Erektilní dysfunkce a oběhová onemocnění

SOUHRN

Erektilní dysfunkce (ED) představuje častý zdravotní problém různé etiopatogeneze. Proto po jejím zjištění musí být kromě zahájení léčby stanovena její příčina, protože ED může signalizovat přítomnost jiného onemocnění.

K posouzení nejběžnějších příčin (psychogenní, endokrinní, neurologické, vaskulární nebo polékové) používáme fyzikálních a laboratorních vyšetřovacích metod; na diagnostice spolupracuje urolog/sexuolog/internista/praktický lékař a další medicínské odbornosti.

Běžnou součástí diagnostiky by u pacientů s ED mělo být zejména stanovení celkového kardiovaskulárního rizika a případná intervence k jeho snížení. Léčba ED, vedená podle zjištěné příčiny, s využitím kombinace nefarmakologických prostředků s farmakoterapií (inhibitory fosfodiesterázy-5), je u vysokého procenta nemocných úspěšná. (Kap Kardiol 2011; 3: 145–149)

KLÍČOVÁ SLOVA

 psychogenní ED  organické ED  ED a ateroskleróza  léčba

V úvodu článku je nutné vysvětlit, proč se o erektilní dysfunkci dočítáte na stránkách kardiologicky orientovaného časopisu. Jsou snad poruchy erekce kardiovaskulárním onemocněním?

S ohledem na mechanismus erekce musíme připustit, že porucha prokrvení se na manifestaci erektilní dysfunkce podílí prakticky vždy – někdy půjde o ryze funkční poruchu způsobenou například hormonální dysbalancí nebo psychickým stresem. Jindy ale mohou být příčinou erektilní poruchy stejné cévní změny, které vedou ke známým komplikacím aterosklerózy.

Důležité je, že ED se může objevit již v počátcích aterosklerotických cévních změn, které mohou být plně reverzibilní. V takových případech může záchyt nemocného s poruchou erektilní funkce vést k identifikaci a ovlivnění rizikových faktorů a (v optimálním případě) k zabránění komplikací aterosklerózy vyvíjejících se s odstupem řady let po prvním problému s erekcí.

Snad tedy lze souhlasit s tím, že několik odstavců o příčinách, diagnostice a možnostech léčby erektilní dysfunkce do časopisu „o kardiologii“ patří.

Několik čísel na úvod

Erektilní dysfunkce (ED) je defi nována jako neschopnost dosáhnout a přiměřeně dlouho udržet erekci takového stupně, který umožní uspokojivý koitus. Jde o častý problém mužů vyskytující se již od mladšího středního věku.

Podle opakovaných průzkumů v České republice trpí poruchami erekce více než polovina mužů ve věku 35–65 let. Prevalence ED je ale podstatně vyšší u osob s některými onemocněními. Až dvě třetiny pacientů s arteriální hypertenzí mohou mít některou z forem erektilní dysfunkce.

Podobně jsou na tom diabetici, u nichž se erektilní poruchy vyskytují také v nadpoloviční většině případů. Na druhou stranu u osob přicházejících k vyšetření se symptomy ED je až v 60 % zjištěna dyslipidémie a podle některých autorů může nadpoloviční většina takto postižených mužů v době diagnózy už mít dosud asymptomatickou ischemickou chorobu srdeční.

Význam erektilní dysfunkce jako onemocnění podstatně snižující kvalitu života muže (i celého páru) a jako symptomu jiného onemocnění tedy není zanedbatelný. Mnoho nemocných s ED si však tuto skutečnost neuvědomuje a domnívají se, že porucha erektilní funkce je přirozeným projevem stárnutí. Navíc stud a neochota komunikovat o sexuálním zdraví i se zdravotnickým personálem snižují pravděpodobnost, že se pacient lékaři se svým problémem svěří.

Proto je nezbytné, aby součástí anamnestického rozboru byla i otázka na erektilní schopnost. Podle průzkumu provedeného společností STEM/MARK v roce 2004 by 32 % respondentů takový dotaz rozhodně ocenilo, 41 % by to nevadilo, 16 % mužů by to připadalo sice trapné, ale ocenili by to, a jen 12 % dotázaných by si tento dotaz lékaře nepřálo.

