Mají preskripční omezení smysl?

Primární péče dlouhodobě usiluje o úplné zrušení preskripčního omezení „L“, které omezuje úhradu léčivého přípravku z veřejného zdravotního pojištění výhradně na určitou odbornost předepisujícího lékaře. Z platného číselníku léků mohou praktičtí lékaři předepisovat méně než 50 procent položek, takové omezení jinde v Evropě, s výjimkou Slovenska, není. Podle praktiků má každý lékař předepisovat, na co se odborně cítí a k čemu má zázemí v případě nutnosti souvisejících vyšetření. Ministr Válek připouští, že by se některá preskripční omezení mohla uvolnit. Předtím bude nutná diskuse s odbornými společnostmi, z nichž je řada spíš proti, a nákladová analýza, včetně sledování, jak se s uvolněním reálně změní náklady na léčivé přípravky. Zeptali jsme se lékařů, zdravotních pojišťoven, SÚKL i zdravotnických expertů: Vidíte ve zrušení tohoto omezení nějaké riziko?

• Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,

předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Myšlenka, že čím méně lékařů píše jeden lék, tím více se ušetří (protože se pacienti k indikovanému léku nedostanou), platila snad jen za totality. Bohužel po revoluci stále přetrvávala i v myslích některých kolegů, že jejich specializace si musí vytvořit své pacienty nejlépe tak, že omezí primární péči v preskripci, výkonech, a tím zabezpečí cash‑flow své specializace. Jsem rád, že většina odborných společností se této myšlenky dávno vzdala a s primární péčí spolupracuje na uvolnění preskripce. Ovšem ne tak SÚKL. I tam, kde všichni se změnou souhlasí, uvedené trvá minimálně rok, někdy i déle, a někdy ani to se nepodaří. Je naprosto nesmyslné, když u svých pacientů praktičtí lékaři (VPL), kteří mají mnohaleté praktické zkušenosti s léčbou s danými léky, včetně sledování, úprav dávkování a řešení komplikací, nemohou uvedený lék samostatně psát. Společnost všeobecného lékařství považuje rozvolnění preskripčního omezení, tj. zrušení „L“ pro VPL, za racionální a nutné. Tento skansen, živící dobře mnoho úředníků, nikde na západ od nás v EU není a lékaři i pacienti jsou spokojeni. Je zajímavé, že VPL přitom může stejný lék, pokud si ho hradí přímo pacient, předepsat a nic „odborně hrozného“ se neděje. Z hlediska systémového je vysoce neekonomické, aby dva lékaři indikovali stejný lék, a tak byla tato práce dvakrát vykazována a placena ZP při stejné preskripci a též se takto uměle natahovaly objednací doby. Výsledkem zrušení omezení „L“ u VPL bude přesun části pacientů do rukou VPL a zajištění komplexní péče o pacienty, samozřejmě při úzké spolupráci specialistů a praktických lékařů.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Všichni lékaři se specializovanou způsobilostí v kterékoli odbornosti by měli mít možnost své pacienty vybavit potřebnými léky bez preskripčních omezení. Výjimkou jsou samozřejmě léky vysoce inovativní nebo centrové, které by měly skutečně zůstat v rukou specialistů. Lékaři primární péče, tedy i PLDD, jsou koordinátory poskytování péče svým pacientům a měli by mít přehled o veškerých diagnózách a veškeré terapii registrovaného pacienta. Tím mohou zabránit nevhodným kombinacím léčivých přípravků a možným interakcím. Již cca 10 let intermitentně jednáme o uvolnění preskripce řady molekul medikamentů i pro PLDD, a to zejména z důvodu zhoršující se dostupnosti některých odborností (dětská psychiatrie, dětská dermatologie…) zejména v oblastech mimo krajská či okresní města, ale i z důvodu zvýšení komfortu pro pacienta. Nutno podotknout, že v poslední době došlo k uvolnění preskripce u některých molekul. Očekáváme ale posun v tomto směru ještě v širším měřítku, a to nejen u molekul s preskripčním omezením „L“, ale i u některých molekul s omezením „E“. Všichni aktivně pracující lékaři mají povinnost se celoživotně vzdělávat, což platí i pro oblast farmakoterapie. Není tedy důvod lékaře omezovat, naopak cílíme na to, aby každý registrující lékař volil vhodná farmaka individualizovaně pro konkrétního pacienta i v kontextu komplexních informací o něm. Předepisující lékař i dnes nese zodpovědnost za indikaci racionální farmakoterapie. Totéž musí platit i pro molekuly léčivých přípravků, u nichž dosud platí preskripční omezení. Je tedy na každém lékaři, zda je schopen správně stanovit diagnózu a k ní přiřadit nejvhodnější léčivý přípravek, aniž by musel získávat souhlas buď revizního lékaře zdravotní pojišťovny, nebo žádat o delegování preskripce od specialisty. Pokud by měl registrující PLDD pochybnosti o vhodnosti preskripce zvažovaného přípravku, jistě má a bude i nadále mít možnost konzultace se specialistou. Tím lze ad maximum eliminovat možná rizika chybné preskripce obecně, tedy i u molekul farmak dosud vázaných na jinou odbornost. Z ekonomického hlediska by uvolnění preskripčních omezení měly uvítat i zdravotní pojišťovny, kterým by měly klesnout výdaje na péči poskytovanou specialisty.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Pokud vím, tak omezení „L“ se týká předpisu s úhradou zdravotní pojišťovnou. Mimo systém všeobecného zdravotního pojištění, myslím, může každý lékař předepsat skoro jakýkoli v ČR registrovaný lék.

Jenže: Medicína je rozdělena na řadu specializací a myslím, že žádný lékař není schopen svými znalostmi ji pojmout kompletně, včetně znalostí všech novinek v daných oborech, které se právě mohou týkat indikací a kontraindikací předpisu léků. Proto bych pro úplné uvolnění úhrad preskripce ve smyslu „ať si každý lékař napíše, co chce, a pojišťovna to zaplatí“ nebyl. Opravdu kompletní přehled v daném oboru a častá praktická zkušenost s předpisem jednotlivých v něm užívaných léků je podle mě velice důležitá.

Na druhou stranu existuje řada skupin léků, které by např. praktičtí lékaři v rámci jejich vzdělání předepisovat jistě mohli, ale dle současných pravidel nesmějí. Typickým příkladem jsou tzv. přímá antikoagulancia, ale jistě se to netýká jen jich.

Tedy osobně bych postupoval tak, že bych uvolnil preskripci všude tam, kde bych měl jistotu, že obor, který bude nově předepisovat dotčený lék, má v rámci kontinuálního vzdělávání dostatek znalostí týkajících se dotčených léků, a kde by se dalo předpokládat, že jich bude předepsáno takové množství, že v krátké době každý lékař toho oboru bude mít dostatečnou praktickou zkušenost s tím, jak daný lék funguje a na co si dát pozor.

• Prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.,

přednosta Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol

O této snaze slyším poprvé. Onkologům to dosud nikdo nenavrhl, asi proto, že onkologické léky mají v mnohém výjimečné postavení. Je to kvůli úzkému terapeutickému indexu, potenciálně fatálním nežádoucím účinkům u všech léků, jejich vysoké ceně, relativní složitosti léčebných algoritmů a celkově horšímu stavu pacientů s nádory. Že se někdo na něco „odborně cítí“ a že léčbu doopravdy dovede řídit, jsou dvě zcela odlišné věci. Zrušení limitované preskripce onkologických léků by vedlo ke zhoršení výsledků onkologické léčby – tedy více úmrtím na nádory a na nežádoucí účinky léků. Dále by vedlo k razantnímu vzestupu nákladů na léčbu. Ač jsme o věci v rámci České onkologické společnosti nikdy nejednali, troufám si říct, že onkologická komunita se postaví jednohlasně a jednoznačně proti takové změně.

