Fórum: Centralizace péče – kde ji lze rozvolnit?

Centralizace péče byla dlouho vnímána jako nezbytný trend, o jehož potřebnosti se příliš nediskutuje. Zvláště u farmakoterapie se ale ukazuje, že její odvrácenou tváří je snížení dostupnosti. Po léta téměř všechny inovativní léky do systému vstupují s příznakem S, tedy se mohou podávat jen někde. K adekvátní léčbě se pak dostává jen zlomek pacientů. Mnoho nemocných, kteří formálně naplňují indikační kritéria, do center nedoputuje, a to z řady příčin. U některých lékových skupin přitom k omezení na několik vybraných pracovišť mizejí odborné důvody, i důvody ekonomické oslabují. Ptáme se tedy zainteresovaných odborníků: Kde ve vašem oboru dává centrová léčba stále smysl a kde naopak by podle vás mělo dojít k jejímu rozvolnění?

• Prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.,

přednosta Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a Homolka

U onkologických nemocí má centralizace přímý a zásadní dopad na výsledky léčby. Jde nejen o zkušenosti, ale i dostupnost komplexních léčebných možností, tedy multidisciplinární léčby. Což v praxi hlavně znamená skupinu lidí, kteří spolu komunikují a umějí spojit svoje síly. Limitace onkologické léčby na centra má pro mě hlavně tento význam, ekonomická hlediska jsou až sekundární. A v poslední době se opravdu posouváme od center definovaných úhradou léků k centrům orientovaným na pacienta. Dále, v onkologii neplatí, že by se k inovativní léčbě (pokud je pro daného pacienta indikována) dostal jen zlomek pacientů, jak implikuje otázka. Naopak, minimálně konzultací v centru prochází dnes velká většina nemocných s nádory.

• Prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., FESC,

přednosta Všeobecné interní kliniky LF MU a FN Brno

Centralizace péče má v medicíně své nezpochybnitelné místo, zejména tam, kde je spojena s vysokou odbornou náročností, potřebou komplexního zázemí a dostatečného objemu výkonů pro udržení erudice. V kardiologii a interně je její přínos zcela zřejmý například u strukturálních intervencí, komplexní intervenční kardiologie, léčby pokročilého srdečního selhání, včetně transplantací či mechanických podpor oběhu. V těchto oblastech koncentrace pacientů do vysoce specializovaných center jednoznačně zvyšuje kvalitu i bezpečnost péče.

Na druhé straně u části farmakoterapie, zejména v segmentu chronické péče, se postupně ukazuje, že striktní centrová preskripce může představovat bariéru dostupnosti. Typickým příkladem jsou inhibitory PCSK9. Tyto léky mají dnes již jasně definovaný bezpečnostní profil, robustní důkazy o účinnosti a jejich indikace je v praxi dobře uchopitelná. Přesto zůstávají vázány převážně na centra, což v reálném provozu vede k tomu, že významná část indikovaných pacientů se k léčbě vůbec nedostane.

V této oblasti proto dává smysl uvažovat o řízeném rozvolnění systému. Optimální model by podle mého názoru spočíval v zachování role center pro iniciální indikaci léčby na doporučení ošetřujícího kardiologa/internisty, nastavení terapie a její první kontrolu, včetně vyhodnocení účinnosti a tolerance. Následná dlouhodobá preskripce by pak mohla být přenesena do ambulantní sféry – tedy ke kardiologům a internistům – při zachování určité formy odborné supervize center. Tento model by kombinoval zachování odborné kontroly s výrazným zlepšením dostupnosti pro pacienty.

Klíčovou podmínkou takového kroku je však správné ekonomické nastavení systému. Ambulantní, ale i centrová pracoviště musejí být za tuto péči adekvátně bonifikována, jinak nelze očekávat její udržitelnou implementaci. Současně je vhodné nastavit jasná pravidla spolupráce mezi centry a ambulancemi, včetně sdílení dat a standardizace kontrolních parametrů.

