Nemocnice: Splnění požadavků lékařů nestačí. Je třeba řešit příčiny
Chystaný protest lékařů je odrazem léta neřešených problémů českého zdravotnictví. Rušení nemocnic páteřní sítě představuje možná snadné, ale nikoli optimální řešení. Konstatují to v otevřeném dopise ministrovi zdravotnictví a premiérovi zástupci Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN). Současně vládě navrhují a také požadují realizaci širokého spektra systémových změn. Ve své výzvě vybízejí například k redukci počtu zahraničních studentů, navrácení povinnosti praktických lékařů sloužit pohotovostní služby či zavedení finanční spoluúčasti pacientů a navýšení regulačních poplatků. A pokud jde o jednotné odměňování, to je podle AČMN možné, jen pokud budou také jednotné úhrady.
Na chystaný prosincový protest spočívající v odepření přesčasové práce přibližně 6 000 nemocničních lékařů zareagovali zástupci 122 nemocnic a dalších zdravotnických zařízení sdružených v AČMN. V otevřeném dopise upozorňují ministra zdravotnictví Vlastimila Válka (TOP 09) a premiéra Petra Fialu (ODS), že ani případné splnění požadavků odborů a protestujících lékařů nepovede k úspěšnému řešení problémů českého zdravotnictví ani k odstranění nadměrných přesčasů. „Splnění požadavků protestujících lékařů, jakkoli je žádoucí, problém neúměrného zatížení nemocničních lékařů přesčasy nevyřeší, pouze oddálí jeho nové vzplanutí,“ konstatují zástupci AČMN a navrhují sadu systémových změn. Pokud se vláda rozhodne navrhované změny realizovat, může prý počítat s podporou nemocnic sdružených v AČMN.
Méně zahraničních a více českých studentů
Zástupci nemocnic ve své výzvě poukazují na neúměrně vysoký počet zahraničních studentů na zdejších lékařských fakultách. S těmito absolventy naše zdravotnictví obvykle nemůže počítat. Podle České lékařské komory naše fakulty vyprodukují ročně přibližně 1 700 až 1 800 absolventů všeobecného lékařství. Zhruba 500 z nich ale do našeho zdravotnictví nenastoupí a jsou to nejčastěji právě ti, kteří studují v anglických programech. Zájem českých studentů o studium všeobecného lékařství je přitom podle zástupců nemocnic dostatečný, jen kapacity lékařských fakult jsou omezené. „Považujeme za absurdní stav, kdy lékařské fakulty z důvodu vylepšení příjmu nemalou část své kapacity poskytují studentům ze zemí mimo Evropskou unii za úplatu, zatímco na zájemce o studium medicíny z řad dětí daňových poplatníků České republiky se nedostává,“ míní zástupci nemocnic, podle kterých je ale alarmující také vysoký podíl slovenských studentů studujících zadarmo. Přitom ani Slováky dnes už naše nemocnice nemají takříkajíc jisté. Jak před časem upozornil současný viceprezident ČLK Jan Přáda, u slovenských lékařů tento rok odpadl finanční motiv setrvání v českém zdravotnictví. „Zhruba 15 až 20 procent absolventů lékařských fakult každý rok odchází pryč, přibližně podobné procento k nám zase přichází. Drtivou většinu těchto cizinců tvořili Slováci. Od prvního ledna tohoto roku to ale neplatí. Slovenští kolegové si vybojovali daleko vyšší platy a absolvent na Slovensku má momentálně o 10 až 15 procent vyšší plat a po atestaci dokonce o 40 až 50 procent vyšší základní plat,“ upozorňoval už v počátcích protestní akce lékařů Přáda.
Systémové opatření, resp. řešení popsaného problému by mělo podle zástupců nemocnic spočívat v přehodnocení financování lékařských fakult. „Žádáme vás o zavedení opatření směřujících ke snížení počtu zahraničních studentů na českých lékařských fakultách a dalšímu navyšování počtu českých studentů medicíny, kteří mají potenciál zůstat po absolvování lékařské fakulty v českém zdravotnictví, a to na základě předpokládaného deficitu lékařů v systému za 10 let. Žádáme vás o přehodnocení financování lékařských fakult tak, aby byla zaručena kvalita a dostatečná kapacita,“ požaduje AČMN.
