Přeskočit na obsah

Využívání paliativní péče i úhrady rychle narůstají

paliativa, nemocnice
Foto: shutterstock.com

Aktuální data ÚZIS, prezentovaná na 14. celostátní konferenci paliativní medicíny prof. RNDr. Ladislavem Duškem, Ph.D., potvrzují, že nemocniční paliativní péče je efektivní a kontrolovatelná, stejně tak, že exaktní indikace a efektivní organizace paliativní péče (PP) v rámci domácího prostředí pacienta má velký potenciál snížit zátěž akutní péče a zlepšit kvalitu života pacientů a jejich blízkých. Zároveň ukazují, kde je nezbytné přistoupit ke změnám, aby české zdravotnictví ustálo nápor starších chronicky nemocných pacientů, který naši společnost v příštích letech čeká.

Celé české zdravotnictví se musí koncepčně připravit na demografické stárnutí populace a samozřejmě i zdravotnického personálu, což se v některých oborech projevuje již nyní. Jen celkový počet ošetřených ZZS ve věku 75+ vzrostl od roku 2010 o 72 procent a situace se bude vzhledem ke stárnutí populace a k věkové struktuře obyvatelstva ČR významně zhoršovat. Jak prof. Dušek upozorňuje, do 10–15 let dojdou do věku 75+ nejsilnější populační ročníky a nevyhnutelně znásobí tlak na péči zdravotní i sociální. Nejdříve naroste počet občanů ve věku 75+ a v dalším desetiletí se to promítne do zdvojnásobení počtu skupiny občanů 85+. Do 20–25 let tedy musíme očekávat prudký nárůst nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku a seniorů, který bude zároveň provázen nejslabšími ročníky v produktivním věku. Jestliže v roce 2021 čítala česká populace 894 236 lidí 75+, v roce 2030 jich bude téměř 1,25 milionu a o dvacet let později zhruba 1,6 milionu.

„To vše se dnes začíná promítat do zdravotní péče, kterou je potřeba na situaci připravit a vše již nyní plánovat, a to nejen v penězích. Kolik si za deset miliard korun koupíte, až začne skutečná krize, nově vychovaných lékařů? Ani jednoho. Peníze v tu chvíli už nepomohou. Proto se na tuto situaci musíme připravovat už nyní,“ upozorňuje prof. Dušek.

Jak upozornil, současný věkový profil populace všeobecných zdravotních sester v ČR (průměrný věk 47 let) ukazuje, že aktuálně je jich v důchodovém věku 14 procent (11 700 úvazků) a do pěti let nevyhnutelně odejdou. Z toho jich 5 500 pracuje v intenzivní péči. Již nyní se tento problém týká i odbornosti paliativní péče, zejména pracovníků pod odborností 913, z nichž je 20 procent v důchodovém věku. Máme tedy sedm, maximálně deset let na přípravu na přicházející situaci a musíme doufat, že tito pracovníci, vesměs ženy, zůstanou na svých pozicích co nejdéle.

tab. Dlouhodobý trend v objemu akutní lůžkové péče 2010–-2022Se stárnutím populace se bude v dalších zhruba 20 letech zvyšovat potřeba následné a dlouhodobé péče. Pokud by měla být zachována alespoň stávající dostupnost, bude zapotřebí navýšit lůžkový fond těchto pracovišť minimálně o cca 2 200 lůžek. Potřebné kapacity sociálně‑zdravotních služeb jsou predikovatelné a platí to zejména o péči o seniorní pacienty v závěru života. Více než 60 procent ročních úmrtí je očekávatelných a 60 procent z nich proběhne na akutním nemocničním lůžku (viz tabulku 1).

Pacientů s chronickým onemocněním a očekávaným úmrtím, kteří zemřeli na akutním lůžku a neměli žádnou péči odbornosti 913/925 ani následnou dlouhodobou lůžkovou péči, bylo v roce 2021 přes 43 000. Z paliativní péče by podle prof. Duška určitě profitovala minimálně polovina z nich. Pokud nedojde ke změně, zvýší se za deset let toto číslo na 150 000. Je tedy zřejmé, že paliativní sektor nemá i přes rychlý rozvoj zdaleka vyhráno a čeká ho hodně intenzivní práce.

