Fórum: Jak by měla být organizována laboratorní diagnostika?
Laboratorní diagnostika je v moderní medicíně naprosto nepostradatelná. In vitro diagnostika umožňuje bezpečné a přesné testování vzorků mimo lidské tělo a je klíčová pro prevenci, včasnou diagnostiku i sledování průběhu léčby. Zeptali jsme se: Jak by měla být organizována laboratorní diagnostika, aby co nejlépe podporovala klinické rozhodování a současně byla ekonomicky udržitelná? Podle jakých kritérií rozhodovat, která vyšetření zachovat přímo v nemocnici a která centralizovat či zajistit externě, a jak přitom zajistit návaznost výsledků na další diagnostiku a péči o pacienta?
- Prof. MUDr. Milan Macek jr., DrSc., MHA,
přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol a Homolka,
Na otázku, co nechat v nemocnici a co centralizovat, nemám univerzální odpověď. Pomáhá mi ale jednoduchý test: změní výsledek léčby během několika hodin či dne nebo dvou? Pokud ano, laboratoř patří do nemocnice, tedy vázaná k příslušné klinice, která vyšetření indikuje. „Akutní“ biochemii, krevní obraz nelze vozit přes půl republiky. Jinak je tomu u vyšetření, která se dělají zřídka a jejichž interpretace vyžaduje velké zkušenosti a často i mezinárodní návaznosti. V lékařské genetice to vidíme denně. Sekvenování exomu nebo genomu u vzácných onemocnění nemá smysl provádět v desítkách laboratoří s malými objemy. Přístroje stojí nevytížené, týmy nezískávají praxi a kvalita trpí, vyšetření jsou navíc nákladná, protože je potřeba „naplnit sekvenační platformy“. Tady centralizace smysl dává, ale laboratoře by měly být z hlediska mezioborové interpretace výsledků a jejích dopadu na pacienta (a jeho léčbu) navázány např. na evropské referenční sítě nebo na konsorcium CzechAnca u hereditárních nádorových syndromů. Nesouhlasím s extrémem jedné národní centrální laboratoře, ale spíše je potřeba racionálně kultivovat hybridní síť fakultních a krajských nemocnic doplněnou vybranými nestátními subjekty. Je zde riziko monopolu, který časem povede k nevyhnutelnému zvýšení cen diagnostiky a poté i ke ztrátě odbornosti stávajících či mladých bioanalytiků. Vedlo by to k odborné stagnaci a k zamezení inovacím.
Má to ovšem háček. Laboratoř vzdálená od kliniky snadno vydá formálně správný výsledek, se kterým však ošetřující lékař neví, co dělat. Také z hlediska lékařské genetiky je nezbytné dodržet legislativu § 28–29 zákona č. 373/2011 Sb. z hlediska genetického poradenství, a to před genetickým laboratorním vyšetřením a po něm. Musí být také jasné, kdo pacientovi výsledek vysvětlí. Externí laboratoř je „technologicky a právně“ v pořádku, pokud je akreditována podle ISO 15189, dodrží dohodnutou dobu odezvy a data předá ve strukturované podobě. Z hlediska pacienta je však neméně důležité řádné genetické poradenství a návaznost na kliniku, která pacienta dál léčí nebo dispenzarizuje. Genomová data by navíc měla být po cca dvou letech znovu analyzována s ohledem na rychlý rozvoj oboru. K ekonomice: počítejme náklady celé cesty k diagnóze, ne pouze cenu jednoho testu. Pacient se vzácnou nemocí, který léta obchází specialisty, stojí systém víc než včas provedené drahé vyšetření, které diagnózu rychle určí, jak například vidíme u genomového sekvenování u kriticky nemocných novorozenců. Současné výkonové úhrady tomu bohužel nepomáhají, a zvláště pak nestátní zdravotnická zařízení doslova „honí“ unikátní rodná čísla vyšetřovaných osob.
