Léčba bolesti prostřednictvím opioidů podávaných do PEG
Následující kasuistika popisuje příklad úspěšné analgezie prostřednictvím perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) u padesátiletého pacienta s karcinomem kořene jazyka s propagací do laryngu a hypofaryngu a metastázami do krčních uzlin (T4aN2bM0, klinické stadium IVA). V minulosti již pacient podstoupil radioterapii a chemoterapii pro maligní lymfom levé axily s dosažením kompletní remise, která trvá dodnes. V období od října do prosince 2007 podstoupil kurativní konkomitantní radiochemoterapii, která byla zaměřena na oblast faryngeální osy a regionálních krčních uzlin oboustranně technikou IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou) do ložiskové dávky 70 Gy. S ohledem na předpokládanou toxicitu léčby byla profylakticky zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie.
Před zahájením léčby pacient udává dva měsíce trvající pravostranné otalgie a odynofagie při polykání tuhé stravy tlumené transdermálním fentanylem 50 µg/ h. V říjnu byla v důsledku vzrůstající toxicity dávka zvýšena na 75 µg/h a do kombinace přidán tramadol v dávce 30 gtt po šesti hodinách, v listopadu pak musela být dávka navýšena na 100 µg/h a přidán Neurotop 200 mg/den. Na přelomu listopadu a prosince kulminovaly kruté bolesti v oblasti dutiny ústní v důsledku radiační mukositidy, což si vyžádalo zvýšení dávky fentanylu na 200 µg/h. Pro nedostatečný analgetický efekt byl fentanyl následně vysazen a pacient byl převeden na kontinuální subkutánní podání morfinu v dávce 80 mg/24 h s postupným snížením na 40 mg/24 h. Bolesti byly uspokojivě kontrolovány, ale vzhledem k plánované dimisi byl pacient převeden na neinjekční formu medikace, v tomto případě Palladone SR v dávce 18-0-18 mg/den podávaný do PEG pro nemožnost polykání. Bolesti byly dobře tlumeny (vizuální analgetická škála 2) a postupné odeznívání akutní toxicity umožnilo snižování Palladone SR až na dávkování 2-0-2 mg/den. Podání analgetické terapie tak umožnilo intenzivní konkomitantní radiochemoterapii, která nakonec vedla ke kompletní remisi nádoru.
Vzhledem k omezeným možnostem perorálního příjmu poskytuje podávání opioidů prostřednictvím perkutánní endoskopické gastrostomie vítanou možnost u intenzivních radioterapeutických režimů pacientů s nádory ORL oblasti.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2008, strana C11
Zdroj: