Dříve vyslovené přání v praxi: kdy je pro lékaře závazné a kdy ne

Lékař se může v reálném životě setkat se situací, kdy na ulici leží bezvládné tělo člověka, který potřebuje poskytnout akutní zdravotní péči, není však při vědomí, a není tedy schopen se rozhodnout, zda tuto neodkladnou péči přijme.

V takové chvíli nastává dilema. Lékař namísto toho, aby ihned poskytoval svoji odbornou péči, najednou stojí před rozhodnutím a musí si nastalou situaci vyhodnotit. Musí dojít k závěru, zda tento člověk náhodou již dříve za svého života nevyslovil přání, že pokud se dostane do takového stavu, odmítá přijmout lékařskou pomoc, a podle toho se řídit.

Dříve vyslovené přání není revers

V praxi lékařů často dochází k záměně, kdy lékaři dobře nevyhodnotí, jak reagovat na situaci, kdy pacient odmítá určitý zdravotní výkon, a mají problém posoudit, zda se jedná o dříve vyslovené přání, anebo o revers. Tyto dva právně-medicínské instituty mají rozdílné použití a odlišné vnitřní nastavení.

Dříve vyslovené přání vychází z rozhodnutí pacienta učiněného v minulosti. Lékař je může použít v situaci, kdy pacient již není schopen projevit svou vůli platným způsobem, tedy například tehdy, když je v bezvědomí. Jde o stav, kdy pacient není schopen o sobě vlastní vůlí jakkoli rozhodnout, avšak dříve za svého života vyjádřil, jakou zdravotní péči si v takové situaci přeje, nebo naopak nepřeje.

Pacient má právo odmítnout zdravotní výkony, ale v žádném případě nemá právo vyžadovat, aby v jeho případě lékař postupoval non lege artis a prováděl činnosti, které jsou v absolutním rozporu s uznávanými postupy a pravidly.

Na druhé straně spektra stojí revers. V tomto případě je pacient v bdělém stavu, je schopen o svých rozhodnutích uvažovat a projevit je, a tedy i v daný okamžik odmítnout pomoc ze strany lékaře. Revers je tedy orientován do budoucnosti. V případě, že pacient odmítá zdravotní výkony, je nutné, aby lékař postupoval v souladu s ustanovením § 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách a vyžádal si od pacienta písemný nesouhlas neboli revers.

V akutní situaci lékař po přání nepátrá

Může nastat situace, kdy pacient leží mimo zdravotnické zařízení, například venku na zemi, a bude nutné mu poskytnout zdravotní péči a provést zdravotní výkon. Má lékař povinnost hledat u pacienta dříve vyslovené přání a pátrat po něm?

V případě, že se na ulici najde člověk v bezvědomí, jde o život ohrožující stav a tento člověk potřebuje poskytnout neodkladné nebo akutní zdravotní služby, lékař není povinen pátrat, zda má pacient u sebe uloženou písemnou listinu s dříve vysloveným přáním.

Listina musí být právně použitelná

Samozřejmě mohou být pacienti na takovou situaci dopředu připraveni. Mohou mít ve svých osobních dokladech, jako jsou občanský průkaz nebo pas, případně u průkazu zdravotní pojišťovny, připraveno dříve vyslovené přání v listinné podobě, které lékař objeví dříve, než přistoupí ke zdravotnímu výkonu. Obdobně může dříve vyslovené přání předložit lékaři osoba nebo osoby, které jsou pacientovi blízké.

V takové situaci lékař odloží poskytování zdravotního výkonu a je jeho povinností zjistit, zda se jedná o listinu, která je po právní stránce použitelná. Bohužel v dnešní době neexistuje žádný oficiálně vedený „registr dříve vyslovených přání“, do něhož by se mohl pacient nejdříve zaregistrovat s tím, že nechce být v určitých životních chvílích ošetřen, a kde by se zároveň mohl lékař ihned informovat a přesvědčit, zda takové přání existuje.

Český systém registr nemá, v cizině může pomoci i náramek

Opakem je ale cizina, například Velká Británie. Pokud tam člověk leží na ulici, přijde ošetřující lékař a uvidí na jeho zápěstí oranžově zbarvený náramek, je okamžitě upozorněn, že tento pacient již dopředu vyslovil své „ne“ k budoucí léčbě, a má povinnost u něho najít dokument, který upřesní, o jaké zdravotní výkony se jedná.

U nás tedy lékař na místě zjišťuje, zda je podpis pacienta úředně ověřen a zda je nad podpisem jako součást dříve vysloveného přání uvedeno poučení lékaře, a to prvotního registrujícího praktika nebo jiného ošetřujícího lékaře, k jehož odbornosti se dříve vyslovené přání vztahuje. Toto poučení se týká možných důsledků dříve vysloveného přání.

