje to problém nejen pro preskripci, ale především pro pacienty samotné. Ti si musejí zvykat na jiné názvy, tvary i lékové formy a riziko záměny je vyšší než v běžných situacích. Nedostupnost některých léků řazených do skupiny alergenová imunoterapie je samostatným problémem, který významně komplikuje naši klinickou praxi, zde v současnosti probíhají jednání s příslušnými orgány a zdá se, že se už blýská na lepší časy.

• MUDr. Zorjan Jojko,

kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Výpadky léků v kardiologii byly zatím naštěstí jen minimální a vždy jen na chvilku, tj. nevím o žádném svém pacientovi, že by to pro něj dosud byl nějaký problém. Tedy za podmínky, že jsme se on i já smířili s tzv. generickou substitucí, kterou jinak moc rád nemám. Jde totiž o to, že nahradíte‑li jeden lék jiným, sice se stejnou účinnou látkou, ale od jiného výrobce, nemáte nikdy jistotu, že účinek bude stejný. Často se liší, a to v rozkmitu až 20 procent. Rozdílné složení doprovodných látek může navíc znamenat možný výskyt nežádoucích účinků či alergických reakcí, které se při užívání původního přípravku neobjevily. Situace s výpadky léků tedy vyžaduje z tohoto důvodu větší opatrnost a pozornost na straně lékaře i pacienta. Zatím ale naštěstí k žádným závažnějším situacím u mých pacientů nedošlo.

• Prof. MUDr. Radan Brůha, CSc.,

předseda České hepatologické společnosti ČLS JEP, přednosta IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN

V hepatologii se potýkáme s dlouhodobým výpadkem léku Metalcaptase tbl 150 a 300 mg (účinná látka penicilamin) pro pacienty s Wilsonovou chorobou. Tento výpadek byl ve spolupráci MZČR a SÚKL vyřešen „specifickým léčebným programem“ a zajištěním náhradního léku Kelatine 300 mg (stejná účinná látka). Pro pacienty se jedná o plnohodnotnou náhradu, lékaři jsou bohužel zatíženi další administrativou.

• Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, III. interní klinika 1. LF UK a VFN

Letos jsme zaznamenali poměrně významné výpadky některých léků pro pacienty s diabetem. Týkalo se to některých inzulinů a agonistů receptoru GLP‑1. Zatímco inzuliny ve výpadku byly dobře nahraditelné dostupnými alternativami, situace u GLP‑1 RA byla složitější, protože prakticky u všech injekčních přípravků v této lékové třídě hrozil v případě zvýšené poptávky sekundární nedostatek. I zde však diabetologové kreativně využili dostupné možnosti, ČDS poskytla stanovisko s praktickými návody na řešení výpadků MZ a nemáme informace o tom, že by pacientům s diabetem hrozilo zhoršení péče. K tomu by však mohlo dojít, pokud by výpadky trvaly déle. Důležité je analyzovat příčinu výpadků, protože ta není jednotná. Zatímco u ATB se zjednodušeně výpadky týkají bazálních antibiotik s vypršelou patentovou ochranou s nízkou úhradou, za kterou se je do ČR hraničně nevyplatí dovážet, u GLP‑1 RA je situace složitější a odráží trend sdílení informací na sociálních sítích. Ke kolapsu dostupnosti GLP‑1 RA došlo v okamžiku, kdy se po jediném tweetu Elona Muska s více než 125 miliony sledujících dramaticky zvýšila poptávka po GLP‑1 RA v USA, což vedlo ke kaskádovému efektu, a lapidárně řečeno, české ceny a úhrady těm v USA konkurovat nemohou. Takovou situaci je nelehké předvídat a připravit se na ni, protože jde do jisté míry o chao­tic­ký jev. Přesto by nám do budoucna alespoň částečně pomohlo racionální plánování potřeby farmakoterapie v rámci disease managementu založeného na kvalitních analýzách a predikcích vycházejících z reálně otevřených zdravotnických dat.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

V ordinacích PLDD přetrvávají problémy s předepisováním ATB, zejména nám opakovaně chybějí penicilinová ATB, ať v sirupové, či tabletové formě. Trápí nás občasné výpadky i jiných ATB, která bychom dle pravidel racionální ATB terapie chtěli předepsat svým nemocným pacientům, ale v daný okamžik nejsou dostupná vůbec, či není dostupná vhodná forma pro podání dětem (nejčastěji se jedná o suspenze pro nejmenší děti). Musíme tedy použít alternativní řešení. Dochází i k výpadkům jiných léčiv, ale jedná se např. o kratší dobu a také je většinou možnost vybrat náhradní přípravek, který může lékař či lékárník pacientovi nabídnout. Z konkrétních případů se jedná např. o některé masti s antibiotikem, Pamycon kp., některé oční kapky. Výpadky léků řeší PLDD napříč celou republikou, nelze říci, že někde problém je a někde ne, nicméně existují různě zásobené lékárny. V některých lékárnách léky opakovaně nejsou k sehnání a některé lékárny léky mají, byť alespoň omezeně. Informace o dostupnosti či nedostupnosti ATB máme z MZČR každý čtvrtek, ale realita se na mnoha místech liší dle zásob v lékárnách, velkou roli také hraje nemocnost dětí. Většina z nás dostává pravidelně informace z nejbližších lékáren a předepisuje léky v rámci možností, v některých případech objíždějí rodiče dítěte lékárny. Komplikuje nám to nejen preskripci léků, ale i chod ordinace, neboť dochází k nárůstu telefonátů, přepisování již předepsaného léku, někdy se rodiče vracejí a požadují alternativní řešení. Navíc situace trvá již téměř rok.