Přeskočit na obsah

Covid‑19 v době omikronu

Varianta viru SARS‑CoV‑2 omikron, která aktuálně na našem území způsobuje onemocnění covid‑19, je obecně považována za mírnější variantu spojenou s nižší smrtností. Přesto ani omikron nelze podceňovat – ve věkové skupině 75–79 let na tuto infekci umírá každý pátý člověk, jen se tak děje většinou na standardních odděleních nemocnic, nikoli na lůžkách intenzivní péče. Právě starším a rizikovým jedincům může pomoci antivirotikum Paxlovid, které při včasném podání snižuje riziko hospitalizace nebo úmrtí o 89 procent ve srovnání s placebem.

Léčba pacientů s covidem‑19 je stále téma, proto mu bylo věnováno celé sympozium v rámci XXIX. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP, který proběhl ve dnech 6.–9. listopadu v pražském Kongresovém centru. Primář MUDr. Pavel Dlouhý z Infekčního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem popsal aktuální epidemiologii covidu‑19 a typické příznaky a průběh způsobené va­rian­tou omikron. Uvedl, že podle dat Ministerstva zdravotnictví ČR z listopadu letošního roku došlo oproti loňsku k poklesu smrtnosti na covid‑19 z 1,7 procenta na 0,9 procenta, tedy o asi 42 procent. Onemocnění způsobené variantou omikron se sice vyznačuje vyšší nakažlivostí, ale také nižší virulencí. Zkracuje se také inkubační doba – u wuchanské verze to bylo 6,65 dne, zatímco u omikronu je to 3,4 dne (Yu Wu et al., JAMA Netw Open 2022). Infekce probíhá nenápadněji, asymptomaticky až v 55 procentech případů. Onemocnění mívá charakter „nachlazení“, trvání příznaků je kratší, a nemocní lidé tak mohou snáze šířit nákazu. Navíc se ukazuje, že 26 procent nakažených má pozitivní antigenní test ještě sedmý den (Young et al., JAMA Netw Open 2022).

Postiženy jsou především horní cesty dýchací, je přítomno méně zánětu a méně často dochází k cytokinovým bouřím. K lehčímu průběhu onemocnění přispívají i faktory na straně hostitele a populace – vyšší promořenost a proočkovanost, ale také moderní diagnostika a léčba. „Při nákaze omikronem zůstávají chřipkové příznaky, ale horečka, bolesti svalů, únava, kašel, změny čichu a chuti nebo bolest hlavy či pneumonie se vyskytují méně často. Častěji je přítomna nazofaryngitida, rýma, bolest v krku, chrapot, zažívací obtíže či dehydratace. Postiženými, kteří jsou hospitalizováni, jsou zejména senioři,“ popsal prim. Dlouhý a doplnil, že průměrný věk hospitalizovaného pacienta s omikronem je 74 let (ÚZIS ČR 2022). Takového nemocného do nemocnice většinou přivede celkové zhoršení stavu, kolaps, dehydratace či jiná vstupní diagnóza (např. zlomenina krčku femuru). Většinou nevyžadují péči na JIP, ale jak zdůraznil prim. Dlouhý, ještě relativně často umírají (zemře jich 4–5× více než na dopravní nehody). Děje se tak ale především na standardních lůžkách.

„Omikronová vlna roku 2022 přinesla doktrínu návratu k normálnímu životu a tendenci chápat covid‑19 jako běžnou respirační infekci. Bylo zrušeno trasování a karantény stejně jako plošné testování. Posledním omezením, které zůstává v platnosti, je sedmidenní izolace nemocných. Přesto je nutné stále připomínat, že omikron způsobuje stále více hospitalizací a úmrtí než chřipka,“ poznamenal prim. Dlouhý.

Koho testovat?