Jelikož zákon o zdravotních službách nikterak blíže nestanoví, jaké informace by mělo toto poučení obsahovat, bude stačit obyčejná věta, že lékař z daného oboru anebo registrující praktický lékař potvrzuje, že pacient byl poučen o budoucích následcích dříve vysloveného přání, které je obsaženo v písemné listině. Důsledky tedy může příslušný lékař pacientovi sdělit ústní formou a není nucen je zachovat v písemné podobě.

Původně bylo dříve vyslovené přání ohraničeno dobou pěti let, ale Ústavní soud tuto dobu zrušil, a dnes tedy trvá neomezenou dobu s tím, že je pacient může kdykoli v průběhu platnosti odvolat.

Kdy dříve vyslovené přání použít nelze

Existují dvě skupiny osob, u kterých nelze dříve vyslovené přání vůbec použít. První skupinou jsou nezletilí pacienti, druhou pacienti, kteří sice již nejsou omezeni svým věkem, ale jsou omezeni ve svéprávnosti.

Stejně tak zákon stanoví pojistku pro případy, kdy se dříve vyslovené přání použít nemůže a nelze je přijmout. Jde zejména o situace, kdy by pacient chtěl nabádat lékaře a poskytovatele zdravotních služeb k aktivnímu způsobení smrti, anebo o případy, kdy by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby.

Ve výjimečných případech nemusí lékař nebo poskytovatel zdravotních služeb dříve vyslovené přání respektovat, a to dle vlastního uvážení, pokud v mezidobí od vystavení dokumentu dojde k tak výraznému a nepředvídatelnému vývoji v poskytování zdravotních služeb, že lze důvodně předpokládat, že by pacient s poskytnutím této péče vyslovil souhlas, pokud by o ní již tehdy věděl nebo měl alespoň tušení.

Příkladem může být situace, kdy se pacient bojí bolestivých invazivních zdravotních výkonů, navíc má obavu, že po operaci bude muset dlouhé týdny ležet v nemocnici. Přitom v dnešní době již mohou být některé zdravotní výkony prováděny téměř ambulantně, a navíc téměř bezbolestně.

Pacient je může sepsat i během hospitalizace

Může také nastat situace, kdy je pacient hospitalizován anebo již nějakou dobu v hospitalizaci je a najednou si vzpomene, že by chtěl do budoucna ošetřit situaci, kdy nebude na oddělení schopen právně relevantně o sobě rozhodovat a nebude si přát některé zdravotní výkony nebo zákroky. Je vůbec možné po začátku hospitalizace takto pacientovi vyjít vstříc?

Ano, zákon o zdravotních službách na to opět pamatuje a pacient to může požadovat kdykoli při přijetí anebo v samotném průběhu hospitalizace. Pacient proto požádá lékaře o sepsání dříve vysloveného přání v rámci hospitalizace. V takovém případě musí lékař pacienta poučit o možných důsledcích dříve vysloveného přání a vše pečlivě zapsat do zdravotnické dokumentace.

Ve zdravotnické dokumentaci se uvedou zdravotní výkony, kterých se dříve vyslovené přání týká, konkrétní jméno lékaře, který pacienta poučil o možných důsledcích, a současně se do zdravotnické dokumentace podepisuje pacient, lékař a jeden svědek, a to buď z řad poskytovatele zdravotních služeb, anebo přímo ze strany pacienta.

I když má být dříve vyslovené přání jinak úředně potvrzeno, v tomto případě se podpis pacienta neověřuje a ověření je nahrazeno svědectvím lékaře a svědka. Platnost dříve vysloveného přání se obecně nevztahuje i na další hospitalizace, ale je platně ohraničena pouze pro danou hospitalizaci a daného poskytovatele zdravotních služeb.

Nejdřív přání, potom zdravotní komplikace

Poskytovatel zdravotních služeb prostřednictvím u něj působícího lékaře zcela respektuje dříve vyslovené přání pacienta nezapojovat ho na přístroje ani jej neudržovat uměle při životě. V případě, že by lékař pacientovi odpojil přístroje udržující jej uměle při životě, jednalo by se již o eutanazii, a ne o dříve vyslovené přání.

Nejdříve musí být jasný projev vůle pacienta v podobě dříve vysloveného přání a teprve potom může nastat zdravotní komplikace, na kterou již dopředu upozornil ve svém prohlášení. V opačném pořadí se již o dříve vyslovené přání nejedná.

JUDr. René Šifta, MBA et LL.M.,
právník a manažer 
zakladatel a majitel vzdělávací akademie
Molinek Business Academy, s.r.o.