• MUDr. Zdeněk Zíma,

místopředseda Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP

Omezení preskripce tohoto typu je z naší strany dlouhodobě terčem kritiky. Ačkoli historicky mělo jakýsi smysl a důvod zavedení, v současné době jde nepochybně o přežitek a zbytečnou překážku v přístupu pacientů k indikované zdravotní péči. V praxi se preskripční omezení „L“ týká především lékařů primární péče, tedy PLDD a VPL, lékaři ostatních odborností se s tímto omezením setkávají jen výjimečně a zpravidla nutnost předpisu nebývá tak naléhavá. Při omezené dostupnosti především specializované péče lze v současné době konstatovat, že tato limitace ve většině případů pouze prodlužuje dobu do zahájení adekvátní léčby pacienta a bezdůvodně zvyšuje náklady na zdravotní péči kvůli nutnosti provést vyšetření specialistou před předpisem potřebného léku.

Protože většinu takto limitovaných léků lékaři primární péče zpravidla dobře znají ze své každodenní praxe, nepředpokládám, že zrušení omezení přinese nějaká rizika. Nicméně musím připustit, že může zvýšit nároky na erudici a znalost managementu léčby ze strany PLDD a VPL. Především v dětské primární péči se stále potýkáme s množstvím stereotypů nejen u laické veřejnosti. Nutno říci, že nejen rozšíření možností předpisu léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění, ale také další rozšiřování kompetencí PLDD spolu s nutností sanovat chybějící či nedostupnou specializovanou péči (dětská psychiatrie a psychologie aj.) klade na praktické dětské lékaře vysoké nároky na vzdělání nejen v obecné pediatrii, ale také v ostatních lékařských oborech, a především v primární péči dětského věku. Také pozvolným přesunem managementu stále většího spektra diagnóz z lůžkového do ambulantního režimu, jenž je v souladu s celosvětovým trendem, klade na PLDD stále větší nároky nejen v průběhu předatestační přípravy, ale také v rámci celoživotního vzdělávání lékaře.

• MUDr. Otto Herber,

místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Jako praktický lékař zastávám názor, že VPL může předepisovat, na co se odborně cítí a k čemu má zázemí v případě nutnosti souvisejících vyšetření. K otázce, jaké v tom vidím riziko, odpověď je: žádné, když bude praktický lékař předepisovat, jak je výše uvedeno.

Otázku rizika nepovažuji za dobře zvolenou. Očekával bych otázku např. „jaká v tom vidím pozitiva“. Ale na to se mě bohužel neptáte. Kdyby přece jen, tak hodně pozitiv. Především pro pacienta, pro odborné ambulance i pro nás VPL a jistě i pro systém! Že VPL toho nejsou schopni a že to nezvládnou?!? Vždyť rizik z farmakoterapie, kde omezení není, a oproti „L“ je jich tolik, mě zaráží, proč si myslíte, že nyní by měla být kompetence VPL nějak riziková! Všem je dost jasné, že se zrušením konečně dostaneme na úroveň okolních vyspělých států a primární péče konečně dosáhne požadované úrovně a kompetence!!! To vše v paradoxním prostředí, kdy za úhradu pacientem mohl „L“ přípravky praktik předepisovat už dříve.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Abychom mohli na danou otázku racionálně odpovědět, musíme si položit ještě jednu otázku navíc: Co je důvodem omezení na určitou odbornost, proč se taková restrikce uplatňuje? Pak zjistíme, že ty důvody v převážné většině (odhaduji 80–90 procent) nejsou odborné, ale ryze ekonomické. Nové léky jsou obvykle účinnější a bezpečnější než léky „tradiční“. Není tedy nejmenší důvod předpokládat, že jejich využití v primární péči přinese nějaká rizika pro pacienty. Obavou plátců ale je masivní předepisování velkou skupinou všeobecných lékařů v situaci, kdy na trh přicházející nový lék je výrazně (obvykle násobně) dražší než jeho předchůdce. Pokud předchůdce nemá, je téměř vždy hodně nákladný. Proto se obvykle s uvolněním preskripce čeká do doby generifikace a poklesu ceny.

