Fórum: Patient pathway aneb bloudění pacienta za diagnózou a léčbou

Organizace péče má pro prognózu nemocných často větší význam než nástup nové molekuly nebo zakoupení sofistikovaného přístroje. V českém zdravotnictví pacienti mnohdy putují měsíce a roky z ambulance do ambulance, vyšetření se opakují, čekací doby se sčítají. Popsat tento pohyb na základě dat je obtížné, ostatně většinou chybí i přesný popis, kdo, kdy a jak rychle se má nemocného ujmout. Se sledováním „patient pathway“ se teprve začíná. Proto se v diskusním fóru tentokrát ptáme: Kde a proč nemocní ve vašem oboru nejčastěji ztrácejí čas, než se dostanou k léčbě, která je pro ně indikována?

• Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, vědecký sekretář SVL ČLS JEP

V ČR můžeme mít pocity, ale nemáme data, která by dokumentovala prodlení v diagnóze a segment, kde k němu dochází. Může to být na straně pacienta, na straně praktického lékaře nebo může být problém v dostupnosti a diagnostickém procesu ve specializované péči. Výzkum v této oblasti chybí. Ve Velké Británii například vědí, že pokud VPL vyšetřovali, byl medián zpoždění diagnózy nádoru 16 dní, ale zpoždění nemělo vliv na délku přežití.

Zdravotní péče v ČR byla charakteristická relativně snadnou dostupností specializované péče, relativně krátkými čekacími dobami a nízkou cenou diagnostických výkonů. Pacienti, zejména ve městech, mohli využít přímou cestu ke specialistům. To sice přinášelo některým pacientům rychlejší cestu k diagnóze a odborné léčbě, ale zároveň způsobovalo nekoordinované putování pacienta systémem se všemi riziky s tím souvisejícími, jako jsou nadměrná diagnostika a léčba, zvýšené riziko iatrogenního poškození, lékové interakce a ekonomická neudržitelnost systému. Nicméně, Česko vykazovalo lepší parametry včasného záchytu nádorových onemocnění než země s přísným gatekeepingem.

V současné době se čekací doby prodlužují. Všeobecní praktičtí lékaři jsou ve složitější situaci, musejí více diferencovat naléhavost odeslání a více se angažovat v získávání termínů pro specializovaná vyšetření svých pacientů. Podle mého názoru se stále více ukazuje, že chybějí „rychlé cesty“ k diagnóze u pacientů se silným podezřením na nádorové onemocnění, jako jsou např. ve Velké Británii (Suspected cancer pathway /2‑week referral system) nebo „trojnohý model“ v Dánsku (Three legged model).

Co se týká VPL, zde selhává koncept alarmujících příznaků. Například jen 49 procent pacientů má alarmující příznaky před diagnózou kolorektálního karcinomu. Naopak většina alarmujících příznaků neznamená nádor. V Británii jen u jednoho pacienta z 25 odeslaných pro alarmující potíže se vztahem k dolní části trávicího traktu a u jednoho ze 40 odeslaných pro potíže se vztahem k horní části trávicího traktu byl nalezen nádor. Prioritně pro všeobecnou praxi potřebujeme biologické a genomické markery, kalkulátory rizik a další moderní metody.

• Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN,

přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN

Hlavním problémem i pokročilého onemocnění ledvin je, že je často asymptomatické. Pokud je onemocnění praktickým lékařem, internistou nebo nefrologem diagnostikováno, bývá zpravidla cesta na specializované pracoviště s velmi rychlým stanovením finální diagnózy a okamžitým zahájením léčby rychlá.

Nejčastější chybou, se kterou se setkáváme, je podcenění závažnosti hypertenze u mladých pacientů, u kterých je někdy zahájena antihypertenzní léčba bez adekvátního laboratorního vyšetření, které by vyloučilo mimo jiné i onemocnění ledvin (včetně vyšetření moči). U mladých lidí je často problémem i adherence k léčbě a neochota docházet na kontroly.

