Léčba revmatoidní artritidy po selhání prvního inhibitoru TNF: čas na změnu strategie?

Dosažení remise zůstává i v roce 2026 hlavním cílem léčby revmatoidní artritidy (RA). Přestože strategie treat‑to‑target patří již více než deset let k základním principům moderní péče, realita běžné klinické praxe ukazuje, že značná část pacientů se k tomuto cíli nikdy nedostane. Sympozium společnosti AbbVie, které se konalo v rámci kongresu EULAR 2026, se proto zaměřilo na jednu z nejčastějších klinických situací: jak postupovat u nemocných, u nichž došlo k selhání účinku prvního inhibitoru TNF (TNFi). Stále více důkazů podporuje strategii změny mechanismu účinku léku namísto přechodu na další TNFi.

Remise zůstává hlavním cílem léčby

Řada doporučení EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) i ACR (American College of Rheumatology) dlouhodobě zdůrazňuje, že léčba RA by měla směřovat k dosažení trvalé remise, případně alespoň nízké aktivity onemocnění. Pokud není cílového stavu dosaženo do šesti měsíců, měla by být léčebná strategie upravena. Tento přístup není pouze teoretickým doporučením. Data prezentovaná na sympoziu znovu připomněla, že časná a účinná kontrola zánětu významně ovlivňuje dlouhodobou prognózu pacientů. Nemocní, u nichž se podaří aktivitu choroby potlačit v rané fázi, mají menší strukturální poškození kloubů, nižší míru disability a lepší kvalitu života i po mnoha letech sledování.

Navzdory dostupnosti účinných léčiv však dosažení remise v reálné praxi zůstává výzvou. Metaanalýza zahrnující více než 80 000 pacientů (Yu, 2019) ukázala, že po dvou letech léčby dosáhne remise podle DAS28 méně než čtvrtina nemocných. Také novější registry z Evropy (Ten Klooster, 2019; Alveyn, 2025) potvrzují, že významná část pacientů zůstává mimo cílové hodnoty aktivity choroby. Přitom právě délka nekontrolovaného onemocnění představuje jeden z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících budoucí funkční stav pacienta. Čím déle aktivní zánět přetrvává, tím menší je pravděpodobnost dosažení remise a tím vyšší je riziko nevratného poškození.

Význam kontroly onemocnění navíc dalece přesahuje oblast kloubních symptomů. Dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění je spojeno s lepší pracovní schopností, nižšími přímými i nepřímými náklady na léčbu, nižším počtem hospitalizací, lepší psychickou pohodou a vyšší kvalitou života. Současně se snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací i některých infekcí. Aktivita RA tak není pouze otázkou bolesti a otoků kloubů, ale významným determinantem celkového zdravotního stavu nemocného. Právě proto je zásadní správně reagovat na selhání léčby.

Proč nestačí pouze střídat inhibitory TNF?

Situace, kdy pacient s RA nedosáhne adekvátní odpovědi na prvním TNFi, je častá. Dosavadní praxe často vede k nasazení dalšího TNFi, tedy ke střídání přípravků ze stejné lékové skupiny (tzv. cyklení – anglicky cycling). Narůstající množství dat však naznačuje, že efektivnější strategií může být změna mechanismu účinku léku.

Přednášející připomněli výsledky studie Rotation or Change (Gottenberg, 2016), která hodnotila pacienty po selhání prvního TNFi. U nemocných se sekundární ztrátou odpovědi byla pravděpodobnost dosažení kontroly onemocnění výrazně vyšší než u primárních non‑respondérů. Tento rozdíl zároveň ukazuje, že biologické mechanismy selhání léčby nejsou u všech pacientů stejné a že univerzální přístup nemusí být optimální.

Data z reálné klinické praxe podporují změnu mechanismu účinku léku

Další argumenty ve prospěch změny mechanismu účinku přinesla data z reálné klinické praxe. Analýza australského registru OPAL (Youssef, 2025) ukázala, že pacienti, kteří po selhání TNFi přešli na upadacitinib, dosahovali vyšších podílů remise podle DAS28‑CRP než nemocní, kteří byli převedeni na jiný TNFi. Současně vykazovali delší perzistenci na léčbě. Podobně data z americké databáze JointMan (Wei, 2017) naznačila, že střídání TNFi je spojeno s častějšími změnami terapie a vyšším rizikem přerušení léčby. Opakované střídání léčiv přitom může dále oddalovat dosažení cílové kontroly onemocnění.