Diagnostika erektilní dysfunkce

Vnímání erektilní schopnosti pacientem je subjektivní, a proto je i screening ED založen na hodnocení pacientem. K posouzení přítomnosti ED a orientačnímu určení její závažnosti se v klinické praxi nejčastěji používá dotazník International Index of Erectile Function (IIEF) (tab. 1), na jehož základě hodnotíme tzv. skóre IIEF-5.5 Erektilní dysfunkci tak dělíme do čtyř stupňů:

1. kompletní ED              IIEF-5 ≤ 4 body,

2. těžká ED                   IIEF-5 5–10 bodů,

3. středně těžká ED        IIEF-5 11–14 bodů,

4. mírná ED                   IIEF-5 15–20 bodů

Dosáhne-li vyšetřovaný IIEF-5 skóre > 21 bodů, není ED pravděpodobná.

Skóre IIEF -5 slouží pro rychlou orientaci a může být snadno provedeno v ambulanci každého lékaře. Na druhé straně jeho výsledek je ovlivněn celou řadou faktorů: aktuálním zdravotním a psychickým stavem, konkrétní situací, osobností pacienta a další.

Klasifikace erektilní dysfunkce

Poruchy erektilní schopnosti můžeme dělit podle více kritérií. Na základě rozboru anamnestických údajů vyhodnocujeme, jaký je rozsah postižení, podle něhož dělíme ED na poruchy kompletní či nekompletní. Tento údaj vyjadřuje informaci, zda jsou různé typy erekce (koitální, spontánní, noční, ranní a masturbační) narušeny ve stejné míře.

Dalším klasifikačním kritériem může být doba vzniku, podle níž rozlišujeme primární (erekce nebyla nikdy přítomna) a sekundární ED (došlo ke ztrátě původně dobré erektilní funkce). Uvedená klasifikační kritéria jsou popisná, a proto v klinické praxi nejvíce využijeme dělení podle etiopatogeneze. V podstatě rozeznáváme dvě významné skupiny: psychogenní a organickou.

Zvláštní kategorii tvoří ED vyvolaná léčivy. Příčiny organické ED jsou anatomické, neurogenní, hormonální a vaskulární.

V rámci posledně jmenované kategorie rozlišujeme arteriální, venózní a sinusoidální ED. Vaskulární ED lze považovat za jeden funkční celek, jelikož funkce všech tří komponent penilního řečiště je závislá na funkci endotelu.

Psychogenní erektilní dysfunkce

Méně častým typem je primárně psychogenní ED. Její výskyt se odhaduje přibližně na 20 % ze všech případů. S psychogenní ED se setkáváme spíše u mladších mužů, její vznik je náhlý a je pozorována jen v určitých situacích nebo jen u některé partnerky.

Někdy bývá také nazývána ED situační. Pacienti mívají normální noční erekce a kvalitní erekci při masturbaci.

Psychogenní erektilní dysfunkce se častěji vyskytuje u pacientů s depresivními a úzkostnými poruchami, při vyčerpání a ve stresových situacích. Obtížné je odlišení psychogenní ED od poruch vyvolaných nežádoucími účinky některých léčiv, například antidepresivy ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Na druhé straně psychogenní složku mívají obvykle i ED organické, proto není někdy snadné odlišit primární příčinu.

Erektilní dysfunkce vyvolaná léčivy a toxiny

Erektilní dysfunkce může být nežádoucím účinkem farmakoterapie a tvoří samostatnou skupinu poruch erektilní funkce. Dnes je známo přes 200 látek, které mohou negativně ovlivnit erekci.

Z lékových skupin sem patří např. diuretika, beta-blokátory, vazodilatancia, antidepresiva ze skupiny SSRI a některá další psychofarmaka, antiulceróza, spasmolytika, antimykotika, vzácně antihistaminika, chemoterapeutika a antiandrogeny.

Bohužel, většina těchto léčiv je ordinována pro přítomnost onemocnění, které samo může ED způsobit, odlišit pak vznik ED při progresi základního onemocnění od podezření na nežádoucí účinek daného léčiva je velmi obtížné.