Ke zlepšení by mohl vést systematický screening chronického onemocnění ledvin, který je nyní hrazen praktickým lékařům u pacientů nad 50 let. Nezachytí tedy mladé pacienty, kteří byli dříve někdy zachyceni v rámci školních prohlídek nebo vyšetření branců.

• Prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.,

přednosta Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol

V onkologii jsou prodlevy způsobené putováním pacientů žel realitou a opravdu citelně zhoršují výsledky léčby – a protože jsme v onkologii, zhoršené výsledky léčby znamenají více pacientů s pokročilými stadii nádorů a více úmrtí na karcinom. K prodlevám dochází jak před diagnózou nádoru, tak po ní. V prvním případě pacienti putují od lékaře k lékaři s potížemi, které jsou různě vysvětlovány nebo léčeny, ale na možnost nádoru se nemyslí. Onkologie totiž není v současnosti kolegy rozhodujícími o náplni kmenů považována za plnohodnotný interní obor. Tudíž vzdělávání v onkologii není věnována dostatečná pozornost a časová dotace. Nerespektují se tzv. red flags, tedy varovné příznaky, které mohou znamenat diagnózu zhoubného onemocnění. V druhém případě dochází k prodlevě mezi diagnózou a zahájením protinádorové léčby. Nejčastější příčinou bývá nedostatek specialistů pro onkologii v mnoha oblastech ČR. Ale podíl má i systém práce v našem zdravotnictví, který je velmi náročný na činnosti, jež nejsou přímo péčí o nemocné – tedy zahlcení lékařů a sester administrativou.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Začnu možná trochu defenzivně. Není to vždy chyba našeho systému. Velmi často za prodlevu může sám pacient. V akutní situaci čeká, zda obtíže samy neustoupí (často jde o minuty, které rozhodují o životě), chronické potíže podceňuje, nechce si je přiznat. „Pokud nemám diagnostikovanou nemoc, jsem zdráv.“ Tady se ale už dostáváme do oblasti logistiky, o které budeme mluvit dále. Pacient neví, kam se obrátit, zda potřebuje doporučení, kde je pohotovost.

Jsem nemocniční internista (malinko i ambulantní) a asi právě proto vnímám negativní vliv „atomizace“ a „superspecializace“ medicíny. V centru zájmu specialisty je orgán (ale souvisí s potížemi nemocného?), případně podezření na konkrétní nemoc. Bohužel se ztrácí to hlavní – pacient. Ten se sice dostane ke slovutnému docentovi, ale výsledek „U mne dobrý, proč vás to trápí, nevím“ pacienta příliš neposouvá. Ještě hůře, když se nějaká drobná odchylka najde a začne se vyšetřovat, byť se jedná o náhodný, bezvýznamný nález. Dalším problémem je, že vyšetření u specialistů jsou plánována postupně a teprve po výsledku jednoho se objednává další (což někdy jistě je racionální, ale vyšetřovací proces se protahuje). V každém případě dává tento pacientův etapový závod smysl jen tehdy, když je velmi dobře řízen široce orientovaným, zkušeným lékařem. Oborově se nabízí především praktik nebo ambulantní internista. Jen za této situace přinášejí superspecialisté maximální profit pro nemocného. Jinak pacient bezradně stojí s výsledkem sofistikovaného vyšetření a neví, kudy a kam dál. Raději opominu situaci, kdy je pacientovi doporučeno, aby si našel „odborníka“ toho či onoho oboru.

Některá vyšetření jsou prováděna zbytečně. Nebo spíš nadbytečně. Někdy ve snaze poskytnout pacientovi maximum, někdy z rozpaků, někdy dokonce v obavě před právními důsledky neprovedení příslušného vyšetření. Tento alibismus či defenzivní medicína je asi častější za Atlantikem, nicméně ani v našich podmínkách není žádnou raritou. Celosvětová aktivita „Choosing wisely“ (volně přeloženo: používej zdravý rozum) se právě na nadužívání diagnostických procedur zaměřuje. Nechci glorifikovat minulost, současná medicína je úplně jinde, než byla v dobách mých medicínských začátků. Ale často se u jasné diagnózy i léčby postupovalo přímočaře, dnes ještě doplníme PET/CT, angiografii a zkusíme biologickou léčbu – finální postup je pak stejný jako před třiceti lety, jen o měsíce později.