SELECT‑SWITCH: upadacitinib versus adalimumab po selhání TNFi

Nejdůležitější část sympozia byla věnována nově prezentovaným výsledkům studie SELECT‑SWITCH (Mysler, 2026). Jedná se o první randomizovanou, dvojitě zaslepenou head‑to‑head studii, která přímo porovnala upadacitinib s adalimumabem u pacientů s aktivní RA po selhání jiného TNFi. Do studie bylo zařazeno 491 nemocných s dlouhodobým a vysoce aktivním onemocněním. Průměrná délka trvání RA přesahovala deset let, více než 70 procent pacientů mělo alespoň jeden kardiovaskulární rizikový faktor a téměř 90 procent ukončilo předchozí léčbu TNFi pro nedostatečnou účinnost.

Výsledky po 12 týdnech léčby jednoznačně favorizovaly upadacitinib. Nízké aktivity onemocnění podle DAS28‑CRP dosáhlo 43,3 procenta pacientů léčených upadacitinibem oproti 22,4 procenta pacientů léčených adalimumabem. Remise podle DAS28‑CRP (28‑joint Disease Activity Score based on C‑reactive protein) byla zaznamenána u 28,4 versus 14,5 procenta nemocných. Rozdíl ve prospěch upadacitinibu se projevil již od šestého týdne léčby. Významně lepších výsledků bylo dosaženo také podle dalších ukazatelů aktivity onemocnění, včetně CDAI (Clinical Disease Activity Index) a DAS28‑ESR (28‑joint Disease Activity Score based on erythrocyte sedimentation rate) (viz graf 1).

Přínos léčby se neomezoval pouze na laboratorní a klinické parametry. Pacienti léčení upadacitinibem vykazovali větší úlevu od bolesti, výraznější pokles aktivity onemocnění a lepší výsledky v hodnocení únavy (viz graf 2). To je důležité zejména proto, že právě bolest a únava patří mezi symptomy, které nemocní vnímají jako nejvíce limitující v každodenním životě.

Přínos upadacitinibu napříč podskupinami pacientů

Zajímavé byly také nové post hoc analýzy, které ukázaly, že přínos upadacitinibu byl konzistentní bez ohledu na důvod ukončení předchozí léčby TNFi. Lepší výsledky byly pozorovány jak u primárních non‑respondérů, tak u pacientů se sekundární ztrátou odpovědi nebo intolerancí předchozí terapie. Konzistentní efekt byl zaznamenán rovněž napříč věkovými kategoriemi, délkou trvání onemocnění, sérologickým statusem i geografickými regiony.

Bezpečnostní profil obou léčebných strategií (upadacitinib, adalimumab) byl během prvních 12 týdnů srovnatelný. Celkový výskyt nežádoucích účinků i závažných nežádoucích příhod byl v obou ramenech podobný a nebylo zaznamenáno žádné úmrtí.

Kontrola zánětu jako součást řízení celkového rizika

Při rozhodování o následné léčbě je třeba hodnotit nejen bezpečnostní profil jednotlivých léčiv, ale také rizika spojená s nedostatečně kontrolovaným onemocněním. Aktivní RA je sama o sobě spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací, závažných infekcí i dalších komorbidit. Moderní přístup proto vyžaduje individualizované posouzení rizikových faktorů, komorbidit a preferencí pacienta v rámci sdíleného rozhodování s cílem dosáhnout optimální rovnováhy mezi účinností a bezpečností léčby.

Změna mechanismu účinku léku jako cesta k remisi

Remise zůstává cílem, kterého je třeba dosahovat aktivně a bez zbytečných prodlev. Pokud první TNFi selže, není vhodné pouze setrvat v neúčinné léčbě nebo automaticky přecházet na další přípravek stejné skupiny. Nové randomizované studie i data z reálné klinické praxe stále přesvědčivěji ukazují, že po selhání prvního TNFi může změna mechanismu účinku léku představovat účinnější cestu k rychlé kontrole onemocnění a dosažení remise u většího počtu pacientů s revmatoidní artritidou. 

