Šmíd: Moderní léčba obezity může změnit i péči o nemocná játra

• Nástup nových antiobezitik zasahuje i do specializací, kde bychom to ještě před několika lety možná nečekali. Duální agonista receptorů GLP-1 a glukagonu survodutid v programu klinického hodnocení SYNCHRONIZE prokázal vliv na obsah tuku v játrech a metabolicky asociované steatotické onemocnění jater. Jak tato data hodnotíte a jaký podle vás mají klinický význam?

Jedná se o duálního agonistu, který působí komplexně a má samozřejmě receptory primárně v játrech, takže se očekává, že by jeho efekt mohl být ještě potentnější než u samotných agonistů GLP-1.

Nás jako hepatology zajímá především redukce zánětu, tedy steatohepatitidy, a současně ideálně také redukce vaziva v játrech. Tyto molekuly používáme u pacientů, kteří mají pokročilejší formu metabolicky asociovaného jaterního onemocnění, a výsledky jsou impresivní.

My jsme teď aktivními účastníky fáze III, která v České republice probíhá ve dvou centrech, a očekáváme – já jsem o tom přesvědčen –, že survodutid bude výhledově schválen pro léčbu MASH s fibrózou. Ta data jsou opravdu velmi zajímavá. Zajímavá jsou i z pohledu relativně malé redukce svalové hmoty, což může přinášet určitou výhodu oproti některým jiným molekulám. Těch výhod je celá řada, takže se zdá, že efekt bude velmi dobrý.

• Máme představu, kolika pacientů se metabolicky asociované steatotické onemocnění jater týká a co pro ně znamená, pokud zůstane nediagnostikováno a neléčeno?

Data z České republiky nám chybějí. Proto u nás teď na IV. interní klinice probíhá studie, ve které sledujeme výskyt této choroby v rizikové populaci, tedy u lidí, kteří mají některou složku metabolického syndromu.

Ukazuje se, že až 70 až 80 procent pacientů, kteří k nám přicházejí a mají hypertenzi, dyslipidémii, diabetes nebo obezitu, má nějakou formu chronického jaterního postižení ve smyslu akumulace tuku. Zhruba 10 až 15 procent z nich má už pokročilou jaterní fibrózu.

Odhadujeme tedy, že tato populace by měla být vyšetřována rutinně a pravidelně v určitých intervalech. Podstatné také je, že se domníváme, že toto onemocnění má přibližně 35 procent, možná až 40 procent dospělé populace v České republice, respektive obecně v ekonomicky vyspělých zemích. Je to tedy velmi významné onemocnění a je potřeba se mu věnovat.

• Co pro pacienta znamená, pokud toto onemocnění zůstane nediagnostikováno nebo neléčeno?

Víme, že u menší části pacientů, řekněme kolem deseti procent – v českém prostředí se to zatím odhaduje obtížně –, vede onemocnění k postupnému zhoršování, k rozvoji zánětu v játrech a fibrózy. Ta může skončit až rozvojem jaterní cirhózy, jak ji známe například u alkoholového onemocnění jater. Tyto pacienty musíme najít a musíme je aktivně léčit.

Současně ale víme, že ani to, co se někdy označuje jako prostá nebo možná benigní steatóza, určitě benigním onemocněním není. Tito pacienti mají vyšší riziko kardiovaskulárních a onkologických onemocnění. Takže i oni by měli být důkladně vyšetřeni a měli bychom na ně pohlížet komplexně.

To je asi nejdůležitější informace pro nás i pro lékaře ostatních specializací. Pokud máme pacienta s jaterní steatózou nebo třeba jen lehce zvýšenými jaterními testy, měli bychom být velmi důkladní. Měli bychom myslet na jeho kardiovaskulární systém, na onkologická rizika a provádět u něj screeningová vyšetření s výraznou pečlivostí.

• Jaká je dnes nejsnazší cesta k identifikaci pacientů, kteří mají vyšší riziko pokročilého jaterního postižení?

Rozdělil bych to na dvě části. První skupinou, která nás zajímá, jsou ti nejrizikovější. Ty dokážeme odhalit už dnes z běžných laboratorních výsledků. Máme takzvané skóre FIB-4. Pokud vyjde nízké, nemusíme obvykle nic dalšího podnikat. Pokud vyjde zvýšené, měl by být takový pacient odeslán k dalšímu vyšetření, ideálně k sonografii a elastografii jater.

Pokud chceme pátrat jen po samotné jaterní steatóze, máme některé neinvazivní skórovací systémy a různé kalkulátory. Nejspolehlivější je ale asi sonografické vyšetření jater nebo elastografie, kde je součástí vyšetření i posouzení tíže steatózy.