Samozřejmě, že zpoždění v diagnostice i zahájení léčby je velmi často v souvislosti s kapacitou. Jasně, mohli bychom mít třikrát více MR a angiolinek… V zásadě je ale problém v jejich racionálním využití a zejména omezení zbytných vyšetření. Kromě situací uvedených výše se jedná o vyšetření, která nemají a nebudou mít žádný vliv na stav a prognózu nemocného. Někdy mne až děsí snaha (jistě vedená nejčistšími důvody zejména méně zkušených kolegů) vyšetřit pacienta za každou cenu, i když není schopen žádného terapeutického výkonu.

I když jsem celý svůj medicínský život věnoval převážně klinické medicíně, domnívám se, že největší posun ve zlepšení zdravotní péče v naší zemi (stále srovnatelné se špičkou Evropy i celosvětově) je ve zlepšení logistiky a racionalizace péče. Kvalitní medicínské znalosti a zavádění nových postupů jsou pak jen nezbytnou podmínkou kvalitního fungování.

• Prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA,

IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, 1. místopředseda České myelomové skupiny

Mnohočetný myelom patří mezi vzácná onemocnění, což je prvním důvodem často pozdního stanovení diagnózy. Praktický lékař se s tímto onemocněním vzhledem k jeho incidenci v rámci své praxe nemusí setkat vůbec nebo jen v několika málo případech. A zde je druhý problém. Úvodní projevy mnohočetného myelomu nejsou nijak specifické. Nejčastěji jde o bolesti hrudní nebo bederní páteře. Protože však bolesti v zádech mívají lidé velmi často, tyto první příznaky mohou být zaměněny za projevy běžných onemocnění. Proto by každé bolesti zad bez jasné příčiny trvající déle než jeden měsíc měly být důkladně vyšetřeny, a to včetně cíleného zobrazovacího vyšetření. I další známky onemocnění, kterými jsou snížená výkonnost a větší únava bez jasné příčiny, jsou nespecifické. Nejčastěji souvisejí s anémií, která je způsobena infiltrací kostní dřeně. Bez alespoň základního laboratorního vyšetření tak lékař nemůže dospět ani k podezření na tuto záludnou hematologickou malignitu. Až postupem času se pak objevují další příznaky poškození organismu, které již signalizují pokročilé onemocnění, jež je ale spojeno již s horší prognózou pro nemocného. Proto je naším cílem stanovit diagnózu nejpozději do tří měsíců od prvních projevů nemoci. Na to byla zaměřena i osvěta prováděná v rámci projektu CRAB České myelomové skupiny, jež byla cílena zejména na praktické lékaře, ale i některé další lékařské odbornosti, které se s úvodními projevy tohoto onemocnění mohou setkat častěji, a proto musejí myslet v rámci diferenciální diagnostiky uvedených obtíží i na možnost mnohočetného myelomu.

• Prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D.,

přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN, předsedkyně ČPFS ČLS JEP