- Prof. MUDr. David Stejskal, Ph.D., MBA, EuSpLM,
přednosta Ústavu laboratorní medicíny LF OU a FN Ostrava
Laboratorní diagnostiku bych organizoval podle potřeb klinické péče, nikoli podle hranic oborů či vlastnictví přístrojů. Preferuji integrovaný nemocniční model se společným řízením kvality, dat a investic při zachování odborné odpovědnosti jednotlivých oborů. Integraci přitom nechápu jako požadavek všechno centralizovat nebo zajistit externě.
U každé skupiny vyšetření bych s kliniky stanovil, do kdy musí být výsledek použitelný pro rozhodnutí, jak stabilní je vzorek a jaká je potřeba odborné konzultace. V nemocnici mají zůstat vyšetření nezbytná pro akutní péči a ta, jejichž přesun naruší návaznost diagnostiky. Málo četné, náročné metody lze svěřit referenčnímu centru, pokud doloží kvalitu, dostupnost a konzultační podporu. Před outsourcingem bych vždy upřednostnil a posoudil využití vlastních či sdílených nemocničních kapacit.
Ekonomické srovnání musí zahrnout dopravu, informační propojení, opakované odběry, pohotovost i náklady, které po přesunu výkonů nezmizejí. U fakultní nemocnice také dopad na výuku, výzkum a udržení odbornosti. Nižší cena testu nesmí být vykoupena zpožděním léčby. U externí služby bych smluvně stanovil klinicky přijatelnou dobu odezvy, hlášení kritických nálezů, dostupnost konzultace a záložní postup při výpadku.
Každá diagnostická „cesta“ má mít dohodnutou odpovědnost za předání, interpretaci a klinickou reakci na výsledek. Požadoval bych společná indikační pravidla, sdílené výsledky, včetně vyšetření u lůžka, a dostupnou mezioborovou konzultaci. Úspěch změny bych hodnotil podle času od odběru ke klinickému rozhodnutí, duplicit, bezpečnosti a celkových nákladů péče, nikoli podle počtu vykázaných testů. Cílem není soustředit všechna vyšetření pod jednu střechu, ale propojit je ve prospěch pacienta.
- Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN,
přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN
V důsledku velmi nízké úrovně digitalizace českého zdravotnictví je laboratorní diagnostika v ČR velmi redundantní.
Řada laboratorních parametrů, které má smysl kontrolovat jednou až dvakrát ročně, ev. v souvislosti se změnou medikace, je vyšetřována (a pojišťovnami hrazena) daleko častěji, často bohužel bez adekvátní reakce ze strany těch, kteří tato vyšetření (rutinně) vyžadují.
Běžné laboratorní parametry není třeba nijak centralizovat a je třeba, aby byly dostupné v nemocnicích i ambulantně, je třeba jen racionalizovat jejich indikace i využití.
Omezení by se měla týkat metod používaných méně často, např. některých imunologických vyšetření (např. vyšetření některých autoprotilátek), kde vyšetření na pracovišti, jež pravidelně nevyšetřuje pacienty s pozitivními nálezy, vede k omezené spolehlivosti vyšetření, a navíc tato vyšetření nejsou (pokud je to potřeba) dostupná ve statimovém režimu, což může mít u některých pacientů nepříznivý vliv na prognózu jejich onemocnění.
- Mgr. Bc. Ziad Khaznadar,
ředitel Laboratorně‑diagnostického komplementu FNKV
Laboratorní diagnostika musí být organizována především podle klinických potřeb pacienta, nikoli podle historického rozdělení pracovišť či jednotlivých odborností. Základními kritérii jsou klinická naléhavost vyšetření, požadovaná doba odezvy (TAT), dostupnost metod a jejich skutečný přínos pro rozhodování o léčbě, určení klinické diagnózy či operačního výkonu.
Přímo v nemocnici musí zůstat zejména akutní a časově kritická diagnostika, jejíž výsledek bezprostředně ovlivňuje další postup. Naopak vysoce specializovaná, nízkoobjemová či technologicky náročná vyšetření je možné centralizovat/outsorcovat do kompetenčních a referenčních pracovišť. Osobně před outsourcingem preferuji sdílení kapacit spolupracujících nemocnic. Například mezi FNB, FNKV a VFN jsme spolupráci zahájili a úspěšně omezili externí outsourcing k privátním poskytovatelům.
