Kalciové skóre odhalí rizikového diabetika
Kardiovaskulární onemocnění (KVO), zvláště ischemická choroba srdeční (ICHS), jsou nejčastější komplikací a základní příčinou smrti u diabetu 2. typu. Riziko ICHS je dvakrát až pětkrát vyšší u pacientů s diabetem 2. typu než u nediabetiků. Incidence ICHS může být redukována kontrolou hyperglykémie, hypertenze a dyslipidémie.
Individuální riziko pacienta vychází z tzv. velkých rizikových faktorů, jako jsou věk, pohlaví, rodinná anamnéza, kouření, krevní tlak, diabetes a lipidový profil.
Diabetes je nyní považován za ekvivalent KVO a pacientům s diabetem 2. typu se doporučuje redukce kardiovaskulárního rizika podobně jako v sekundární prevenci ICHS. Existují však podskupiny s relativně nízkým rizikem, jejichž příslušníci by neměli být „overtreated“, zatímco jiní s vysokým rizikem ICHS by měli mít intenzivnější terapii.
I při preventivním ovlivnění rizikových faktorů stále existuje vysoká KVO mortalita u pacientů s diabetem 2. typu. Angina pectoris či infarkt myokardu probíhají asymptomaticky nebo se projevují dušností, a to až u třetiny diabetiků. Je to podmíněno mikrovaskulární komplikací diabetu – kardiovaskulární autonomní neuropatií (KAN).Ta postihuje až 34 % diabetiků 2. typu a její prevalence stoupá s věkem, dobou trvání DM, špatnou kontrolou glykémie, krevního tlaku, BMI, hladinou triglyceridů a anamnézou kouření.
Prediktivní hodnota CACS
Preklinickou diagnózu ICHS neinvazivním přístupem umožňuje vyšetření kalcifikací v koronárních tepnách (Coronary Artery Calcification – CAC) a stanovení kalciového skóre (Coronary Artery Calcification Score – CACS). Přítomnost vápníku v koronárních tepnách dle anatomických a intravaskulárních studií koreluje s přítomností aterosklerózy. Moderní multidetektorová CT mohou s dobrou rozlišovací schopností zobrazit i pohybující se orgány. Nativní CT vyšetření koronárních tepen je synchronizováno s EKG křivkou a poskytuje dosti přesné zobrazení koronárních kalcifikací v celém objemu srdce.
Radiační zátěž není vysoká. Prognostická a diagnostická hodnota vychází z Agatstonova skóre, které se získá sečtením počtu kalcifikací v jednotlivých koronárních tepnách po elektronickém zpracování (viz tabulku).
Při spolupráci preventivní kardiologie a diabetologického centra jsme začali kompletně vyšetřovat asymptomatické diabetiky 2. typu. Z prvního souboru 21 vyšetřených jsme osmi pacientům s vysokým kalciovým skóre (nad 400 AU) doporučili koronarografii. Pacienti (sedm mužů a jedna žena) neměli jiné makrovaskulární komplikace, byli starší 60 let a jejich diabetes trval přes 20 let. U čtyř nemocných byla na základě koronarografického nálezu provedena angioplastika, u dvou nemocných aortokoronární bypass. Jeden pacient koronarografii odmítl a jen u jednoho muže koronarografický nález nevyžadoval revaskularizaci. Na podzim roku 2008 byly v European Heart Journal publikovány výsledky britské studie PREDICT (Prospective Evaluation of Diabetic Ischaemic Heart Disease by Coronary Tomography), potvrzující vysokou prediktivní hodnotu CACS pro budoucí KVO u diabetiků 2. typu bez manifestních makrovaskulárních komplikací.
Celkem 589 diabetiků 2. typu bez anamnézy KVO bylo sledováno po dobu čtyř let, během nichž došlo k 66 prvním kardiovaskulárním příhodám. Na začátku studie bylo stanoveno CACS a byly sledovány rizikové faktory: lipidové spektrum, homocystein, C‑reaktivní protein, HOMA‑IR (Homeostasis Model Assessement Insulin Resistance) a poměr albumin/kreatinin v moči. CACS se ukázalo být vysoce signifikantním prediktorem událostí (p < 0,001) a o 32 % zvyšovalo riziko událostí. Ze sledovaných rizikových faktorů KVO pouze HOMA‑IR predikoval primární endpointy nezávisle na CACS (p < 0,01).
Závěrem lze říci, že stanovení kalciového skóre je neinvazivní vyšetření, vhodné pro predikci koronární nemoci u asymptomatických diabetiků. Může stratifikovat skupiny s vysokou a nízkou mírou rizika.
Riziko ICHS u diabetes mellitus 2. typu se zvyšuje s věkem a dobou trvání diabetu, je vyšší u mužského pohlaví. Nulové hodnoty kalciového skóre mají vysokou negativní prediktivní hodnotu, CACS nad 400 AU predikuje vysoké riziko vzniku srdeční příhody do dvou až pěti let. Při seznámení pacienta s výsledkem vyšetření u hodnot 11–400 AU se zlepšuje compliance nemocného k léčbě. Byť zatím neexistuje jednoznačné doporučení k provedení koronarografie při vysokých hodnotách CACS, výsledky podobných studií jako PREDICT mohou v budoucnosti podpořit včasnou revaskularizaci koronárních tepen u asymptomatických diabetiků 2. typu.
Zdroj: Medical Tribune