Příčin pozdních návštěv pacientů s plicními nemocemi je několik. První je samotné váhání pacienta, zda má se svými příznaky, nejčastěji kašlem či dušností, chodit k lékaři. Pacienti sami mohou bagatelizovat své stesky nebo je přičítat kouření či věku, a nikoli možné plicní nemoci. Další prodleva pak je na straně praktického lékaře, kdy se stává, že pacient, i když je kuřák a kašle více než tři měsíce, případně se začne zadýchávat, je nejdříve léčen symptomaticky léky proti kašli či na vykašlávání, případně antibiotiky, a radiologické vyšetření či návštěva specialisty jsou pak odloženy až na další kontroly. Další čekání pak může být na ambulantního specialistu, jsou města, případně i celé oblasti, kde bohužel plicní lékař není dostupný, nemá ordinaci a ani v místní nemocnici nemusí být plicní oddělení. Pokud je nemocný již poslán do nemocnice k vyšetření s nálezem podezřelým ze závažné diagnózy, kupříkladu z nádoru, je vyšetřovací program již naplánován celkem rychle, zejména jedná‑li se o nádor. Limitem může být ale čekání na specializované metody, jako je PET/CT, jelikož těchto přístrojů je stále nedostatek. Dostupnost bronchoskopií a operačních výkonů není obvykle již problém. Rozhodně by časnější diagnóze plicních nádorů pomohla širší implementace screeningu karcinomu plic, kterou propagujeme. Mnoho pacientů by pak mělo karcinom plic diagnostikován v časnějších stadiích, kdy se dá vyléčit. Taktéž specializované pneumoonkologické ambulance či ambulance pro intersticiální procesy či chronickou obstrukční plicní nemoc a astma obvykle přejímají pacienty bez prodlení. Aktuálním problémem je pozdní diagnóza tuberkulózy zejména u přistěhovalců či sociálně slabých skupin obyvatelstva. I zde by pomohl screening, neměli bychom přistěhovalce ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózy, zejména multirezistentní, ponechávat bez vstupních prohlídek při příchodu do naší země. Zabránili bychom invalidizujícím, případně až fatálním průběhům tuberkulózy a také bychom omezili šíření tuberkulózy dále v populaci.

• MUDr. Simona Papežová,

předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP

Ano, i v našem oboru je často problém v návaznosti a koordinaci služeb. Ne vždy a ve všech regionech je dostupná péče, kterou pacient potřebuje. Vzhledem k přetížené ambulantní sféře a dlouhým objednacím lhůtám často pacient nedostane včas tu péči, kterou potřebuje, a při zhoršení stavu se obrací na lůžková zařízení. Viděno naopak ze strany lůžkové péče není pacient po propuštění v ambulanci léčen včas a dostatečně intenzivně a nezřídka dochází k rehospitalizaci. Pacient tedy ztrácí čas jednak omezenou dostupností péče, kdy vzhledem k nárůstu počtu osob vyhledávajících psychiatrickou péči stávající služby kapacitně nestačí, a ne vždy se také obrací na službu odpovídající závažnosti obtíží. A musíme si přiznat, že pro pacienty (a i pro lékaře) není jednoduché se v měnícím se systému orientovat.

V rámci reformních kroků je hlavním cílem vytvořit vyvážený a koordinovaný systém péče, kde pacient dostane tu péči, kterou v návaznosti na svůj zdravotní stav potřebuje. Pokud se dostane kdokoli z nás v životě do obtížné (krizové) situace, je snahou v návaznosti na Národní akční plán pro duševní zdraví vytvořit síť krizových služeb. Psychiatrická společnost se podílí na tvorbě meziresortní koncepce této péče. Pokud potřebuje pacient v akutním stavu lůžkovou péči, měl by ji dostat. A v této rovině přes nedostatek odborného personálu počet akutních lůžek roste (ve všeobecných i v psychiatrických nemocnicích). V nejbližší době by měly být pilotovány tzv. akutní psychiatrické ambulance při lůžkových zařízeních, které by měly v systému sehrát roli při stabilizaci stavu pacienta jako alternativa hospitalizace či po ní. Měly by pomoci překlenout období, kdy pacient čeká na ambulantní ošetření v běžné psychiatrické ambulanci (nebo ambulanci s rozšířenou péčí), která poté péči převezme. Rozšiřuje se síť denních stacionářů otevřených i psychoterapeutických a pro nejtěžší pacienty se pomalu rozvíjí síť center duševního zdraví, která poskytují zdravotně‑sociální služby.