Testovat by se měly dvě skupiny pacientů – ti se závažným průběhem s hospitalizací a pacienti rizikoví – neboť ti mohou díky testování včas dostat antivirotickou léčbu. „Antigenní testy jsou vysoce spolehlivé u symptomatických pacientů a stačí ke stanovení diagnózy. Stejně tak stačí k podání antivirotik, není třeba je ověřovat pomocí PCR testu,“ řekl prim. Dlouhý, ale zdůraznil, že případ je třeba zaevidovat do Informačního systému infekčních nemocí (ISIN). PCR test je indikován při negativitě antigenního testu a stále trvajícím podezření na covid‑19. Je považován za zlatý standard, je to citlivější metoda, která je navíc důležitá pro získávání poznatků o šíření variant viru (diskriminační testy a zdroj materiálu pro sekvenace ve specializovaných laboratořích). Díky PCR testům je známo, že v ČR je nyní stoprocentně zastoupena subvarianta omikronu BA.4–5. Jiným zajímavým diagnostickým nástrojem je průkaz N‑antigenu, který může napovědět, zda se u pacienta jedná o virémii, nebo zánět. Doporučoval se především v době, kdy u pacientů hrozily cytokinové bouře a rozvoj ARDS. „Vysoké koncentrace N‑antigenu značí vysokou replikaci viru. Naopak nízké hodnoty N‑antigenu a vysoké zánětlivé parametry znamenají, že se jedná o přehnanou zánětlivou odpověď organismu. U omikronu tento koncept ale trochu ztrácí smysl,“ konstatoval prim. Dlouhý.

Prevence a léčba omikronu

Preventivním opatřením v boji proti covidu‑19 je aktivní imunizace pomocí mRNA vakcín (Comirnaty, Spikevax), které lze aplikovat od pěti let věku. Brzy bude také k dispozici vakcína pro děti od šesti měsíců. Základní očkování je prováděno monovalentní vakcínou, jakákoli posilující dávka je bivalentní, s přidáním aktuální kolující varianty (nyní BA.4–5). Od 12 let je možné aplikovat třetí dávku vakcíny a od 18 let dávku čtvrtou.

Pasivní imunizace přichází na řadu v případě, že je člověk neočkovaný a nevyvinou se u něho protilátky, nebo, a to častěji, u imunokompromitovaných jedinců. Dostupným přípravkem je Evusheld (tixagevimab + cilgavimab), který je možné podat preexpozičně závažně imunokompromitovaným pacientům od 12 let věku (po transplantaci solidních orgánů, u hematoonkologických a onkologických pacientů na myelosupresivní chemoterapii, u pacientů na biologické léčbě proti B lymfocytům či u pacientů s agamaglobulinémií). Primář Dlouhý doplnil, že lék by měl být brzy upraven ve smyslu zdvojnásobení dávky, aby byla ochrana dostatečná a přetrvala šest měsíců. Evusheld se podává každých šest měsíců intramuskulárně ve specializovaných centrech (KOC, hematoonkologických centrech, centrech pro léčbu roztroušené sklerózy atd.). Evusheld má ale i terapeutické indikace – je indikován k léčbě osob od 12 let s covidem‑19, které nevyžadují doplňkovou oxygenoterapii a je u nich zvýšené riziko progrese do závažného onemocnění covid‑19. Přípravek má být podán co nejdříve po pozitivním testu na virus SARS‑CoV‑2 a do sedmi dnů od nástupu příznaků onemocnění covid‑19.

Terapie omikronu zahrnuje symptomatickou léčbu, oxygenoterapii, antivirotika, antikoagulační profylaxi (nízkomolekulární heparin – LMWH) a dexametazon. Téměř se opustila další imunosupresiva proti cytokinové bouři – baricitinib, tocilizumab, anakinra.