Zapojení praktiků a vyšší spoluúčast
Nadměrný počet hodin práce přesčas u zdravotníků, který byl v souvislosti s novelou zákoníku práce hlavním spouštěčem protestu, je podle zástupců nemocnic způsoben několika faktory. Systémová řešení pak spatřují v oblasti organizace práce v rámci nepřetržitého provozu a také omezení zneužívání a nadužívání lékařské péče. Podle AČMN se většina praktických lékařů a ambulantních specialistů odmítá podílet na nepřetržité péči v jejich vlastním oboru. A nemocniční lékaři jsou prý pak nuceni jejich práci suplovat, což vede k neúměrnému nárůstu přesčasové práce. „Lékařská pohotovostní služba – LPS, dříve LSPP neboli pohotovost – je součástí oboru všeobecné lékařství, ale povinnost zajišťovat ji praktičtí lékaři – na rozdíl od minulosti a na rozdíl od jiných států – nemají. Služby LPS jsou tak obsazovány mladými nemocničními lékaři, kteří pochopitelně mají další služby ve svých oborech. Nedostatek lékařů ochotných zajišťovat provoz LPS vede k tomu, že se jej nedaří personálně zajistit každý den,“ upozorňuje AČMN s tím, že nemocniční lékaři jsou poté na urgentních příjmech „zahlceni“ případy, které by měla řešit primární péče. „Nemocniční lékaři vnímají velmi negativně stav, kdy ke své odborné práci urgentisty, internisty, chirurga… musejí suplovat práci praktického lékaře,“ popisují zástupci nemocnic a požadují, aby vláda s ohledem na to realizovala systémové změny personálního zajištění nepřetržité péče. „Žádáme vás o přijetí takových legislativních změn, aby se personální zajištění nepřetržité péče v oboru všeobecného lékařství (LPS) zabezpečované při urgentních příjmech vrátilo do kompetence regionálních sdružení praktických lékařů,“ upřesňují zástupci nemocnic, podle nichž často dochází k nadužívání a zneužívání zdravotní péče. „Zneužívání a nadužívání zdravotní péče v masovém měřítku se stalo neúnosným. Urgentní příjmy nemocnic jsou zahlceny pacienty s chronickými, často banálním problémy, kterým se nechce čekat na termín u praktického lékaře nebo jim vyhovuje ošetření ve večerních hodinách a o víkendu,“ popisuje AČMN situaci v českých nemocnicích. Stávající regulační poplatek za pohotovost už prý pozbyl svůj regulační dopad. „Sanitky RZP mnohdy slouží jako taxislužba zdarma a nemocniční lůžka jako dočasné odkladiště seniorů jejich rodinami. Četní pacienti zdravotní péči nadužívají a absolvují tatáž vyšetření na různých pracovištích, protože je to zadarmo,“ míní zástupci nemocnic, kteří se domnívají, že na vině je absence finanční spoluúčasti pacientů na zdravotní péči. Řešení tedy podle AČMN spočívá jednoznačně v přijetí legislativních změn, kterými by se navýšila spoluúčast pacientů, umožnilo komerční připojištění zdravotní péče a navýšily regulační poplatky tak, aby „znovu plnily regulační úlohu“. Jak ale na nedávné konferenci Zdravotnictví 2024 naznačil premiér Petr Fiala, nemocnice s navyšováním spoluúčasti pacientů alespoň prozatím počítat nemohou. „Jsem z politické strany, která se pokusila tuto situaci před mnoha lety změnit a těžce za to zaplatila. Nebudeme dělat podobnou chybu ve chvíli, kdy pro to nemáme společenskou podporu, nejsou pro to podmínky,“ pravil premiér.
Trnem v oku je i systém akreditací
Dalším pilířem protestu lékařů jsou také problémy související s postgraduálním vzděláváním. Z pohledu nemocnic sdružených v AČMN je to pak samotný systém akreditací pracovišť. „Systém akreditací pracovišť na poskytování vzdělávání a komplikované postgraduální vzdělávání omezují školicí kapacitu a oddalují dosažení graduace mladých lékařů. České zdravotnictví má historicky vysokou odbornou úroveň, danou kvalitním pregraduálním i postgraduálním vzděláváním. Navzdory těmto nezpochybnitelným kvalitám bylo dle našeho názoru zcela zbytečně přistoupeno k zavedení systému akreditací pracovišť na poskytování vzdělávání, který se vyznačuje administrativní šikanou s prvky diskriminace,“ upozorňují zástupci nemocnic, podle nichž byl takto zaveden složitý a neefektivní systém postgraduálního vzdělávání s nadměrným počtem odborností a specializací. „Střední generace lékařů stojící za současnou světovou úrovní české medicíny se bez výše uvedeného systému obešla, aniž by jakkoli utrpěla její odborná kvalita,“ dodává AČMN, podle níž je potřeba realizovat změny, které zajistí našemu zdravotnictví co nejrychleji co největší počet atestovaných lékařů. „Navrhujeme a požadujeme, aby akreditaci na vzdělávání pro kmen i k atestaci obdržela všechna zařízení s lůžkovou péčí v daném oboru, tedy i regionální nemocnice. Různé limity a omezení nastavené na popud odborných společností mají často protekcionistický a diskriminační účel ve snaze zachovat stávající stav, který vyhovuje vybrané a vyvolené skupině,“ míní zástupci 122 českých zdravotnických zařízení.