Často také žádaný terapeutický účinek léku ovlivňuje erektilní funkci negativně, jako je tomu například u vazodilatancií a diuretik. Pak je nutné zvážit poměr přínosů a nevýhod dané léčby pro konkrétního pacienta. Často můžeme nalézt individuálně lépe tolerovanou alternativu léčebného postupu.

K toxickým látkám s nežádoucím vlivem na erektilní funkci patří alkohol, tabákový kouř, užívání marihuany a methadonu a samozřejmě velké množství dalších. První terapeutickou intervencí při podezření z účasti toxických látek na vzniku ED je vždy striktní abstinence. Důležitým pozitivem je fakt, že poškození erektilní funkce v důsledku užívání léků či jiných látek je obvykle plně reverzibilní.

Organické erektilní dysfunkce

Většina případů ED (asi 80 %) má organickou příčinu. Organické ED se vyskytují u starších mužů, s věkem se postupně zhoršují a vznik je pozvolný až plíživý. Porucha tumescence je přítomna u všech typů erekce zhruba stejně. Hlavní rozdíly mezi psychogenní a organickou ED shrnuje tab. 2.

Organické ED dělíme na čtyři základní typy: anatomicky podmíněné, neurogenní, endokrinní a vaskulární. Anatomické příčiny ED. ED může být způsobena různými morfologickými odchylkami spadajícími obvykle do oboru urologie. Například se může jednat o epispadii, hypospadii, mikropenis či vrozenou deformaci topořivých těles nebo plastickou induraci penisu (Peyronova choroba). Dále sem patří onemocnění prostaty – hyperplazie, záněty či karcinom prostaty a stavy po jejich léčbě jak medikamentózní, tak i chirurgické.

Neurogenní ED. Neurogenní poruchy erekce tvoří zhruba 5 % ze všech příčin ED a částečně se překrývají s anatomickými příčinami. V anamnéze pátráme po traumatu (například fraktury pánve). Neurogenní etiologie ED může být také důsledkem některých urologických či jiných operací v malé pánvi (například radikální prostatektomie či resekce střeva).

Neurogenní ED je součástí postkontuzního syndromu při poranění míchy, při diskopatiích a při transverzálních míšních lézích. Typicky neurogenní ED provází demyelinizační onemocnění, jako je roztroušená skleróza. I jiná neurologická onemocnění mohou být provázeny poruchou erekce, z častějších uveďme Parkinsonovu nemoc, cévní mozkové příhody, nádory centrální nervové soustavy a postencefalitický syndrom.

Tak jako u všech příčin ED i u neurogenní platí, že může předcházet diagnózu onemocnění, které ji způsobuje. Pokud je erektilní dysfunkce sekundární, inkompletní a interní či urologická příčina je nepravděpodobná, je na místě konzultovat neurologa.

Endokrinní ED. Proces erekce závisí na souhře mnoha faktorů, jako je psychická pohoda muže, dostatečný erotický podnět, neporušený autonomní nervový systém, vaskulární systém a v neposlední řadě správná funkce endo krinních orgánů. Na rozdíl od obecně panující představy se hormonální poruchy na vzniku poruch tumescence podílejí spíše nepřímo a okrajově.

Endokrinně podmíněnou erektilní dysfunkci nejspíše diagnostikujeme u onemocnění z nedostatku či nadbytku různých (a většinou nikoli pohlavních) hormonů. Endokrinní ED pravidelně provází hypo- a hypertyreózu nebo poruchy sekrece kortisolu (Addisonova choroba, Cushingův syndrom).

Při zjištění primární erektilní dysfunkce, tedy v případě, že od začátku pohlavního dospívání nebylo erekce nikdy dosaženo, je potřeba pomýšlet na hypogonadismus. Androgeny ovlivňují kvalitu erekce, avšak dle dostupných poznatků jejich nedostatek nemusí vést k ED. Defi cit testo steronu však může být u mužů středního věku příčinou involuce tkání, snížení libida a vzniku depresí, což pak společně vy ústí v ED.