Optimální vs. neoptimální trajektorie v závěru života

Jak prof. Dušek připomněl, již studie z let 2019–2021 měla za cíl vyzkoumat, zda intervence nemocničního týmu paliativní péče (NTPP) ovlivní kvalitu života a zlepší trajektorii po propuštění z akutní péče. Ukázalo se, že PP není jen otázkou onkologickou, ale je indikována i pro kardiovaskulární onemocnění a řadu dalších. Důvodem k intervenci NTPP nebylo jen řešení závažných problémů s léčbou samotnou nebo konkrétní symptomy, ale byly zvány k pacientovi s cílem naformulovat cíle a plány péče, posoudit jeho stav a zlepšit jeho vnímání současné situace (nebo vnímání jeho blízkých). Důležitým zjištěním bylo, že u téměř 90 procent pacientů by nebylo dle ošetřujícího lékaře překvapivé, kdyby do roka zemřeli. Zpětnou vazbu poskytlo 44 procent pacientů a jejich blízkých, kteří péči NTPP hodnotili z více než 90 procent pozitivně.

Intervence NTPP významně – až o 20 procent – posílila následnou optimální trajektorii pacientů v systému zdravotních služeb. Nicméně stále zde zůstává vysoký podíl nežádoucích trajektorií (42 %), což dokládá význam infrastruktury mimonemocniční péče. Je zřejmé, že NTPP samy o sobě nezvládnou vše, což se ukazuje hlavně u neonkologických diagnóz, kde je žádoucí trajektorie jen ve 20 procentech (vs. 61 % u onkologických) a nežádoucí trajektorie u 79,6 procenta (vs. 39 % u onkologické dg.). Nejhorší možnou trajektorií jsou opakované převozy terminálně nemocného pacienta záchrannou službou, naopak k optimálním trajektoriím patří, může‑li být terminálně nemocný dochován doma, třeba s pomocí mobilní specializované paliativní péče. U chronických pacientů s očekávatelným úmrtím byla žádoucí trajektorie ještě v roce 2019 jen u 38 procent, nežádoucí u 62 procent. Provedená studie tato čísla otočila na 58 vs. 42 procent, a tudíž zlepšila trajektorie pacienta ve prospěch optimálních. Tato změna se ale týkala převážně onkologických pacientů a jen nepatrně pacientů neonkologických.

Pozice paliativních odborností se posiluje

graf. Unikátní pacienti ošetření na pracovištích s hlavní nasmlouvanou odborností 929Analýza dat od zdravotních pojišťoven potvrdila, že paliativní intervence měla velmi významný efekt na snížení sledovaných jevů, jako je opakovaná hospitalizace na akutním lůžku nebo následná hospitalizace s operací, s efektem trvajícím minimálně 6–12 měsíců.

Reálná data od zdravotních pojišťoven a Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb z roku 2022 potvrzují, že počet pacientů ošetřených konziliárním paliativním týmem (odbornost 929) významně narůstá (viz graf 1). Odbornost 929 byla nasmlouvána na 25 pracovištích v ČR (Praha 6 pracovišť, Jihomoravský kraj 6, Kraj Vysočina 4), přičemž intervence byla poskytnuta 3 777 pacientům (oproti 1 020 pacientům v roce 2019).

Pro intervenci prováděnou v akutní lůžkové péči vznikly dva DRG markery PP – signální kód 91935 – časná indikace paliativní péče a 91936 – zahájení terminální PP (viz graf 2).

Od roku 2020 vzrostl počet vykázaných DRG markerů PP z 2 937 na 5 171 v roce 2022. Ve vykazování jsou mezi regiony obrovské rozdíly, není ale zřejmé, zda jde o rozdíl v provádění péče, nebo v jejím vykazování. Zde si nejlépe vede Kraj Vysočina, následovaný Prahou, zejména VFN a FNKV.

Jak prof. Dušek zdůraznil, data z reálné praxe za rok 2022 ukazují, že intervence NTPP vykázaná signálními DRG markery velmi významně optimalizovala následné trajektorie pacientů v konzumaci zdravotních služeb v závěru života. Zatímco v celé populaci žádoucí trajektorie za péčí v závěru života byla u 41,8 procenta pacientů a nežádoucí u 58,2 procenta, u pacientů s DRG markery to bylo 56,3 vs. 43,7 procenta.

graf. Sledování CZ‑DRG markerů paliativní péče„Částečné zlepšení v péči o pacienty v závěru života pozorujeme i na populačních plošných datech, zejména na poklesu počtu vícenásobných opakovaných hospitalizací v závěru života. V letech 2016–2021 absolvovalo tři a více hospitalizací v posledním půl roce života 30,9 procenta pacientů s očekávatelným úmrtím. V roce 2022 se tento počet snížil na 27,6 procenta, což ukazuje na sílící potenciál paliativní péče. Nadále však registrujeme vysoký podíl neoptimálních trajektorií pacientů v závěru života u vážných chronických kardiovaskulárních onemocnění,“ uvedl prof. Dušek. U těchto pacientů je žádoucí trajektorie pouze v necelých 20 procentech, nežádoucí ve více než 80 procentech.