Jsem liberál a nevidím většinou důvod k omezení preskripce. Také si nevzpomínám, že by Česká internistická společnost někdy v minulosti bránila rozšíření preskripce na lékaře primární péče. Samozřejmě, že existují situace, kdy je třeba léčbu podrobněji monitorovat, provádět třeba nějaká složitější vyšetření a respektovat léčbu podle různě komplikovaných (terapeutických i bezpečnostních) schémat. Takto léčený pacient ale pravděpodobně stejně vyžaduje specializovanou nebo superspecializovanou péči a v takovém případě není asi ani omezení preskripce problémem.

V převážné většině případů rozhodně nevidím žádné odborné důvody k omezování preskripce omezením pouze na určitou odbornost. Je opravdu neobhajitelné (odborně), aby pacient navštěvoval specialistu jen proto, že mu jeho praktický lékař nemůže indikovaný lék předepsat.

Omlouvám se, ale přeci jen si nakonec neodpustím malé rýpnutí do některých představitelů primární péče (i když máme korektní a mnohdy vyloženě přátelské vztahy). Když jako zástupce specialistů podporuji uvolnění většiny preskripce do primární péče, předpokládal bych, že v podobných situacích by mohli být vstřícní i praktici. Moc nevidím důvod, proč by internista, kardiolog nebo diabetolog a další specialista nemohl vystavit potvrzení řidiči nad 65 let, když se o něj pravidelně stará. Monopol praktických lékařů na podobné administrativní úkony, poměrně silně hájený, je potom obdobnou situací jako omezení preskripce v primární péči.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař

Jakékoli omezení v předepisování léčiv nemá žádné rozumné opodstatnění a nepatří do naší doby. Všichni víme, že to je pouze výsledek lobbingu odborných společností, který ovšem nemá co dělat s odbornými důvody. Jen se před veřejností hraje hra na zájem o zdraví občanů. Mezi praktickými lékaři je řada lékařů se specializovanou způsobilostí z jiných oborů a ti také nemohou předepisovat příslušné léky a dělat další vyšetření, a to ani ta, která byli zvyklí léta dělat v nemocnici. Nevím, proč se vede diskuse o omezení typu „L“, když by správně nemělo existovat žádné omezení. Pokud by ministři zdravotnictví skutečně řídili svůj resort, tak by tato a další nesmyslná omezení dávno padla. Ale zřejmě tuto zemi ovládají jiné skupiny než demokraticky zvolení zástupci, kteří mají hájit zájmy občanů.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

děkan 2. LF UK a přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol

Medikamentózní léčba vychází z diagnostického algoritmu, který je často specifický pro určitou oblast a vyžaduje adekvátní zkušenosti lékaře a mnohdy i příslušné přístrojové vybavení. Nesprávně posouzené symptomy a z toho nevhodně zvolená léčba mohou pacienta poškodit. Jedním z mechanismů, jak tomu předejít, jsou i preskripční omezení. Rizika zde tedy jsou a jsem si jist, že jsou si jich vědomi i praktičtí lékaři. Chápu na druhou stranu i potřebu systém zjednodušit, odlehčit specialisty od zatěžující rutiny i snahu posílit koordinující roli praktických lékařů. Nemám konkrétní informace o zvažovaných změnách, obávám se však, že paušální zrušení preskripčního omezení by mohlo být příliš revolučním krokem. Cestou by mělo být vytvoření jasných pravidel, tedy určitá časově limitovaná preskripce vyžadující pravidelné kontroly u příslušného specialisty, jak to již často funguje.

• MUDr. Pavel Vepřek,

předseda Občan, z. s.