Vaskulární ED. Vaskulární příčina ED je velmi častá, dle některých zdrojů představuje až 50 % všech ED. Nejpravděpodobnější příčinnou vaskulární ED je funkční postižení endotelu (endoteliální dysfunkce) a/nebo aterosklerotická stenóza některé z přívodných tepen.

Typicky je vaskulární ED související s aterosklerózou charakterizována jako sekundární a inkompletní, teprve s progresí onemocnění přechází v kompletní poruchu. V této souvislosti vzpomeňme vzácný příklad významného okluzivního postižení cévního zásobení penisu, známého jako Lerichův syndrom, který zahrnuje kompletní ED, klaudikace hýžďového svalstva a aterosklerotickou stenózu abdominální aorty anebo obou vnitřních ilických arterií.

Vaskulární příčinu obtíží není často jednoduché prokázat, a proto diagnózu vaskulární etiologie provádíme per exclusionem. Ke stanovení diagnózy provádíme laboratorní, klinické interní a urologické vyšetření. Definitivní průkaz vaskulární etiologie ED má k dispozici urolog pomocí intrakavernózní aplikace prostaglandinu E1; tato diagnostická metoda se dnes ale nepoužívá.

Většinou se na vzniku erektilní dysfunkce podílí více faktorů a jejich kombinace vyústí v manifestní poruchu erektilní funkce. Příkladem může být ED u diabetu. Jak bylo konstatováno výše, více než polovina diabetiků trpí ED.

Neuspokojivá kompenzace u pacientů s diabetem vede ke vzniku nejen periferní, ale i autonomní polyneuropatie, která se může mimo jiné projevit ED. Nezanedbatelné bude i zhoršení endoteliální funkce (v důsledku hyperglykémie, dyslipidémie atd.) a akcelerace aterosklerózy. V kombinaci s častou polypragmazií vedou tyto faktory k manifestní ED smíšené etiologie.

Pro praxi z toho vyplývá, že diabetici tvoří zvláště rizikovou skupinu, u níž bychom přítomnost ED měli vždy předpokládat a aktivně po ní pátrat.

Erektilní dysfunkce a ateroskleróza: marker nebo symptom?

Otázka, zda je porucha erektilní schopnosti ukazatelem zvýšeného rizika cévních onemocnění, nebo jejich projevem, není pouze vědecká, ale má i praktické důsledky. Máme pacienta, u něhož diagnostikujeme vaskulární ED automaticky klasifi kovat jako osobu s vysokým kardiovaskulárním rizikem? Nebo se máme stále orientovat podle standardních skórovacích schémat a přítomnost ED při odhadu rizika aterotrombotických cévních komplikací nebrat v úvahu.

Delší dobru byla erektilní dysfunkce považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy, jelikož bylo prokázáno významně vyšší riziko rozvoje ischemické choroby srdeční (ICHS) u mužů s erektilní dysfunkcí ve srovnání se zdravými kontrolami. Američtí autoři v devítiletém prospektivním sledování zjistili významně vyšší riziko kardiovaskulární příhody u mužů s erektilní dysfunkcí ve srovnání s pacienty s normální erektilní funkcí. Rozdíly byly patrny zejména u mladších mužů (obr. 1).

Podobně v jiné práci, rovněž amerických autorů, bylo u více než 8 000 pacientů sledovaných po dobu téměř deseti let zjištěno zvýšení rizika kardiovaskulární příhody u nemocných s ED o 25 %. Srovnání prognostického významu ED s dalšími rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění dokumentuje výsledek studie provedený u 250 diabetiků (obr. 2).

Z uvedených důvodů musíme u nemocného s nově manifestovanou ED provést vyšetření ke zjištění rizik aterotrombotických cévních komplikací a stanovit jeho globální riziko pomocí standardních skórovacích systémů. Přítomnost ED sama o sobě riziko dále zvyšuje, a proto v intervenci musíme být u takových nemocných ještě důslednější.

U nemocného s nově zjištěnou ED …

… musíme provést v první řadě diferenciálně diagnostickou rozvahu a zvážit pravděpodobnou příčinu. Při tom využíváme rozbor anamnestických dat, klinické vyšetření i laboratorní zhodnocení (hormonálních hladin, glykémie, lipidů atd.). V diagnostice nám pomůže konzultace urologa, ev. sexuologa.