• Prof. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.,

předseda České pediatrické společnosti ČLS JEP, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol a Homolka

Z mého pohledu je současný systém centrové léčby nastaven poměrně dobře. Pokud nejsou pacienti do center adekvátně referováni, není to primárně problém existence center, ale jedná se spíše o nedostatečnou schopnost „necentrových“ pracovišť vhodného pacienta správně rozpoznat a referovat. Tento problém se rozvolněním pravidel preskripce nevyřeší. Pokud lékař, který není specialistou, nerozezná, že má pacienta do centra poslat, nejspíše ani nerozezná, že by měl příslušnou centrovou terapii pacient dostávat (i kdyby na tuto preskripci měl daný lékař oprávnění). Cesta tedy vede přes lepší proškolení lékařů, kteří mají pacienty referovat, nikoli rozvolňování preskripce. Systém center má své jasné důvody. Je na mnoha datech prokázáno, že větší zkušenost, zejména s obtížnějšími diagnózami, vede k správnější indikaci, monitoraci, kompenzaci pacientů, a nakonec i k finanční úspoře v systému.

• MUDr. Petr Šonka,

předseda Sdružení praktických lékařů ČR

Centrová léčba má smysl tam, kde centrum skutečně nabízí unikátní odbornost a zkušenosti. Pacienti jsou do těchto pracovišť odesíláni proto, že zde probíhá péče, která je komplexnější, náročnější, vyžaduje vysokou míru specializace a nelze ji zajistit jinde.

Typicky jde o méně časté diagnózy. Například operace karcinomu slinivky by neměla být prováděna ve velkém počtu nemocnic, naopak by se měla soustředit do specializovaných center, kde mají týmy s léčbou daného onemocnění dostatek zkušeností. Centralizace v těchto případech zvyšuje kvalitu péče a je jednoznačně v zájmu pacienta.

Naopak smysl ztrácí tam, kde tato podmínka splněna není. Příkladem jsou centra pro léčbu dyslipidémií. V současné době je podávání medikace vázáno na specializovaná pracoviště, to ale není správné – jde o bezpečné léky, jejichž podání je jednoduché a nevyžaduje žádnou zvláštní specializaci. Medikaci proto může podávat jakýkoli odborník.

Taková centra nepřinášejí pacientům skutečnou přidanou hodnotu – naopak omezují dostupnost léčby, zejména pro pacienty z odlehlých regionů, pro které je pravidelné dojíždění do velkých nemocnic časově i logisticky náročné.

• MUDr. Zorjan Jojko,

kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

V kardiologii je asi třeba odpověď rozdělit na tři části. První část se týká akutních stavů, které, samozřejmě, patří do kardiocenter. Druhá chronických pacientů, kde je to ale jinak. Ti by měli být v péči kardiocentra jen v případě těžkých nebo komplikovaných stavů, o něž se nemocnice nižšího typu nebo ambulance neumějí postarat, a to ať z důvodu nedostatečného technického vybavení, nebo malé zkušenosti v rámci nízké četnosti daného typu onemocnění v populaci. Vše ostatní by mělo být, myslím, léčeno co nejblíže bydliště pacienta. Aby mu to bylo kvalitně dostupné. Jako příklad mohu uvést inhibitory receptorů PCSK9. Existují již data, která dokazují, že jsou v ČR regiony, kde tyto léky nejsou skoro vůbec využívány, a nejlogičtějším vysvětlením, proč tomu tak je, je dojezdová vzdálenost do kardiocentra.

Třetí částí odpovědi musí být ale nutně ekonomická úvaha, podle níž je nejspíše nutné počítat s tím, že jakákoli drahá léčba (a centrové léky drahé jsou) bude vždy dostupná jen do té míry, do které na ni systém v.z.p. má. Tedy nejde jen o to, jestli v centrech, nebo periferněji.

• Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MHA,

předseda České společnosti pro aterosklerózu, zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Centrová léčba obecně dává smysl tam, kde je použití takového léčiva vázáno na specifické podmínky pro jeho podávání, sledování léčeného pacienta nebo další medicínské důvody. Pakliže takové důvody nejsou, měla by léčba být dostupná tak, aby se dostala co nejblíže k pacientům, kteří ji potřebují. Příkladem za všechny je terapie inhibitory PCSK9, které již od roku 2018 používáme ke snižování koncentrace aterogenních lipidů v jasně definovaných populacích pacientů. Jde o léčbu mimořádně a uniformně účinnou a bezpečnou. I po letech příznivých zkušeností z každodenní klinické praxe však tato léčba zůstává „uzamčena“ do sítě center, která zřejmě nemohou zajistit dobrou dostupnost pro všechny indikované pacienty. Budu velmi rád, když se tento příklad zbytečné centrovosti stane brzy minulostí.

• Doc. MUDr. Irena Aldhoon Hainerová, Ph.D.,

vedoucí lékařka Obezitologického centra FNKV, pediatr a dětský endokrinolog/diabetolog Kliniky dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, členka výboru České obezitologické společnosti ČLS JEP

Centralizace péče má v našich oborech stále nezastupitelné místo zejména u vzácných a vysoce komplexních endokrinologických onemocnění, kde je nutná koncentrace expertizy, zkušenosti multidisciplinárního týmu, dostupnost specializovaných metod a často i řešení nákladné léčby. V těchto situacích pomáhá centralizace zajistit správnou indikaci i racionální využití zdrojů.

Naopak neplatí, že by veškerá inovativní farmakoterapie měla zůstávat výhradně v centrech. U častých onemocnění, jako je obezita či diabetes 2. typu, máme k dispozici léčiva s dobře definovanými indikačními kritérii a bezpečnostním profilem. Při zajištění odpovídajícího kontinuálního vzdělávání lékařů a pravidelného sledování pacientů je jejich podávání realizovatelné i v ambulantní sféře.

Jako optimální se u vybraných onemocnění jeví model sdílené péče. Pacient je dlouhodobě sledován regionálním specialistou a centrum zajišťuje vstupní zhodnocení, případně periodické kontroly a metodické vedení. Tento model, využívaný v některých evropských zemích, je zároveň vstřícný k pacientovi i systému – kombinuje dostupnost péče s garancí odbornosti a umožňuje efektivní komunikaci mezi jednotlivými úrovněmi systému.

Zásadní je, aby systém nebyl rigidní. S vývojem farmakoterapie se indikace posouvají – příkladem mohou být některé léky původně určené pro úzké skupiny pacientů s dyslipidémií, jejichž použití se rozšiřuje i na pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Proto je nutná pravidelná revize indikačních omezení s cílem zachovat rovnováhu mezi dostupností, bezpečností a odbornou úrovní péče.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP, Centrum preventivní kardiologie 1. LF UK a VFN

Dříve než se pokusíme zamyslet nad položenou otázkou, musíme si ujasnit některé parametry a také cíle našeho snažení. Začneme od (snad) jednoduchého. Kdy ANO a kdy NE.

ANO: Centrová léčba má nezpochybnitelné výhody u pacientů se vzácnými chorobami (RD), u nemocných s řadou komplexních onkologických onemocnění, u zavádění a ověřování inovativní terapie a někdy (žijeme v reálném světě) při použití extrémně nákladné léčby.

NE: Když centrum substituuje funkci praktického lékaře v léčbě běžných chronických onemocnění (jak se vztekám, když předepisuji atorvastatin v minimální dávce jako jediný preventivně kardiologický lék daného pacienta – nikdo mu ho nechce napsat!? a mně se prodlužuje už teď neakceptovatelná objednací doba pro pacienty na biologické léčbě). Smysl nedávají ani kontroly ve specializovaném centru u stabilizovaného pacienta, kde pro pacienta může být cesta mnohem vyšším rizikem než kontrola v místě bydliště.