Antivirotická léčba je určena pacientům rizikovým. Kteří to jsou, specifikuje Mezioborové stanovisko k použití antivirotik v léčbě a prevenci progrese covidu‑19 z července 2022. Jde o pacienty, kteří splňují alespoň jedno z následujících kritérií – buď věk nad 65 let či BMI vyšší než 35, nebo věk nad 55 let a současně alespoň jedno onemocnění, jako je léčená arteriální hypertenze nebo BMI 30 a více. Dále sem patří např. nemocní s chronickým onemocněním ledvin, jaterní cirhózou, diabetici, imunokompromitovaní pacienti, pacienti s CHOPN nebo jinými plicními onemocněními atd. Podle dat ÚZIS ČR od 60. roku věku dramaticky stoupá riziko závažného průběhu covidu‑19 a smrtnost. Ve věkové skupině 75–79 let na omikron umírá každý pátý člověk. Byť je tedy omikron považován za obecně lehčí onemocnění, stále platí, že věk je nejzávažnějším rizikovým faktorem těžšího průběhu. „Podle mezioborového stanoviska musí pacient vhodný k léčbě antivirotiky splňovat také další kritéria, jako je klinický stav nevyžadující hospitalizaci pro covid‑19 a příznivá dlouhodobá prognóza,“ dodal prim. Dlouhý. Od ledna 2023 dojde nicméně ke zpřísnění kritérií pro podání antivirotik – ta stávající totiž odpovídají době, kdy byla populace zranitelnější, protože nebyla promořená a proočkovaná. Na druhou stranu by se ale mělo dojít k tomu, že antivirotika budou dostupná na eRecept.

V ČR je nyní k dispozici antivirotikum Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir), o kterém podrobněji ve svém sdělení hovořil prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., a z dřívějších covidových vln zůstává remdesivir (Veklury). Ten lze podat preventivně i léčebně. Preventivně se podává během tří po sobě jdoucích dnů a jak ukázala studie PINETREE (Gottlieb et al., N Engl J Med 2022), riziko hospitalizace a úmrtí bylo u pacientů sníženo o 87 procent.

Antikoagulace – vše je jinak

Jak vysvětlil prim. Dlouhý, řada studií (např. MPT, ATTAC, ACTIV‑4a, REMAP‑CAP) ukázala, že v intenzivní péči by se měly u pacientů s covidem‑19 používat nikoli terapeutické, ale výhradně profylaktické dávky LMWH (u omikronu jsou ale i ty celkově méně potřebné). Pouze u některých vybraných skupin pacientů na standardních lůžkách mohou přinášet určitý benefit dávky léčebné (při elevaci D‑dimerů na více než čtyřnásobek normy, při standardní oxygenoterapii a při nízkém riziku krvácení). Antikoagulace se podává i ambulantně (jedná se o profylaktické dávky LMWH u vysoce rizikových osob, NOAC a ASA jsou zde neúčinné).

Na závěr prim. Dlouhý uvedl, že rehospitalizace a orgánové komplikace po covidu‑19 jsou častější u osob starších padesáti let, u mužů, osob s interními komorbiditami nebo následky intenzivní péče. Na subjektivní a polymorfní potíže a únavu si častěji stěžují osoby ve věku 20–50 let, častěji ženy a dosud zdraví jedinci. „Po ukončení pracovní neschopnosti je důležité pacienta poučit o zásadách rekonvalescence a případně jej objednat na kontrolní rentgenové vyšetření plic nebo laboratorní testy. Pokud přetrvává kašel a dušnost, je vhodné provést diferenciální diagnostiku se zřetelem k CHOPN, astmatu, plicní embolii, anémii nebo dušnosti kardiálního původu a eventuálně pacienta odeslat ke specialistovi,“ shrnul a dodal, že databáze pneumologů, evidující zhruba 40 000 pacientů, tedy asi jedno procento všech, kteří v ČR prodělali covid‑19, ukazuje, že plicní obtíže covidových pacientů podle rentgenových a funkčních vyšetření odeznívají přibližně do jednoho roku od prodělání onemocnění.