Zkušenosti z řízení laboratorního komplementu dvou fakultních nemocnic ukazují, že zásadní potenciál představuje sdílení technologií, odborných kapacit a koordinace diagnostického portfolia.
Ekonomickou udržitelnost takového ekosystému je třeba kultivovat pomocí sdílení kapacit, společnými nákupy, účelnou automatizací a omezením indikací nadbytečných vyšetření (tzv. racionální indikace). Jako podstatné je třeba zmínit, že rozhodující není samotná cena laboratorního vyšetření, ale jeho přínos pro určení diagnózy, léčbu a vliv na celkové náklady péče.
Cílem by mělo být omezit zbytečné duplicity, lépe využít dostupné zdroje a ve spolupráci s klinikami zajistit, aby se prováděla potřebná vyšetření ve správný čas.
Nezbytnými podmínkami jsou však interoperabilita informačních systémů, standardizace preanalytických procesů, bezpečný transport biologického materiálu a jednoznačně nastavená odpovědnost za výsledky.
Budoucnost proto vidím v řízené integraci laboratorní medicíny, nikoli v plošné centralizaci. Cílem musí být správné vyšetření ve správný čas, na správném místě a za ekonomicky obhajitelných podmínek.
- Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP
V první řadě je třeba vyjít z faktu, že laboratorní diagnostika je servisním odvětvím pro klinickou medicínu. (Doufám, že se na mne kolegové nebudou pro tento názor zlobit.) To rozhodně není pejorativní vyjádření, já jako internista/kardiolog si nedovedu svou práci představit bez podpory diagnostických metod. V každém případě je ale fakt, že to je právě klinik, kdo indikací k vyšetření rozhoduje o tom, co bude laboratoř dělat. Dovolil bych si jen heslovitě zmínit několik důležitých momentů z klinické praxe:
Celou řadu zbytečných vyšetření definuje iniciativa „Choosing wisely“ (vybírej s rozumem), která se snaží o racionální diagnostické i terapeutické postupy.
Organizace, logistika, transport, ale i věda a výzkum představují druhou významnou oblast využití laboratorní diagnostiky:
V každém případě: Bez kvalitní a dobře zorganizované, logistikou podpořené laboratorní diagnostiky vysoce kvalitní medicínu nezajistíme.
- Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA,
přednosta Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN
Laboratorní diagnostika má být organizována jako nedílná součást klinického procesu, nikoli pouze jako poskytovatel laboratorních výsledků. Jejím cílem je zajistit, aby správný výsledek byl dostupný ve správném čase, měl odpovídající analytickou kvalitu a vedl k účelnému rozhodnutí o dalším diagnostickém nebo terapeutickém postupu u pacienta nebo při preventivních programech. Základním principem je kombinace tří hledisek: klinické hodnoty, dostupnosti výsledků, ale i celkových nákladů na diagnostickou a léčebnou péči. Levnější či nedostatečné vyšetření může být ve svém výsledku dražší, protože může oddálit určení správné diagnózy nebo léčby, která v dnešní době nejen v onkologii je stále více personalizovaná.
Optimální model není ani úplná centralizace, ani maximální soběstačnost každého zařízení. V nemocnici poskytující akutní zdravotní péči musí být zajištěna laboratorní diagnostika 24 hodin denně, aby ve velmi krátkém čase byly k dispozici rozhodující laboratorní parametry – např. ionty, základní biochemické markery, troponin, krevní plyny, krevní obraz, srážlivost. Centralizovaná laboratorní diagnostika je vhodná tam, kde počet vyšetření denně nebo během několik dní je malý, neefektivní a neekonomický. Musíme dbát na to, aby lékař dostal výsledek včas, což u malého počtu vzorků v laboratoři vede k dodání výsledků třeba za týden. Centralizace může být regionální nebo na základě smluvního vztahu. Vysoce specializovaná diagnostika (nákladné technologie) má být zajišťována na několika pracovištích v republice, kde výsledek vzhledem k počtu vzorků bude v krátkém čase, ale také pracovníci mají zkušenost s interpretací nálezu, například screening vrozených metabolických vad, NGS – next generation sequencing, vzácné či málo časté markery.