Priority a přání centra a pacienta se někdy až zásadně liší.

Jaké jsou tedy priority centra? Především dodržování standardizovaných protokolů, centralizované schvalování léčby, efektivita a ekonomika léčby. Pacient se někdy stává „číslem“, ztrácí svou identitu.

A co si přeje pacient? Samozřejmě by vyžadoval individuální přístup, lidskost, dobrou dostupnost, dlouhodobou spolupráci s lékařem, který ho zná dlouhé roky.

Jak vyřešit tyto protiklady? Nejlépe spoluprací (za další řádky se omlouvám a vím že se váženého kolegy, čtenáře, netýkají). Centrum si nesmí hrát na bohorovné úrovni v křišťálovém zámku a dávat kolegům najevo: „Nepleť se do toho, když tomu nerozumíš!“ Odesílající specialista či praktik pak musí o problematice vědět dost. Doporučení „běžte do FN, tam mají centrum, kde vám léky dají (i když pacient nesplní kritéria)“ je nejen nevhodné, ale je často i počátkem nedůvěry v celý zdravotní systém.

K původní otázce. Jsem liberál. I když je naše centrum (s převahou) největším centrem pro biologickou léčbu hypercholesterolémie, klidně bych tuto centrovou léčbu převedl na další skupiny lékařů. Ti ale musejí být v dané oblasti velmi vzdělaní, moudří a musejí přistupovat k dané problematice s pokorou.

Dobrým důvodem k omezení center je výrazně „centrický“ přístup k nemocnému. Tedy věnujeme se jen jednomu „centrovému“ parametru. To je ale už na další diskusi.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a Homolka, děkan 2. LF UK

V urologii se centralizace týká hlavně pacientů s nádorovými onemocněními, respektive některých typů léčby u těchto pacientů. V ČR je vytvořena síť onkourologických center, která navazuje na komplexní onkologická centra a až na výjimky pokrývá celou republiku. V centrech by v tuto chvíli měly být koncentrovány určité typy operačních výkonů, např. radikální cystektomie pro nádor močového měchýře, léčbu karcinomu penisu, operační léčba u nádorů ledvin s trombem atd. Limitací je skutečnost, že centralizace není účelně vymáhána, takže kupříkladu 30 procent radikálních cystektomií je stále prováděno mimo onkourologická centra, přičemž v posledních letech se procento zásadně nemění.

Myšlenku centralizace podporují i dostupná data, která potvrzují lepší onkologické výsledky u pacientů léčených v centrech, což platí prakticky pro všechny urologické nádory. Nejde jen o kvalitu prováděných operačních výkonů, ale i o rychlou návaznost na systémovou léčbu, která v řadě případů operaci předchází nebo ji následuje.

V tuto chvíli je plánována nová výzva pro rekonstrukci sítě, respektive pro pokračování center. Dle mého soudu by se měl rozsah centralizovaných výkonů oproti současnosti rozšířit, např. o operační výkony u nádorů ledvin. Systém je více méně připraven a pacienti z toho budou profitovat.

• Prof. MUDr. Jiří Moláček, Ph.D.,

přednosta Chirurgické kliniky LF UK a Transplantačního centra FN Plzeň, předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP

Centralizace péče je skutečně současným trendem v mnoha lékařských oborech, v některých logicky může přinést obavy ze zhoršené dostupnosti péče. Proto musí vždy být zvažováno pečlivé vybalancování těchto dvou pohledů, dostupnost péče a poskytnutí co nejkvalitnější a nejmodernější péče.

