Adherence k flash monitoraci glukózy se v čase zlepšuje

Na letošní konferenci Technologie v diabetologii byla představena inovace systému FreeStyle Libre 2, která se v některých ohledech liší od jiných dostupných systémů a je pravděpodobné, že bude „měnit zaběhlé pořádky“.

Nový systém FreeStyle Libre 2 představil na konferenci tradičně věnované technologickým trendům a pokrokům v diabetologii MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Přínos systému pro pacienty v reálné klinické praxi demonstroval na kazuistice dvacetileté pacientky s diabetem 1. typu, která byla dosud léčena intenzifikovaným inzulinovým režimem pomocí per a před zhruba rokem byla odeslána z pediatrické péče do diabetologického centra pro dospělé. „Pacientka nebyla dobře kompenzována, její glykovaný hemoglobin se vždy pohyboval kolem 80 mmol/mol. Nemá sice komplikace, ale všechny snahy o zlepšení kompenzace u nemocné selhávají,“ popsal situaci MUDr. Šoupal. Doplnil, že mladá žena před lety zkoušela FGM (Flash Glucose Monitoring), ale léčba byla neúspěšná a po půl roce byla ukončena pro nízkou adherenci k používání glukózového senzoru. „U pacientů přicházejících z pediatrické péče se snažím udělat nový pokus o obnovení léčby glukózovými senzory pro případ, že by pacienti takzvaně zmoudřeli,“ prozradil MUDr. Šoupal. Učinil tak i u popisované mladé pacientky, s níž se dohodl na nasazení FreeStyle Libre 1. Kontrola za prvních 60 dní ukázala, že žena strávila s používáním glukózového senzoru jen 36 procent času a čas v cílovém rozmezí (time‑in‑range, TIR) byl pouhých 25 procent. Pacientka navíc hodně času trávila v signifikantní hyperglykémii (s hodnotami nad 14 mmol/l). „Tady je důležité, abychom si my odborníci uvědomili, že systémy FGM a CGM příliš nesnižují výskyt hypoglykémie, zato ale dramaticky pomáhají s léčbou výrazných hyperglykémií,“ zdůraznil MUDr. Šoupal a dodal, že tento fakt by měl být brán v potaz při stanovování indikačních kritérií pro léčbu senzory.

Další kontroly ukázaly, že pacientka měla stále neuspokojivé výsledky, její glykémie se pohybovala mezi 12–14 mmol/l. Jednalo se jasně o pacientku s nízkou adherencí k léčbě a s velmi špatnou kompenzací diabetu. „Nabízela se otázka, zda dál pokračovat v monitoraci glykémie senzory u pacientky, která nákladný systém nepoužívá tak, jak by měla. Odpověď nám přinesla velká česká studie, která ukázala, že je třeba vytrvat, dát pacientům šanci a netrestat je za špatnou adherenci odebráním léčby,“ konstatoval MUDr. Šoupal. Studie (Šoupal J et al., Diabetes Ther 2023) zahrnula 1 600 pacientů léčených pomocí frekventního skenování systému FreeStyle Libre 1 mezi lety 2018 a 2021. Jedna skupina nemocných byla tzv. vysoce adherentní k léčbě a druhá skupina měla nízkou adherenci k léčbě. Jak vysvětlil hlavní autor studie, MUDr. Šoupal, adherence byla definována časem, který uplynul mezi výměnou starého, použitého senzoru za nový. „Na začátku sledování se obě skupiny dramaticky lišily. Původně non‑adherentní skupina se ale postupem času začala zlepšovat, až byla podobně adherentní jako první skupina. Trvalo to ovšem rok. Spolu s adherencí se zlepšila také kompenzace diabetu,“ shrnul hlavní závěr studie MUDr. Šoupal. „Plyne z toho, že ukončit léčbu glykemickými senzory předčasně znamená, alespoň na základě těchto dat, vzít pacientům šanci na zlepšení. Vidíme, že velká část z nich se časem skutečně zlepší.“ Podle MUDr. Šoupala jsou výsledky studie důležité i pro jednání s plátci péče: „FGM a CGM by měly být jasnou součástí terapie a občasné výkyvy v adherenci by měly být přehlédnuty. Trestání pacientů odebráním léčby není cesta.“

Výše řečené potvrdil i příběh „naší“ pacientky – za rok terapie u ní nastalo zlepšení, zejména v parametrech času stráveného se senzorem, zlepšení kompenzace na úrovni TIR a ve významné redukci výrazných hyperglykémií. Její průměrná glykémie po roce činila 9,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin se pohyboval mezi 55–57 mmol/mol. Podle MUDr. Šoupala kromě FGM terapie roli pochopitelně sehrála také edukace pacientky a komunikace podporující vzájemnou důvěru.

Se změnou systému přišlo další zlepšení

Na začátku října tohoto roku začala mladá žena používat streamovací verzi systému FreeStyle Libre, na níž dosáhla ještě lepších výsledků – 81 procent TIR, minimum extrémních hyperglykémií a za poslední čtyři týdny dokonce 100 procent času na senzoru. Systém Free­Style Libre 2 lze stručně, ale přesně charakterizovat jako systém kontinuální monitorace v reálném čase, bez skenování. „Streamovací verze 2 nám nově dává také informaci, kolikrát za den si pacient vezme mobilní telefon a podívá se do aplikace na průběh svých glykémií. Markerem adherence tedy není již jen skenování, ale i počet zobrazení aplikace,“ vysvětlil MUDr. Šoupal a dodal, že u zmíněné pacientky to bylo v průměru 26 zhlédnutí aplikace za den, nicméně u řady pacientů je to i trojnásobek. Klasické skenování senzoru je u FreeStyle Libre 2 stále možné, ale v praxi se podle MUDr. Šoupala uplatňuje například jen při ztrátě mobilního signálu – v tom případě pacient jednoduše naskenuje senzor a nemusí čekat na opětovné propojení systému, data ze skenu se retrospektivně načtou do grafu. „Další novinkou, která FreeStyle Libre 2 odlišuje od ostatních systémů, je to, že koncentrace glykémie se aktualizuje každou minutu. Vždy jsme se učili, že interval pět minut je úplně dostatečný. Pokud ale mají pacienti například vysokou glykemickou variabilitu, je aktualizace po minutách výhodou. První zkušenosti z praxe ukazují, že pacienti takto získávají čas. Mohou dříve reagovat přidáním inzulinu nebo podáním sacharidů. Jinak řečeno, měření každou minutu může být při rychle se měnících trendech přínosné,“ komentoval MUDr. Šoupal inovaci FreeStyle Libre.

Pro klinickou praxi lze shrnout, že úvodní nízká adherence k používání kontinuální glukózové monitorace (CGM) nepredikuje kompenzaci diabetu v dlouhodobější perspektivě. Data ukazují, že adherence k používání CGM u původně non‑adherentních pacientů se v čase zlepšuje (přibližně po jednom roce na léčbě). Nový systém FreeStyle Libre 2 přichází s alarmy, které jsou spojeny s lepšími výsledky, a přináší nový ukazatel adherence – počet zobrazení aplikace pacientem. Streamovací aktualizace aplikace pro FreeStyle Libre 2 navíc poskytuje zobrazení koncentrace glukózy každou minutu, což umožňuje rychlejší reakce pacientů zejména při výraznějších výkyvech glykémie.