Jednoduchá odpověď – neviděl. Léta si oprávněně stěžujeme, že praktičtí lékaři nehrají v našem zdravotnictví takovou roli, jakou by mohli a měli. Jedním z důvodů, které k tomu vedly, byly tupě nastavené regulace. Ty omezují preskripci a limitují náklady na vyžádanou péči. Kapitovaní praktici tak logicky přesunuli část svých pacientů do péče výkonově placených specialistů, kterým to pochopitelně nevadilo a stále nevadí. V roce 2008 jsem ve VZP zavedl projekt kvality péče Akord, ve kterém byli praktičtí lékaři těchto regulací zbaveni, a výsledek byl zjevný. Ti, kteří toho využili, sice překračovali limity standardních regulací, ale celkové náklady na jejich registrované pacienty klesaly. Čili péče se odehrávala tam, kde měla, ku prospěchu pacientů i pojišťovenské kasy. Už tenkrát bylo možné monitorovat efektivitu a kvalitu péče účinnějšími prostředky než regulačními stropy, ale chtělo to jisté nasazení a složitější administraci. S technickými prostředky dnešní doby by to šlo daleko snadněji. Pokud se doktorská rebelie přetaví v restrukturaci nemocniční sítě a do změn jejich vnitřní organizace práce, tak je aktivizace praktických lékařů navýsost potřebná. Odstranění zbytečných omezení jejich medicínských možností by bylo dobrým začátkem.

• PharmDr. Josef Suchopár,

Infopharm a. s.

Otázka je formulována tak, že Sdružení praktických lékařů (SPL) usiluje o zrušení limitací preskripce „L“ u všech léků, podle mých informací se ale jedná o požadavek na zrušení této limitace pouze u části léčivých přípravků. Pokud tak tomu je i v současnosti, přesně nevím, ale měl jsem možnost zpovzdálí snahy SPL pozorovat. Dosavadní výsledky mě přesvědčují v tom, že primární péče není brána dostatečně vážně a že proklamace o podpoře péče poskytované praktickými lékaři jsou stále spíše jen ve verbální rovině. Ještě v relativně nedávné minulosti byly dokonce činěny snahy zavést preskripční omezení „L“ i u takového „nákladného“ a praktickým lékařům „málo známého“ léku, jako je perorálně podávaný digoxin. SPL již v dávnější minulosti vypracovalo docela krátký seznam léčivých přípravků, u nichž požádalo o zrušení limitace „L“, seznam podle mých informací předjednalo s tehdejším ministrem zdravotnictví. Všichni pak narazili u Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Odtud možná pramení část vaší otázky, zda by taková změna představovala nějaké riziko. Ano, rizikem by bylo, že praktický lékař předepíše pacientovi s diabetem vedle metforminu, který předepisovat bez limitace smí, ještě gliflozin, který předepisovat (na účet veřejného zdravotního pojištění) nesmí. Nebo že předepíše některé z přímo působících perorálních antikoagulancií, která také předepisovat nesmí, ačkoli z hlediska lékových interakcí a rizika krvácení poněkud rizikovější warfarin předepisovat smí atd. Riziko by také spočívalo v tom, že by pacient nemusel na vyšetření k příslušnému specialistovi, a nevznikly by tak výkony cílené vyšetření, kontrolní vyšetření, edukace pacienta atd.

Státní ústav pro kontrolu léčiv požaduje při změně v podmínkách úhrady analýzu nákladové efektivity, jinak mu prý zákon o veřejném zdravotním pojištění neumožňuje změnu provést. SPL takovou analýzu dodat nemůže. Zdravotní pojišťovny vždy argumentují rizikem nárůstu výdajů na léčiva, protože by příslušný lék předepsal praktický lékař, a nikoli diabetolog, kardiolog nebo další specialista. Podle mého přesvědčení chybí všeobecně dostatek odvahy dát praktickým lékařům dostatečné kompetence, jsem si jist, že naprostá většina z nich je připravena přijmout odpovídající odpovědnost. Když se mě kdysi zeptal bývalý poradce ministra financí, co bych udělal jako první, sdělil jsem mu, že bych změnil financování zdravotnictví ve prospěch praktických lékařů, kterým bych dal rozsáhlé kompetence a požádal bych je o pomoc s reformou zdravotnictví. Nestalo se, namísto toho finance putují jinam.