Kromě toho se zaměřujeme na vyšetření přítomnosti obecných rizikových faktorů aterosklerózy a stanovujeme celkové kardiovaskulární riziko. U některých pacientů bude na místě pátrat po subklinické ateroskleróze ať už jednoduchou metodou měření kotníkových tlaků (a stanovení indexu kotník-paže [ABI]), nebo pomocí zobrazovacích metod (např. dobře dostupné ultrazvukové hodnocení karotid).

Léčba erektilní dysfunkce

Jako vždy i při léčbě ED využíváme (nebo se o to alespoň pokoušíme) vlivu změny životního stylu: zanechání kouření, pokud je potřeba i s pomocí farmakoterapie, dále je vhodná a prokázaná účinnost redukce nadváhy či obezity, zvýšení fyzické aktivity (v našich podmínkách obvykle začlenění zcela chybějící pohybové aktivity do životního stylu).

Tyto změny životního stylu mohou snížit stupeň erektilní dysfunkce, která však obvykle nevymizí zcela.13 Na druhé straně je vhodné využít tuto příležitost k prosazení alespoň některých prvků zdravé diety a pohybového režimu, neboťˇpacienti s nově vzniklou ED mohou mít vyšší motivaci ke spolupráci.

K symptomatické terapii jsou nyní k dispozici tři účinné látky ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy-5: sildenafi l 25 mg až 100 mg, tadalafi l 5 g až 20 mg a vardenafi l 10 mg až 20 mg. Tato léčba není vhodná u onemocnění, jako je nestabilní angina pectoris, nebo při anamnéze recentní cévní příhody (akutní infarkt myokardu do tří měsíců či iktus do šesti měsíců), srdeční selhání NYHA II a více a samozřejmě u všech stavů spojených s hypotenzí. Dále je léčba kontraindikována u degenerativních onemocnění sítnice v osobní anamnéze (např. retinitis pigmentosa).

Kontraindikována je také současná léčba nitráty a všemi léky uvolňujícími oxid dusnatý (např. molsidomin). Léčbu není doporučeno kombinovat s inhibitory proteáz (ritonavir, indinavir) a antimykotiky (ketoconazol, itraconazol) u mužů starších 75 let. Na druhé straně existují důkazy o bezpečnosti použití inhibitorů fosfodiesterázy- 5 u nemocných s hypertenzí, diabetem či dalšími riziky aterosklerózy, a to i léčenými farmakoterapií (při samozřejmém respektování výše uvedených kontraindikací).

Terapie se obvykle podává v jedné denní dávce 30–60 minut před předpokládaným pohlavním stykem v základní dávce (sildenafi l 50 mg, tadalafi l 10 mg a vardenafi l 10 mg). V počátcích terapie je nutno tato farmaka užít nejméně 8–10krát, než přistoupíme k hodnocení jejich účinku, protože efektivita léku se opakovaným podáním zlepšuje.

Na základě zkušenosti pacienta s přípravkem lze počáteční dávku dle individuální citlivosti zvýšit či snížit. Tadalafil má oproti dalším inhibitorům PDE-5 výhodu až 36hodinového trvání účinku a může být podáván i kontinuálně v nejnižší účinné dávce. Tento typ užívání je obzvlášť vhodný, pokud je příčinou nebo její součástí psychogenní složka. Účinnost a bezpečnost sildenafi lu i tadalafi lu byla opakovaně prokázána.