V mém oboru chirurgie jsme dospěli ke konsensu, že nejzávažnější malignity, jako jsou nádory jater, slinivky, jícnu či rekta, skutečně tuto centralizaci vyžadují. Je to v souladu s evropským trendem a již se daří designovat centra vysoce specializované chirurgické péče, která díky objemu péče, personálnímu i přístrojovému vybavení dosahují nejen velmi kvalitních výsledků, ale jsou schopna řešit i své komplikace. Relativně nový ukazatel kvality „Failure to rescue“, tedy schopnost včas diagnostikovat a vyřešit pooperační komplikace, prokazuje superioritu těchto vysoce specializovaných center. Zároveň tato centra garantují, že se postarají o nemocné s těmito závažnými diagnózami, kterým můžeme nabídnout chirurgické řešení.

• Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN,

přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN

V rámci klinické nefrologie by měla být (a zatím je) centralizována léčba inovativní, obvykle nákladná (zejména biologická a cílená), která je zaměřena na léčbu vzácných (ANCA‑asociovaná vaskulitida, lupusová nefritida, membranózní nefropatie, fokálně segmentální glomeruloskleróza) i méně vzácných (IgA nefropatie, autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin) chronických nemocí ledvin. Podobně jako v jiných oborech je smyslem soustředit péči o tyto pacienty v centrech, která mají s léčbou těchto nemocí a jejími komplikacemi dostatečné zkušenosti. Tento přístup zvyšuje bezpečnost léčby i zlepšuje její výsledky a v tak malé zemi, jako je Česká republika, by neměl představovat pro pacienty z hlediska dostupnosti významný problém.

Na druhé straně by neměla být centralizována obecně renoprotektivní léčba, kde je hlavním cílem využít jejího přínosu pro co největší počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin – příkladem takové léčby jsou např. inhibitory SGLT‑2. K indikaci této léčby by tedy měli mít (a mají) přístup nejen specialisté (nefrologové, diabetologové, kardiologové a internisté), ale i praktičtí lékaři. Je ale potřeba, aby praktičtí lékaři těm pacientům, které nereferují k specialistům, daný lék opravdu předepsali. Dosavadní penetrace inhibitorů SGLT‑2 u pacientů s chronickým onemocněním ledvin zůstává přes dobrou dostupnost těchto léků bohužel nízká a jejich potenciál není adekvátně využíván.

• Prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.,

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Léčba závislosti na tabáku by měla probíhat jednak při každém kontaktu alespoň formou krátké intervence (3 body „DIK“: Dotaz, Intervence, Kontakty), v nejkratší podobě během 30 vteřin, jednak by měla být dostupná v intenzivní podobě. Ze 40 center pro závislé na tabáku je naše pracoviště bohužel už dvacet let jediné, které je celou pracovní dobu k dispozici výhradně kuřákům, ostatní mají omezené personální a časové možnosti.

Pokud jde o centrovou léčbu, jak ji asi většina kolegů vnímá, léčba závislosti na tabáku by patřila do všech. Jaká je realita, víme. V loňském roce bylo alespoň publikováno operativní doporučení (viz NZIS), které říká, že dokumentace kuřáckého statusu a nabídka léčby závislosti na tabáku by měla být součástí všech probíhajících screeningových programů. Na webech všech screeningů je alespoň ke stažení leták pro účastníky, vždy se souvislostí kouření se screenovaným onemocněním, a také krátký e‑learning o této léčbě pro zdravotníky. Léčba nemoci F17 nepotřebuje speciální odbornost, ale měla by být součástí všech klinických kontaktů v rámci celého zdravotního systému (lékaři, sestry a další). Je velmi jednoduchá, nepotřebuje drahé vybavení.

Nemoci způsobené kouřením jsou v ČR příčinou každého šestého úmrtí. Není tu nějaká diskrepance mezi tak velkým dopadem na morbiditu a mortalitu a tak malou pozorností, kterou tomu věnujeme?

• MUDr. Pavel Vepřek,

sdružení Občan, z. s.