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Nejprve je potřeba uvést na pravou míru, že preskripční omezení „L“ sice omezuje úhradu léčivého přípravku z veřejného zdravotního pojištění pouze na určitou odbornost předepisujícího lékaře, ale zároveň je možné preskripci u jednotlivých pacientů delegovat i na jinou odbornost, tedy i na výše zmíněné praktické lékaře.

Obecně platí, že primární péče sice usiluje o zrušení preskripčních omezení, ale odborné společnosti u jednotlivých léčivých přípravků mají často opačný názor. Rozšíření možnosti preskripce pro praktické lékaře se stalo součástí reformy tohoto segmentu a probíhá.

Úplné plošné zrušení všech omezení však zdravotní pojišťovny nepodporují. Řada léčivých přípravků je určena pro léčení takových onemocnění nebo stavů pacienta, že je odůvodněné, aby se léčba prováděla pod dohledem příslušného specialisty. Jako každé obecné plošné rozhodnutí by i tento přístup mohl u některých pacientů vést ke zhoršení kvality léčby. Jako mnohem správnější se proto jeví postupná diskuse o jednotlivých léčebných prostředcích, průběžné ověřování konkrétního zajištění péče o takovou skupinu pacientů a v případě změny také následné vyhodnocení, jak se to na zajištění kvalitní péče projevilo.

Myslíme si, že je v zájmu pacientů, aby celý proces rozšiřování kompetencí primární péče probíhal postupně a s pečlivým vyhodnocováním dopadů.

• Státní ústav pro kontrolu léčiv,

tiskové a informační oddělení

Na začátek je třeba zmínit, že podmínky úhrady mohou být podle zákona o veřejném zdravotním pojištění změněny pouze ve správním řízení. Změny preskripčního omezení lze dosáhnout nejvíce flexibilně ve správním řízení na žádost držitele rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, zpravidla farmaceutické firmy. Musíme však upozornit, že podání žádosti o změnu podmínek úhrady v individuálním správním řízení je plně v kompetenci držitele rozhodnutí o registraci léčivého přípravku.

V případě, kdy stávající výše a podmínky úhrady neodpovídají aktuální klinické praxi, např. novým doporučeným postupům reflektujícím nové poznatky vědy a medicíny apod., existuje možnost podat podnět k zahájení hloubkové revize podle ustanovení § 42 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. Případný podnět k zahájení hloubkové revize, v tomto případě zrušení preskripčního omezení, je nezbytné doplnit věcnými a odbornými argumenty podporujícími nezbytnost přehodnocení skupiny, zejména k jakému cíli by měla hloubková revize vést a konkrétně v čem podatel podnětu spatřuje nesoulad aktuální výše a podmínek úhrady dané referenční skupiny s potřebami klinické praxe a s veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb. Kromě zdůvodnění a cíle by podavatel podnětu k hloubkové revizi měl i uvést, proč nelze cíle zamýšleného podatelem dosáhnout jiným, více flexibilním typem správního řízení na žádost (např. změna výše a podmínek úhrady). Zařazení do plánu revizí, resp. následné zahájení správního řízení z moci úřední je na posouzení SÚKL.

Závěrem doplňujeme, že Státní ústav pro kontrolu léčiv při žádosti o rozšíření nebo zrušení preskripčního omezení žádá příslušné odborné společnosti ČLS JEP o odborné stanovisko, zda se změnou preskripčního omezení souhlasí a zda ji považují z pohledu reálné klinické praxe v ČR za vhodnou.