Organizace laboratorní diagnostiky vyžaduje přechod od rozhodování podle ceny jednotlivého testu k rozhodování podle hodnoty, kterou diagnostika přináší pacientovi a zdravotnímu systému. Nejdůležitější principy jsou zachovat dostupnost diagnostiky tam, kde čas výsledku přímo ovlivňuje bezpečnost pacienta a klinické rozhodnutí, centralizovat nebo externě zajišťovat vyšetření tam, kde lze dosáhnout lepšího využití odbornosti a technologií bez nepřijatelného zhoršení dostupnosti, kvality nebo návaznosti péče, a hodnotit ekonomickou efektivitu na úrovni celého diagnostického a léčebného procesu, nikoli pouze laboratorního provozu. Tomuto přístupu říkáme Value‑Based Laboratory Medicine. Výsledkem má být síť laboratorních služeb, která je klinicky dostupná, s vysokou odbornou erudicí a efektivní. Centralizace je v tomto modelu nástrojem k dosažení lepší péče, nikoli cílem sama o sobě.
- RNDr. Jaroslav Loucký, Ph.D., LL.M.,
jednatel společnosti Vaše laboratoře, s. r. o.,
Laboratorní testování v praxi probíhá jednak v lůžkových zařízeních a jednak v ambulantním sektoru. Oba typy laboratoří mají mnoho společných rysů, které zahrnují kvalitní zajištění preanalytické fáze, vlastní analytiku s důrazem na kontrolu kvality, postanalytiku a konzultační činnost. Spektrum prováděných výkonů by mělo odpovídat klinické poptávce a urgentnosti dodání výsledku. Z těchto základních předpokladů by se následně měl odvíjet konkrétní charakter jednotlivých laboratoří. U velkých lůžkových zařízení je určitě racionálním požadavkem, aby pracoviště jednotlivých odborností nebyla ostře ohraničená, ale byla součástí většího komplementárního celku. V ambulantní sféře je heterogenita a velikost laboratoří hodně různorodá, ale požadavek na ekonomicky a odborně odpovídající uspořádání je většinou garantován zájmem zřizovatele, který zpravidla reaguje na požadavky ambulantních lékařů a také zdravotních pojišťoven. Centralizace některých vyšetření by měla vycházet z četnosti požadavků, ekonomické náročnosti a zohledňovat časovou dostupnost, která by mohla ovlivnit stav konkrétního pacienta.
Otázka ekonomické udržitelnosti je naprosto na místě. Laboratoře tvoří v ČR celkově kolem 5,7 procenta nákladů na zdravotní péči (2024) a z toho ambulantní sektor kolem tří procent. Toto poměrně nízké číslo ovšem přináší do systému informace, které jsou zásadní ve více než 70 procentech následných medicínských rozhodnutí. Jinými slovy, moderní medicína by bez laboratorních výsledků v podstatě nebyla schopna fungovat. V kontradikci k této skutečnosti jsou bohužel úhradové mechanismy, které zapříčiňují, že část provedených laboratorních výkonů není uhrazena, a to navzdory situaci, že v případě laboratorních vyšetření se jedná o vyžádanou péči, jejíž objem laboratoře neovlivní. K této negativní skutečnosti je třeba přidat vzrůstající náklady spojené s IVD‑R, GDPR, elektronizací zdravotnictví, náklady na kybernetickou bezpečnost atd., které bohužel nejsou nijak kompenzovány a zahrnuty v úhradových mechanismech. Laboratorní vyšetření jsou základním prvkem při zavádění preventivních programů. V zemích OECD byl proveden mnohaletý výzkum, jehož cílem bylo zjistit dopad preventivních vyšetření na změnu vynaložených prostředků na vlastní zdravotní péči související s už probíhajícím onemocněním. Výsledky jasně demonstrovaly násobnou návratnost částky investované do prevence, která se projeví ve snížení incidence konkrétních onemocnění. Z tohoto pohledu je pozitivní zprávou, že pro rok 2027 byly definovány laboratorní preventivní balíčky, které by mohly v budoucnu význam laboratorní medicíny ještě zdůraznit.