Na síti služeb pracujeme, limitem rozvoje je nedostatek odborného personálu (psychiatrů, psychologů, psychiatrických sester…) a jistě máme rezervy v informovanosti laické i odborné veřejnosti.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

děkan 2. LF UK, přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol

Způsob, jakým pacienti procházejí algoritmem vyšetření, respektive schopnost individualizovat rychlost, s jakou jsou indikovány konkrétní diagnostické kroky v závislosti na předpokládané závažnosti onemocnění, jsou jedním ze základních rysů efektivního a moderního zdravotnictví. Pro urologii bohužel platí, že jsme na začátku cesty, použijeme‑li přímočařejší označení, je stav v ČR v tuto chvíli tristní. Jsme závislí na schopnosti jednotlivých pracovišť nebo zdravotnických zařízení individualizovat přístup k nemocným, vhodnější by jistě byla nějaká jednotná strategie, která však neexistuje.

Jako klasický příklad se v našem oboru nabízí postup u pacientů s makroskopickou hematurií. Ta může signalizovat poměrně závažné onemocnění, často nádorové, jehož rychlý záchyt je základem úspěšné léčby. Stanovení konkrétní příčiny vyžaduje provedení celého spektra vyšetření v relativně jasně daném algoritmu včetně vyšetření moči, CT urografie a cystoskopie. Postupné objednávání jednotlivých vyšetření v rámci běžných čekacích dob vede k zásadní prodlevě při stanovení diagnózy. Ve Velké Británii existuje mechanismus tzv. haematuria clinic, kde je pacient automaticky a již při prvním kontaktu objednán k urgentnímu CT vyšetření a následné cystoskopii, což umožní stanovení diagnózy v horizontu několika málo dní. Přes všechny limitace britského zdravotnictví to představuje příklad hodný následování.

• MUDr. Pavel Vepřek,

Zdravotnictví 2.0

Kde? Všude tam, kde nenarazí na lékaře, který nejenže medicínu umí, ale dělá ji ze své vlastní vůle pořádně. Proč? Protože od zrušení centrálně řízeného zdravotnictví nemáme ve zdravotnictví systémový tlak na zvyšování jeho efektivity a kvality. V normálně fungujících pojišťovenských systémech tuto roli hrají logicky zdravotní pojišťovny, v našem pseudopojišťovenském modelu pojišťovny na tyto aktivity, po několika donkichotských pokusech, z celkem pochopitelných důvodů rezignovaly. V normálním pojišťovenském světě je tlak na efektivitu, a potažmo kvalitu, v bytostném zájmu pojišťovny, a proto od začátku devadesátých let vznikají a reálnou medicínu ovlivňují doporučené postupy jak pro léčení jednotlivých nemocí, tak pro pohyb pacienta systémem. Současně se většina chirurgických výkonů přesouvá do ambulantního módu a DRG tlačí na efektivitu péče uvnitř nemocnic a vede ke zkracování ošetřovací doby. Všechny tyto kroky v sobě kombinují názory odborného panelu, bench­mar­king a ekonomický tlak. Udělal jsi něco zbytečného a neumíš to zdůvodnit, tak to nebude proplaceno. U nás všechno z uvedeného jenom markýrujeme. Doporučené postupy sice opakovaně za desítky milionů nějak vygenerujeme, ale bez praktického dopadu do chodu zdravotnictví. Naše zavádění jednodenní chirurgie je povedenou parodií na světovou praxi. Totéž platí i v případě DRG, kdy současné CZ‑DRG respektuje komunistické zadání „každému podle jeho potřeb“. Všechny pokusy o monitorování kvality byly úspěšně zmařeny, a pokud se někde objeví nějaký ostrůvek pozitivní deviace, jako aktuálně na půdě Kanceláře zdravotního pojištění, tak je z toho u kormidla jenom mrzení. Je celkem zřejmé, že pokud zdravotní pojišťovny nezískají plnou autonomii, byť bedlivě kontrolovanou, budeme nad stejnými otázkami mudrovat ještě další desetiletí, během kterých se naše zdravotnictví postupně stomatologizuje a nebude co řešit. Ti u vesla si zdravotní péči nějak zařídí, ostatní sice ostrouhají, ale v kapse je bude hřát ušetřených třicet korun za regulační poplatek. Inu tak.