Antivirotika v léčbě covidu‑19

Jak připomněl prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., z Interního oddělení a centrálního příjmu Nemocnice Znojmo, internista se s covidovými pacienty setkává nejčastěji na urgentním příjmu či příjmové ambulanci. Na urgentním příjmu je podle něj nutné položit si tři základní otázky: zda stav pacienta vyžaduje hospitalizaci, zda pacient potřebuje farmakologickou profylaxi TEN a zda je indikována specifická léčba.

Farmakologická profylaxe TEN je indikována u ambulantních pacientů, pokud jsou ve vysokém riziku žilního tromboembolismu (VTE). Toto riziko je možné posoudit např. pomocí skóre IMPROVE‑VTE (hodnotí se anamnéza žilní trombózy či plicní embolie, známá trombofilie, paréza nebo plegie končetiny, aktivní maligní onemocnění, kompletní imobilizace delší než jeden den a věk nad 60 let, přičemž rozhodující je získání čtyř a více bodů). „Specifická léčba dnes zahrnuje výhradně antivirotika. Určena jsou pro dospělé pacienty ve vysokém riziku progrese do závažné formy covidu‑19 nebo ve vysokém riziku hospitalizace. Léčbu je zapotřebí zahájit do pěti dnů od nástupu příznaků covidu‑19 a platí, že čím dříve, tím lépe – pokud je nirmatrelvir/ritonavir podán do tří dnů, je benefit z léčby ještě vyšší,“ uvedl prim. Monhart a znovu připomenul, že indikováná je u pacienta, jehož klinický stav nevyžaduje hospitalizaci ani léčebné podávaní kyslíku pro covid‑19 a jeho dlouhodobá prognóza je vyhodnocena jako příznivá.

Nirmatrelvir/ritonavir je první inhibitor proteázy speciálně navržený proti SARS‑CoV‑2, s potvrzenou účinností in vitro i na jiné typy koronavirů a různé varianty SARS‑CoV‑2 včetně varianty omikron. Randomizovaná kontrolovaná studie EPIC‑HR (Hammond et al., N Engl J Med 2022) prokázala 89% snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí v souvislosti s covidem‑19 z jakékoli příčiny ve srovnání s placebem u pacientů léčených brzy, tedy do tří dnů od nástupu příznaků, a 88% snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí v souvislosti s covidem‑19 z jakékoli příčiny ve srovnání s placebem u pacientů léčených do pěti dnů od nástupu příznaků. Důležité je, že snížení relativního rizika bylo 94% u pacientů ve věku 65 let nebo starších, tedy u populace s jedním z nejvyšších rizik hospitalizace nebo úmrtí. Primář Monhart podtrhnul, že v aktivně léčené skupině nezemřel žádný pacient, a to ani v nejvyšší věkové kategorii, což svědčí o vysoké účinnosti léčivého přípravku. Ve studii byla rovněž hodnocena virová nálož SARS‑CoV‑2 na počátku a pátý den, a to u 499 pacientů. Pátý den léčby byl pozorován přibližně desetinásobný pokles virové nálože.

Nirmatrelvir obsažený v léčivém přípravku Paxlovid je peptidomimetický inhibitor hlavní proteázy SARS‑CoV‑2 (Mpro), který hraje klíčovou roli ve virové replikaci. Ritonavir pak působí jako farmakokinetický „zesilovač“ – souběžné podávání ritonaviru zvyšuje biologickou dostupnost léčivé látky nirmatrelviru, neboť zpomaluje její metabolizaci pomocí CYP3A4. Protože je ritonavir silný inhibitor CYP3A, může zvýšit plazmatické koncentrace dalších léčivých přípravků metabolizovaných přes tento cytochrom – tento fakt je nutno brát v úvahu při hodnocení lékových interakcí.

Jak na lékové interakce nirmatrelvir/ritonaviru v běžné klinické praxi?