Nejsem velký fanda omezení preskripce v závislosti na odbornosti lékařů, protože mnohdy přináší více škody než užitku. Redukované preskripční možnosti praktických lékařů vedly k přesunu části jejich pacientů do péče specialistů a výsledkem je, že celkové náklady na péči, třeba o diabetiky, jsou vyšší, než kdyby se o ně starali praktici. Samozřejmě se specialisty jako konzultanty. Jednou vypuštěný džin se špatně vrací do láhve. Rozumím důvodům, které k tomuto uspořádání vedly, ale chyba nastala v absenci zpětnovazebných mechanismů, které by nastavení parametrů průběžně korigovaly.

Naopak model centrové péče, který léčení pacientů se specifickými diagnózami soustředil do rukou omezeného počtu lékařů v adekvátně vybavených centrech, se ukázal medicínsky i ekonomicky správný. Je to nepochybně vhodný způsob zavádění nových a nákladných léčiv pro pacienty s málo frekventovanými chorobami. Současně je zřejmé, že seznam léčiv vázaných na centra musí být pravidelně aktualizován. Vedle jeho rozšiřování o léky vstupující na trh by měla probíhat jeho redukce o léčiva, jejichž indikace a aplikace se natolik standardizovala, že vazba jejich podávání na centra se stala zbytečnou. Obvykle s tím jde ruku v ruce i jejich přesun do kategorie generik nebo biosimilars, takže obavy z finančních dopadů jsou tím umenšeny. Ano, vymezení rozsahu centrové léčby musí být dynamický proces, závislý na potřebách pacientů, erudici lékařské obce a míře inkrementálního přínosu konkrétních přípravků.

• Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,

ředitelka Gerontocentra, p. o., vedoucí Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče CELLO FHS UK

Máte pravdu, nad účelem této organizace zdravotních služeb se zamýšlím už opravdu dlouhou dobu, zejména co se týká poskytování péče geriatrickým pacientům. Centralizaci máme zřejmě někde hluboce uloženou a zakořeněnou a týká se bohužel nejen zdravotní péče, ale například i navazující péče sociální, kde se „povedla“ prakticky dokonale. Posuzování zdravotního stavu už asi nemůže být od pacienta dále. Za centralizací zdravotních služeb by měla být v první řadě snaha nabídnout co nejkomplexnější péči, to znamená provádět pacienta jeho zpravidla závažným, velmi často chronickým onemocněním a samozřejmě i spolupracovat s dalšími službami, které tuto péči zajišťují, podporovat je a navigovat, kde je to třeba. Pokud se péče center zúží jenom na specializovaný segment péče bez další komunikace a návaznosti, je to podle mého názoru problém. Mnohde si to uvědomují, což vidíme například na nových rolích koordinátorů péče v určitých oborech. Problém je, že lidé se lékařskými obory zpravidla nevymezují, a právě koordinace péče či case management by měly vycházet z potřeb lidí, nikoli oborů. Oborové zařazení je problematické zejména u starších pacientů, kteří jsou velmi často multimorbidní.

Mnoho zemí se snaží, a to i v souvislosti se stárnutím populace, přiblížit zdravotní služby co nejvíce lidem, maximum služeb poskytovat v primární péči a ve spolupráci s ní. Mají ověřeno, že je tento způsob výhodný jak pro pacienty, tak pro celý systém, kdy se jedná nikoli snad přímo o ušetření zdrojů, ale o jejich lepší využití. My zatím, zdá se mi, příliš lpíme na svých centrech. Na preskripci léků či pomůcek specialisty, často velmi daleko od bydliště pacienta, a to se všemi důsledky, zejména pro geriatrické pacienty. Možná tím systém ušetří, ale za pověstné „ať to stojí, co to stojí“ – za složitou dopravu, ztrátu času, náklady na doprovod atd. Anebo je „úspora“ dána tím, že se mnoha lidem adekvátní péče prostě nedostane.