Komplexnost péče v závěru života potřebuje plošný (národní) sofistikovaný informační systém, který již funguje a přináší potřebná aktuální data a informace, jež jsou nezbytné pro další rozvoj nejen paliativní péče, ale i celého zdravotního systému. „Současná situace není vůbec špatná. Je objektivní pravda, že zdravotní služby a odbornosti, které jsou relevantní pro péči v závěru života, jsou podporovány zdravotními pojišťovnami a jejich úhrady i produkce rostou. Stále však přetrvávají významné až nevysvětlitelné rozdíly mezi regiony a systém má velké personální limity,“ upozornil prof. Dušek.

Významně narůstá vykazovaná bodová produkce odborností 913 (sociální péče) a 925 (domácí péče), a to jak v celkovém objemu, tak v přepočtu na UOP (unikátní ošetřený pojištěnec). Za posledních 10 let narostl počet úhrad u odbornosti 913 o 324 procent, u 925 o 160 procent. U obou odborností je to za posledních pět let rychlejší růst, než je růst bodově vykazované produkce.

925 – Domácí péče roste v počtech ošetřených pacientů, zejména ve věkové kategorii 70–79 let – o 16 procent za posledních pět let, ročně je ošetřeno 162 000 UOP. Úhrada v roce 2022 dosáhla 4,5 mld Kč. I zde jsou obrovské rozdíly mezi regiony, premianty v nárůstu domácí péče hrazené zdravotní pojišťovnou jsou Královéhradecký a Pardubický kraj.

913 – V sociální péči vzrostly úhrady za posledních pět let o 23 procent ve věkové kategorii 70–79 let. Ročně ošetří 75 000 UOP a v roce 2022 činila úhrada této péče 4 mld. Kč. I zde úhrady progresivně rostou, a to i přes to, že jak z údajů vyplývá, tato odbornost na pojišťovny nevykazuje vše, co dělá, a to ani signálními kódy. To je chyba, protože pak se těžko argumentuje úhrada.

926 – Nová odbornost mobilní specializovaná paliativní péče (MSPP) ročně ošetří 6 100 UOP a její úhrady vzrostly od vzniku odbornosti desetinásobně z počátečních 25 719 899 Kč v roce 2018 na 215 459 677 Kč v roce 2021.

tab. Srovnání trajektorie pacientů v roce 2016 a 2019Rozdílnost mezi regiony je zde obrovská. Jednoznačně vede Kraj Vysočina s 1 044 pacienty vykázanými na pojišťovnu v roce 2022 (vs. Ústecký kraj 88 pacientů) (viz tabulku 2).

Zdravotní péče o seniorní pacienty má dobudovanou komplexní datovou informační základnu mapující kapacity, dostupnost, zátěž, produkci a výsledky. „Disponujeme systémem sledování dlouhodobé trajektorie pacientů, péče o ně, včetně vyhodnocení celkového efektu. Data jsou sbírána automaticky z existujících zdrojů, bez další administrativní zátěže pro personál nemocnic. Výzvou je dobudování komplementárního systému sledování sociálních a zdravotně‑sociálních služeb. I přes pokrok v posledních letech je zajištění péče v přirozeném prostředí pacienta mimo poskytovatele akutní lůžkové péče nedostatečné. Zátěž akutní lůžkové péče je vysoká a dlouhodobá udržitelnost systému si vyžádá výrazné posílení komunitních zdravotních a zdravotně‑sociálních služeb,“ uzavřel prof. Dušek.

Doporučené

Proč mají dětští psychiatři tolik práce?

27. 2. 2024

Je důvodem současného přetížení dětských psychiatrů nárůst těžkých případů, nebo spíše chybějící mezičlánky zajišťující včasnou a odbornou péčí o…

Proč transformovat síť nemocnic

23. 2. 2024

Nedostatek personálu, tlak na větší efektivitu, ale i vývoj medicíny a požadavky na kvalitu. To je jen několik důvodů, proč se změnám na mapě…