„Jak už bylo naznačeno, lékových interakcí s nirmatrelvir/ritonavirem je řada. Česká odborná společnost klinické farmacie se proto pokusila o jejich přehledné zpracování do tabulky, která je volně ke stažení na webových stránkách této společnosti,“ informoval prim. Monhart. Tabulka sumarizuje nejběžnější léky používané v praxi internisty nebo praktického lékaře a uvádí, zda je třeba učinit opatření a jaká (např. vysadit lék po dobu užívání nirmatrelvir/ritonaviru, snížit dávku, monitorovat pacienta nebo použít jiné antivirotikum). V případě potenciální závažné lékové interakce je proto podle prim. Monharta důležité položit si několik otázek – může být potenciálně interagující léčivo dočasně vysazeno? Může být dávka potenciálně interagujícího léčiva redukována? Může být použita alternativní terapie potenciálně interagujícího léčiva? Může být monitorován výskyt nežádoucích účinků či koncentrace potenciálně interagujícího léčiva? Pokud ani jedna z odpovědí není kladná, pak je doporučeno vyhnout se souběžnému podávání (Hammond et al., N Engl J Med 2022).

Primář Monhart ve svém sdělení demonstroval některé příklady z klinické praxe: první pacient, pan Jaroslav (78 let), má chronický koronární syndrom, arteriální hypertenzi a hyperlipidémii a jako chronickou medikaci užívá kyselinu acetylsalicylovou/glycin 100 mg, metoprolol‑sukcinát 50 mg, perindopril‑arginin 5 mg, amlodipin 10 mg, atorvastatin 20 mg. „U tohoto pacienta je vhodné snížit dávku amlodipinu, měřit krevní tlak a atorvastatin vysadit po dobu několikadenní léčby nirmatrelvir/ritonavirem,“ konstatoval prim. Monhart. Druhým modelovým pacientem je pan Karel (58 let) s paroxysmální fibrilací síní, hypertenzí a diabetem. Jeho chronická medikace zahrnuje rilmenidin 1 mg, metformin 2× 850 mg, apixaban 2× 5 mg, propafenon 2× 150 mg. U pana Karla je vhodné použít jiné antivirotikum, protože není doporučeno vysadit apixaban a propafenon. A konečně paní Jana (62 let), diabetička s obezitou, hyperlipidémií a hypotyreózou, užívá inzulin 16 j., metformin 1 000 mg, linagliptin 5 mg, levothyroxin 50 mg a fenofibrát 267 mg. V jejím případě není třeba nic z chronické medikace vysazovat, ale je doporučena monitorace koncentrací TSH měsíc po ukončení léčby nirmatrelvir/ritonavirem.

Lze shrnout, že ačkoli je varianta omikron obecně spojena s lehčím průběhem onemocnění covid‑19, není radno ji podceňovat u pacientů vyššího věku a u dalších rizikových osob. Antigenní testy jsou dnes u symptomatických pacientů dostatečně spolehlivé pro určení diagnózy a postačují pro preskripci antivirotik. Nejlepší prevencí závažného průběhu covidu‑19 zůstává i nadále aktivní imunizace pomocí mRNA vakcín. V léčbě covidu‑19 znamená zásadní průlom příchod moderních antivirotik, jako je nirmatrelvir/ritonavir – rizikoví nemocní mohou ze včas zahájené antivirotické léčby velmi významně profitovat. Na lékové interakce při terapii antivirotiky je třeba vždy myslet, ale klinická praxe již nyní ukazuje, že není třeba se jich obávat – Česká odborná společnost klinické farmacie vypracovala přehlednou tabulku nejčastěji hrozících interakcí při léčbě nirmatrelvir/ritonavirem a současně navrhla, jak postupovat dále.

Sdílejte článek

Doporučené

Fanatici

7. 2. 2023

Asi 1,3 miliardy lidí na světě kouří, 240 milionů lidí je závislých na alkoholu, 15 milionů lidí na nitrožilních drogách, mnoho lidé je závislých na…