Závěr

Erektilní dysfunkce není benigním problémem, který pacienta obtěžuje, ale v zásadě mu neškodí. Naopak, často může být prvním signálem jiného závažného onemocnění. Proto po poruchách erektilní funkce musíme aktivně pátrat a zjištěné nemocné komplexně vyšetřit. Nejdůležitější úlohu budou při záchytu ED hrát praktičtí lékaři, kteří pacienta, jeho osobní anamnézu, farmakoterapii i jeho rodinné zázemí nejlépe znají a mohou zajistit základní vyšetření. V našich podmínkách však obvykle pečuje o muže s erektilní dysfunkcí ten lékař, kterého pacient sám vyhledá jako prvního. Tím může být specializovaný androlog, urolog, sexuolog, neurolog, internista či praktický nebo závodní lékař. Na těchto specialistech pak stojí rozhodnutí, jaká – popř. zda vůbec – doporučí další vyšetření. Péče o muže s ED by měla být interdisciplinární, vždy minimálně ve dvou základních rovinách, interní a urologické. Erektilní dysfunkci je třeba vnímat nejen jako samostatné onemocnění, ale i jako signál možného zvýšeného rizika nebo již přítomnosti jiné nemoci, a využít tuto informaci k vyšetření a zahájení léčby.

LITERATURA

1. Kočí K. Diagnostika a farmakoterapie erektilní dysfunkce. Med Prom 2006;7:30–40.

2. Weiss P, Zvěřina J. Vliv věku a somatického zdraví na erektilní funkci mužů středního věku: výsledky reprezentativního výzkumu. Prakt Lék 2002;82:21–23.

3. Billups KL. Erectile dysfunction as an early sign of cardiovascular disease. Int J Impotence Res 2005;17:S19–S24.

4. Weiss P, Janáčková L. Informovanost populace o problematice ED: výsledky národního výzkumu. Newsbulletin 2007;2(3):27–28.

5. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. Th e International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822–830.

6. Dvořáček J, et al. Urologie III. Praha: ISV, 1998.

7. Procházka L. Erektilní dysfunkce jako příznak duševních poruch a komplikace léčby psychofarmaky. Praha: Maxdorf, 2004.

8. Kubíček V. Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Praha: Galén, 1996:80–81.

9. Dandona P, Dhindsa S. Update: hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes and obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2643–2651.

10. Gazzaruso C, Coppola A, Giustina A. Erectile dysfunction and coronary artery disease in patients with diabetes. Curr Diabetes Rev 2011;7:143–147.

11. Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2009;84:108–113.

12. Gazzaruso C, Giordanetti S, De Amici E, et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients. Circulation 2004;110:22–26.

13. Hannan JL, Maio MT, Komolova M, Adams MA. Benefi cial impact of exercise and obesity interventions on erectile function and its risk factors. J Sex Med 2009;6(Suppl 3):254–261.

14. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2009;151:650–661.

15. Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease: effi cacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors in men with both conditions. Mayo Clin Proc 2009;84:139–148.

16. Shakir SA, Wilton LV, Boshier A, et al. Cardiovascular events in users of sildenafi l: results from fi rst phase of prescription event monitoring in England. Br Med J 2001;322:651–652.

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Studia na 1. lékařské fakultě UK v Praze absolvoval v roce 1997s vyznamenáním. Atestace 1. stupně z vnitřního lékařství složil v roce 2001. Doktorandskou disertační práci na téma „Familiární hyperlipoproteinémie – klinické a genetické nálezy“ obhájil v roce 2001. V letech 1997 a 1998 absolvoval odbornou stáž v laboratoři molekulární biologie Biologického ústavu 1. lékařské fakulty UK Praha. Od roku 1998 působí na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, nejprve jako sekundární lékař, v letech 2001–2003 jako odborný pracovník a od roku 2003 jako odborný asistent. V letech 2005–2006 absolvoval stáž v Healthy Heart Clinic, St. Paul’s Hospital, Vancouver, Kanada. Pravidelně publikuje v zahraničních i domácích odborných časopisech, je autorem tří kapitol v monografi i. Jeho odborným zájmem je lipidologie, preventivní kardiologie, genetické aspekty poruch metabolismu plazmatických lipidů.

MUDr. Martina Prusíková

Od roku 2006, kdy ukončila studia na 1. LF UK v Praze, pracuje na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v pozici sekundárního lékaře. V oblasti preventivní medicíny se věnuje tématům aterosklerózy a erektilní dysfunkce, preventivní kardiologii, lipidologii a odvykání kouření.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: vrablikm@seznam.cz

------

autor:Michal Vrablík, Martina Prusíková
Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika VFN a 1. LF UK

zdroj:Kapitoly z kardiologie

Zdroj: Kapitoly z kardiologie