• MUDr. Petr Smejkal,

hlavní epidemiolog IKEM, think tank Ministr zdraví

Nemocný ztrácí hodně času tím, že mu velmi často chybí lékař, který koordinuje veškerou péči. Tím by samozřejmě měl být praktik. U něj by měla být shromážděna veškerá dokumentace, nejlépe v digitální podobě, všechna vyšetření, propouštěcí zprávy z nemocnic i pacientova poslední vůle – v případě nějakého závažného onemocnění. Duplicita vyšetření je v Čechách velká, zejména proto, že jeden pacientův specialista neví, co ordinuje ten druhý, a chybí místo (a tím má být praktik), kde se výsledky sbíhají.

Bohužel také na úrovni nemocnice, pokud se do ní pacient již dostane, je to dlouhá pouť. Nemocnicím stále často chybí funkční (tedy personálně i přístrojově dobře vybavený) centrální příjem, kde pacient vyčká v rozumných podmínkách do doby stanovení alespoň přibližné diagnózy. Pak je přesunut na oddělení či kliniku, kam podle základní diagnózy patří. Stále jsme svědky situací, jak pacient vykonává po ambulancích nebo lůžkových odděleních atomizovaných českých nemocnic jakési kolečko, než se ona základní diagnóza stanoví, a přitom se opět dublují vyšetření provedená již praktickým lékařem či specialistou před hospitalizací, o nichž nikdo neví. Jsou totiž často pouze v tištěné podobě v pacientově složce někde mimo nemocnici, a pokud si ji nepřinese sám k hospitalizaci, nikdo se po ní neptá a vyšetření se opakují.

Naprosto nezbytným řešením je digitalizace českého zdravotnictví, o které se zatím stále mnoho mluví, ale málo koná. Stále se opakující proces sběru anamnézy frustruje lékaře i pacienty stejnou měrou jako přebujelá byrokracie v podobě stohů papírových lékařských zpráv a nedostupnost dat nejen o kvalitě péče. Naději proto vidím v chystaném Evropském prostoru pro zdravotní data a s tím spojeném nařízení EHDS, které i nás v Česku donutí přestat diskutovat a začít konat. Je důležité, abychom je aplikovali do praxe způsobem, který v první řadě zohlední potřeby pacientů a lékařů.

• MUDr. Tomáš Šebek,

zakladatel think tanku Ministr zdraví, uLékaře.cz

Z vlastní praxe myslím, že nejlépe může být postaráno o již sledované pacienty s jasnou diagnózou a léčebným plánem. Tedy s ohledem na fakt, že ani píď „patient journey“ není digitální, což by zvýšilo nejen pacientský komfort nebo vedlo například ke snížení nákladů plátce. V tomto případě pacienti trpí nesmyslnou logistikou systému, zejména pokud se zdravotnické zařízení dostane pod tlak masy ostatních pacientů, ošetřující lékař změní pracoviště, odejde do důchodu, zemře. Ale nejhůře jsou na tom ti pacienti, kteří přicházejí pro novou diagnózu anebo s již známou diagnózou hledají vhodný termín a konkrétního lékaře v dané specializaci. Nakonec nesmím opominout ty, kteří již diagnózu mají, ale jaksi nevhodnou, neatraktivní, jednoduše si je systém pinká jako horký brambor. Ale to už je limita kvality péče, a nikoli dostupnosti. Zatím bych chtěl zůstat naivní v tom, že řešíme zejména dostupnost.