- RNDr. Martin Radina,
CEO SPADIA LAB, a. s.
Laboratoře mají především zajistit správné vyšetření a spolehlivý výsledek ve správný čas. Ekonomiku je přitom třeba hodnotit podle přínosu pro pacienta a nákladů celé péče.
Přímo v nemocnici mají zůstat vyšetření nezbytná pro neodkladné rozhodování, dostupná nepřetržitě. Rozhodující je v tomto případě zaměření nemocnice, čas dodání výsledku, kvalita, počet vyšetření a zkušenosti týmu. Méně časté testy je naopak účelné soustředit do zkušených pracovišť, pokud přeprava zachová kvalitu vzorku a požadovanou rychlost. Vlastnictví laboratoře přitom není rozhodující.
Centralizované mimonemocniční laboratoře mají kapacitu a široké portfolio metod pro ambulantní péči, prevenci a sledování chronicky nemocných. U specializovaných, méně častých vyšetření mohou být zároveň podporou a zálohou nemocničních laboratoří. Nutností je proto spolehlivá logistika. Za překážku této spolupráce považuji požadavek pojišťoven provádět všechna nasmlouvaná vyšetření přímo v dané laboratoři, bez ohledu na jejich počet a zkušenosti pracoviště.
Důležitá je také návaznost péče. Elektronické předávání výsledků umožňuje lékaři bezprostředně zahájit či upravit léčbu i na jiném pracovišti, které má výsledky k dispozici. Chybí však společný přehled objednaných vyšetření. Praktik tak nemusí vědět, že stejné testy objednal před dvěma dny specialista. Propojení žádanek a výsledků by proto omezilo zbytečné odběry, duplicity i náklady při zachování klinicky odůvodněných kontrol.
- MUDr. Zuzana Špůrková,
primářka Patologicko‑anatomického oddělení FN Bulovka
Laboratorní diagnostika v patologii zažívá v poslední době nebývalý rozvoj zejména díky širokému zapojení relativně nových molekulárněgenetických metod. Molekulární genetika má zásadní význam jednak přímo v diagnostice, kdy některé nádory jsou definovány pouze molekulárně, tak i pro vyšetření prognostických a prediktivních nádorových markerů k určení prognózy onemocnění a nastavení cílené léčby. Tyto metody jsou však velmi nákladné, z ekonomického hlediska nemá smysl mít molekulárněgenetickou laboratoř při každém oddělení patologie.
Základem diagnostiky v patologii je stále klasické histologické vyšetření, včetně použití imunohistochemických metod. Panel imunohistochemie umožňuje diagnostikovat většinu nádorových i nenádorových lézí, interpretace výsledků si však žádá zkušeného a vzdělaného patologa. Účast patologa je nutná v multidisciplinárních týmech a pro klinicko‑patologickou korelaci nálezů.
Spektrum vyšetřovaných tkání na každé patologii odpovídá spektru operativy dané nemocnice, je tedy nepochybné, že s přesunutím vybrané operativy do center se bude přizpůsobovat i rozsah diagnostiky v jednotlivých nemocnicích (i nyní už tomu tak je).
Dle mého názoru je třeba ponechat základní diagnostiku, včetně imunohistochemie, na jednotlivých odděleních patologie, pouze molekulárněgenetické metody centralizovat do vybraných laboratoří. V současnosti ustanovená síť tzv. referenčních laboratoří má dostatečnou kapacitu pro celou republiku.
- Prof. RNDr. Ondřej Slabý, Ph.D.,
vedoucí Centra pro precizní molekulární diagnostiku MOÚ
V oblasti somatického genetického testování pro účely precizní onkologie máme díky systematické práci Společnosti českých patologů vybudovanou síť referenčních laboratoří s definovanými standardy a vysokými požadavky na kvalitu. Tato pracoviště jsou převážně součástí velkých nemocnic a komplexních onkologických center. Takto uspořádaná síť dává plátcům přehled o rozsahu a kvalitě poskytované péče, laboratořím stabilnější podmínky pro její úhradu a odborné společnosti prostor pro věcnou diskusi o zavádění nových vyšetření.