Jednotné odměňování jen při jednotných úhradách
Hlavní spor mezi odbory, lékaři a vládou se po sérii jednání vede už prakticky jen v oblasti odměňování. Dlouhodobým požadavkem zaměstnanců, resp. jejich zástupců ve zdravotnictví je jednotný systém odměňování bez ohledu na právní formu nemocnice. Ke splnění tohoto zásadního požadavku mají v současnosti odbory a lékaři dobře nakročeno. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek se zavázal, že v příštím roce předloží speciální zákon o odměňování ve zdravotnictví, a zdravotníci ve všech typech nemocnic by mohli být jednotně odměňováni na základě tarifních tabulek od roku 2025. Podle zástupců nemocnic sdružených v AČMN však tento plán nelze v současné chvíli realizovat, a to z důvodu nejednotných úhrad od zdravotních pojišťoven. „Velká část výkonů je rozdílně hrazena v rámci historických paušálů a zejména svazové zdravotní pojišťovny hradí za jednotku péče (CM – casemix) v průměru o více než 10 000 korun méně než Všeobecná zdravotní pojišťovna. Podmínkou jednotných platů, tedy nákladů, jsou bezpochyby i jednotné výnosy za stejné výkony, tedy příjmy od zdravotních pojišťoven,“ upozorňují zástupci nemocnic, podle kterých by se ovšem případné jednotné platy měly podle „logiky odborů“ týkat všech zdravotníků ve všech zdravotnických zařízeních, tedy nejen v nemocnicích, ale také kupříkladu v ambulantní péči. Určitou flexibilitu v dohodovacím řízení sice AČMN připouští, požaduje ale sblížení a sjednocení úhrad a plateb od zdravotních pojišťoven za stejnou péči mezi poskytovateli i mezi zdravotními pojišťovnami. Podstatné ovšem je, že k tomuto narovnání úhrad musí podle AČMN dojít ještě před vydáním zákona o odměňování zdravotníků.
AČMN: Rušení malých nemocnic není dobrý nápad
Stále častěji zaznívají, a to i od zástupců mladých lékařů, úvahy o řešení personální krize zdravotnictví skrze redukci „zbytných“ nemocnic. Před tím ale zástupci AČMN důrazně varují. „Onemocnění covid‑19 nám ukázalo, že lůžková kapacita mnohde nestačila v okamžiku pandemie, která se může v budoucnu opakovat. Za druhé každoroční produkce nemocnic není vymyšlená a zbytná, ale je podložena tisícovkami ošetřených pacientů a prací našich zdravotníků a bez ní by došlo k zásadnímu zhoršení dostupnosti péče. Toto zhoršení dostupnosti péče by při rušení malých nemocnic a jejich převodu na následnou či ambulantní péči znamenalo zhoršení dostupnosti péče v pohraničních oblastech a na venkově a vedlo by k jejich dalšímu nežádoucímu vysídlování,“ varují zástupci menších nemocnic s tím, že takové řešení by ani nemuselo přinést kýžené ovoce v podobě přesunu kapacit tam, kde jsou potřeba. „Při rušení lůžkových kapacit nedojde k automatickému přesunu lékařů a sester do okolních nemocnic, jak by bylo žádoucí a přáno, ale část lékařů v důchodovém věku ukončí svou činnost, část těch mladších půjde do terénu a založí či odkoupí ambulance praktických lékařů a ambulantních specialistů. Zbývající nemocnice bez posílení personálu budou pod tlakem ještě většího počtu pacientů, což logicky povede nejen k prodloužení čekacích dob na vyšetření, k nespokojenosti pacientů, ale i k větší nespokojenosti a přetěžování nemocničních lékařů,“ vysvětlují zástupci nemocnic, proč by bylo takové řešení kontraproduktivní. Místo toho by se vláda měla podle AČMN zaměřit na podporu regionálního zdravotnictví. „Regionální zdravotnictví je v západních zemích základem systému základní akutní nemocniční péče a zaslouží si stejný rozvoj a prostředky jako potřeba rozvíjet superspecializovanou péči ve vybraných centrech s nadregionálním nebo celorepublikovým dosahem,“ uzavírají svůj výčet návrhů zástupci nemocnic.