Příběh každého z nás začíná v momentě, kdy se ze zdravého proměníme v pacienta. První dovolání péče by mělo být u praktického lékaře. S ohledem na demografický vývoj populace těchto kolegů, nastavení systému i jejich osobní motivaci může u přepečlivého pacient dosáhnout úplné diagnostiky i léčby. Minimálně dosáhne určitého stupně odbavení, které ordinace praktického anebo praktického dětského lékaře nabízí maximálně. V případě, že není možná úplná diagnostika anebo řešení zdravotního problému pacienta, přijde na řadu žádanka. Na druhé straně spektra služeb může žádanka přiletět takřka společně se vstupem do ordinace. Bez ohledu na servis je žádanka (vedle receptu) lístkem na divadlo, které hraje dokola kousek „Kam s ním?“

Minimalistický servis nabídne žádanku a dobrou radu na cestu, aby si pacient příslušného specialistu vyhledal sám, objednal se a dále to řešil takzvaně po vlastní ose. Maximalistický přístup praktického lékaře znamená jeho zoufalé telefonáty s žádostí o převzetí pacienta v situaci, kdy mu dalšími pacienty exploduje čekárna. Výsledek obou snažení bývá mnohdy stejný. Pacient řeší po vlastní ose. A pokračuje po specializovaných vyšetřeních a specialistech bez jakékoli navigace ve vzduchoprázdnu, dokud se opět nezachytí v jiném místě systému. Tedy pokud se rovnou nerozhodne, že návštěvu praktického lékaře přeskočí a zamíří přímo ke specialistovi. Úspěšnější jsou ti, co mají známého doktora. Nakonec chce mít každý svého známého doktora.

Na druhé straně barikády je ambulantní a nemocniční specialista, často jeden ve dvou rolích a minimálně dvojím, často různým zájmem o pacienta. Pominu‑li v dobré víře dobré praxe každého lékaře neopomenutelnou otázku standardů péče, nejen systém referování mezi praktickým lékařem, ale i mezi samotnými specialisty je v současné době bolestivou peripetií již tak nemocí zkoušeného pacienta. Pokud se pacientovi daří, ať už na základě štěstí, regionality, anebo zkušenosti, klepat na správné dveře ve správný čas, nemusí být uživatelský zážitek nejhorší. Majorita pacientů ale kliku nemá, v regionech naopak začínají nejpalčivější problémy s dostupností a zkušenosti na svých cestách pacient teprve sbírá. A tak může systémem bloudit relativně dlouho a relativně bez cíle, který si pacient sám sobě nestanoví. Noha může bolet pro zlomeninu (chirurg), artrózu (ortoped), kvůli nervům (neurolog), pro varixy (cévní chirurg) atd. A konečně kdyby tohle pacient věděl, nebude potřebovat lékaře…

Namísto popisu chronicky známého faktu, který se časem jen zhoršuje, nabízím pohled na minimálně jedno řešení. Představte si digitální systém referování pacienta. Praktický lékař vykoná svůj léčebný standard. A pro potřeby referování provede nabídku a zadá pacienta do systému, který všechny propojuje, je interoperabilní. Nic víc, žádné telefonáty spolužákům z fakulty, dávným kolegům z nemocnic. Na digitální straně poptávky přijme pacienta ten specialista, který má momentálně kapacitu. A klidně bez uzardění s motivací plátcem. Budu věřit, že jde primárně o zájem o pacienta anebo prostý fakt „vyluxované“ čekárny nově otevřené praxe. Překonejme dogma neochoty pacienta za péčí cestovat. To je minulost. A až pacienta specialista vyřeší, zase ho „vrátí“ na úroveň praktického lékaře. Ten, když chce, může celý proces sledovat v reálném čase pohledem do plně digitálního systému referování. Jeden pacient, jeden záznam, jedna cesta. Plátce má evidenci, že nedochází k duplikování, jedna platba. A to je jen základ celého systému. Co kdyby měl do takového systému přístup i pacient a mohl si část cesty odbýt digitálně? Co kdybychom už takový systém v ČR konečně měli?