V oblasti zárodečné genetiky je situace podstatně složitější. Síť poskytovatelů je širší a různorodější z hlediska rozsahu služeb, odborného zázemí i kapacit, což ztěžuje jednotné nastavení a kontrolu kvality. Pokud chceme do běžně hrazené péče zavádět komplexnější a nákladnější metody, zejména celogenomové sekvenování, považuji za potřebné vytvořit uvnitř této sítě obdobnou skupinu referenčních pracovišť. Nejde o centralizaci veškeré genetické diagnostiky, ale o soustředění nejnáročnějších vyšetření tam, kde jsou pro ně odpovídající podmínky. Rozhodující přitom není samotné vlastnictví sekvenátoru. Podstatný je především dostatečný objem vyšetření, zkušený tým, bioinformatické zázemí a schopnost výsledky interpretovat v klinickém kontextu. Menší objemy mohou omezovat nejen ekonomickou efektivitu, ale také získávání a udržování potřebné expertizy. Podle mého názoru by pro ČR mohla být přiměřená síť přibližně pěti referenčních pracovišť pro tyto pokročilé metody. Za zásadní považuji přímou spolupráci laboratoře s indikujícími lékaři. Vazba na fakultní nemocnici nebo specializované zdravotnické pracoviště je v tomto směru velice důležitá. Musí být jasné, kdo výsledek zasadí do klinického obrazu, vysvětlí pacientovi a zajistí navazující diagnostiku, léčbu či sledování. Rozhodující je, zda vyšetření včas přinese spolehlivou odpověď, ovlivní další péči a omezí zbytečná či opakovaná vyšetření. Dobře nastavená referenční síť může spojit dostupnost pokročilé diagnostiky s potřebnou kvalitou a účelným využitím prostředků.
- Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
přednosta Fingerlandova ústavu patologie FN Hradec Králové
Diagnostika v oboru patologie (odhlédneme‑li od patologicko‑anatomických pitev, které jsou velmi specifickou kategorií) zahrnuje dvě velké skupiny. Jde jednak o standardní cytologická a histologická vyšetření, u některých případů doplněná o další specializovaná podpůrná vyšetření (elektron‑mikroskopická, imunohistochemická, molekulární), která nejsou indikována žadatelem (klinikem), ale přímo patologem tak, aby bylo možné dospět k finální diagnóze. Druhou, velmi rychle se rozšiřující skupinu tvoří vyšetření tzv. prediktivních markerů, která vyžaduje přímo klinik (nejčastěji onkolog) a slouží pro přímé rozhodování o volbě systémové léčby u nemocných s nádorovým onemocněním. Tyto dvě velké skupiny se zásadně liší. Standardní cytologie a histologie jsou a jistě i do budoucna budou poměrně široce rozprostřeny napříč nemocnicemi (a pracovišti patologie) různé velikosti. Důvodem je zachování kontaktu mezi klinikem a vyšetřujícím patologem, účast patologů v multidisciplinárních týmech, možnost zajištění peroperačních vyšetření apod. Centralizace by zde nepřinesla žádné dramatické benefity. Naproti tomu prediktivní vyšetření vyžadující nákladné vybavení, úzkou specializaci, zázemí laboratoří molekulární patologie atd. jsou již nyní koncentrována do tzv. referenčních laboratoří. Centralizace zde zajišťuje dostatečnou expertizu, snížení nákladů a doby odezvy. Počet referenčních laboratoří (dnes 14) je zcela dostatečný a je schopen pokrýt jak současný počet vyšetření, tak garantovat nárůst i pro další markery, které se průběžně objevují.
- Bc. Vladimír Kothera, MBA,
konzultant Next Clinics Czech a. s.
Organizace laboratorní diagnostiky by se měla řídit jednoduchým pravidlem: dostupností spolehlivého výsledku ve správném čase a na správném místě. Nemělo by jít o maximalizaci počtu vlastních laboratorních metod.
Optimálním řešením je hybridní model kombinující nemocniční laboratoře, síť externích laboratoří a vyšetření přímo v ordinacích (POCT). V nemocnicích je třeba zachovat zejména časově kritická vyšetření, jejichž výsledek bezprostředně ovlivňuje léčbu. Další a specializovaná vyšetření je efektivní zajistit externě, pokud jsou garantovány kvalita, dostupnost a bezpečná logistika. Důležité je, aby došlo k sblížení jak ekonomických zájmů jednotlivých poskytovatelů, tak i úhrad. Tím by měl být vytvořen tlak na omezení duplicitních kapacit.
O umístění jednotlivých metod se musí rozhodovat podle klinické naléhavosti, přijatelné doby odezvy, objemu vyšetření, odborné náročnosti, analytické kvality, provozní spolehlivosti a úplných nákladů. Ty zahrnují nejen reagencie a personál, ale také přístrojové vybavení, servis, dopravu, informační systémy, opakované odběry a případné důsledky prodlení v diagnostice. Nízká četnost vyšetření sama o sobě nemusí být důvodem k centralizaci, pokud by byla ohrožena péče o pacienta.
Nezbytnou podmínkou je jednotný laboratorní a nemocniční informační systém, srovnatelnost výsledků, aktivní předávání kritických hodnot a jasné vymezení odpovědnosti za laboratorní kvalitu i klinické vyhodnocení. Tomu by mělo napomoci i zavedení elektronické žádanky a sdílení výsledků v čase.
Cílem není centralizovat co nejvíce vyšetření, ale vytvořit efektivní diagnostickou síť, která poskytuje správný výsledek správnému pacientovi ve správný čas.
- Doc. MUDr. Tomáš Milota, Ph.D.,
přednosta Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol a Homolka
Laboratorní diagnostika ovlivňuje významnou část klinických rozhodnutí. Přestože tvoří relativně malou část celkových nákladů na zdravotní péči, v současném zdravotnictví čelí tlaku ze dvou stran. Zatímco klinici požadují rychlejší a přesnější výsledky pro personalizovanou medicínu, management a plátci péče tlačí na snižování nákladů a ekonomickou udržitelnost. Cílem moderní laboratorní diagnostiky by tak nemělo být pouze „generování výsledků“, ale aktivní podpora klinického rozhodování, která zamezuje zbytečné péči a maximalizuje hodnotu vyšetření pro pacienta.
V dubnu 2012 tak byla v USA zahájena iniciativa Choosing wisely, která do dnešní doby dosáhla mezinárodní odezvy. Kampaň se zaměřuje na tři hlavní problémy (nejen) laboratorní diagnostiky:
„Low value care“ označuje medicínské postupy, u kterých potenciální rizika či náklady převyšují jejich přínos pro pacienta. „Overdiagnosis“ nastává, když diagnostický proces odhalí abnormalitu nebo onemocnění, které by pacientovi během jeho života nezpůsobilo žádné symptomy ani předčasné úmrtí. Moderní a vysoce senzitivní testy nacházejí mírné odchylky, které jsou často variantou normy nebo se jedná o onemocnění s indolentním průběhem. U „Overtreatment“ se pak jedná o léčbu stavu, který by nevyžadoval intervenci, nebo použití agresivní terapie spojené se zbytečnými nežádoucími účinky a zatížením zdravotního systému. Typicky se jedná o screeningová vyšetření autoprotilátek (antinukleárních protilátek) u pacientů bez klinických obtíží, plošný screening koncentrace vitaminu D u nerizikových jedinců či vyšetření specifických IgG proti potravinám v rámci diagnostiky potravinových alergií či intolerancí.
Řešení těchto tří problémů pak vyžaduje velmi komplexní přístup, který zahrnuje především vyřazení zastaralých laboratorních metod, centralizaci vysoce specializovaných a finančně nákladných vyšetření (kde časová prodleva neohrožuje život pacienta nebo neomezuje akutní péči), zavedení a respektování jasných doporučených postupů, nastavení úhradových a legislativních mechanismů a v neposlední řadě edukaci. Při indikaci každého laboratorního vyšetření bychom se měli ptát: Je tento test opravdu nutný? Jaké jsou možné dopady negativního či pozitivního výsledku? Existují jednodušší nebo bezpečnější varianty?