Reference: 1. Yu C, Jin S, Wang Y, et al. Remission rate and predictors of remission in patients with rheumatoid arthritis under treat‑to‑target strategy in real‑world studies: a systematic review and meta‑analysis. Clin Rheumatol. 2019;38(3):727–738. 2. Ten Klooster PM, Oude Voshaar MAH, Fakhouri W, et al. Long‑term clinical, functional, and cost outcomes for early rheumatoid arthritis patients who did or did not achieve early remission in a real‑world treat‑to‑target strategy. Clin Rheumatol. 2019;38(10):2727–2736. 3. Alveyn E, Coalwood C, Farrell G, et al. Trends in remission rates for rheumatoid arthritis in England and Wales: a population‑level cohort study. Rheumatology (Oxford). 2025;64(9):4957–4967. 4. Sauve E, Barnabe C. The Usual Suspects: Established and Emerging Predictor Variables for Remission in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2026;53(2):126–133. 5. Breedveld FC, Kalden JR. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):627–633. 6. Kirwan JR. Conceptual issues in scoring radiographic progression in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1999;26(3):720–725. 7. Aletaha D, Smolen J, Ward MM. Measuring function in rheumatoid arthritis: Identifying reversible and irreversible components. Arthritis Rheum. 2006;54(9):2784–2792. 8. Gwinnutt JM, Symmons DPM, MacGregor AJ, et al. Twenty‑Year Outcome and Association Between Early Treatment and Mortality and Disability in an Inception Cohort of Patients With Rheumatoid Arthritis: Results From the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Rheumatol. 2017;69(8):1566–1575. 9. Furst DE, Pangan AL, Harrold LR, et al. Greater likelihood of remission in rheumatoid arthritis patients treated earlier in the disease course: results from the Consortium of Rheumatology Researchers of North America registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(6):856–864. 10. Myasoedova E, Chandran A, Ilhan B, et al. The role of rheumatoid arthritis (RA) flare and cumulative burden of RA severity in the risk of cardiovascular disease. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):560–565. 11. Mehta B, Pedro S, Ozen G, et al. Serious infection risk in rheumatoid arthritis compared with non‑inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases: a US national cohort study. RMD Open. 2019;5(1):e000935. 12. Charles‑Schoeman C, Zueger P, McDearmon‑Blondell E, et al. Real‑World Analysis of Initial Clinical Response and Future Outcomes Among Patients with Rheumatoid Arthritis Initiating and Remaining on a First‑Line Tumor Necrosis Factor Inhibitor in the United States. Rheumatol Ther. 2026;13(1):95–114. 13. Gauthier G, Levin R, Vekeman F, et al. Treatment patterns and sequencing in patients with rheumatic diseases: a retrospective claims data analysis. Curr Med Res Opin. 2021;37(12):2185–2196. 14. Souto A, Maneiro JR, Gómez‑Reino JJ. Rate of discontinuation and drug survival of biologic therapies in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta‑analysis of drug registries and health care databases. Rheumatology (Oxford). 2016;55(3):523–534. 15. Strand V, Miller P, Williams SA, et al. Discontinuation of Biologic Therapy in Rheumatoid Arthritis: Analysis from the Corrona RA Registry. Rheumatol Ther. 2017;4(2):489–502. 16. Edgerton C, Frick A, Helfgott S, et al. Real‑World Treatment and Care Patterns in Patients With Rheumatoid Arthritis Initiating First‑Line Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy in the United States. ACR Open Rheumatol. 2024;6(4):179–188. 17. Taylor PC, Matucci Cerinic M, Alten R, et al. Managing inadequate response to initial anti‑TNF therapy in rheumatoid arthritis: optimising treatment outcomes. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022 16;14:1759720X221114101. 18. Johnson KJ, Sanchez HN, Schoenbrunner N. Defining response to TNF‑inhibitors in rheumatoid arthritis: the negative impact of anti‑TNF cycling and the need for a personalized medicine approach to identify primary non‑responders. Clin Rheumatol. 2019;38(11):2967–2976. 19. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924–939. 20. Gottenberg JE, Brocq O, Perdriger A, et al. Non‑TNF‑Targeted Biologic vs a Second Anti‑TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti‑TNF Drug: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(11):1172–1180. 21. Youssef P, Ciciriello S, Tahir T, et al. Real‑World Persistence and Effectiveness of Upadacitinib versus Other Janus Kinase Inhibitors and Tumor Necrosis Factor Inhibitors in Australian Patients with Rheumatoid Arthritis. Rheumatol Ther. 2025;12(1):173–202. 22. Wei W, Knapp K, Wang L, et al. Treatment Persistence and Clinical Outcomes of Tumor Necrosis Factor Inhibitor Cycling or Switching to a New Mechanism of Action Therapy: Real‑world Observational Study of Rheumatoid Arthritis Patients in the United States with Prior Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy. Adv Ther. 2017;34(8):1936–1952. 23. Mysler E, Sidiropoulos PI, Balanescu A, et al.; SELECT‑SWITCH Study Investigators. Upadacitinib vs adalimumab in patients with rheumatoid arthritis and a prior inadequate response or intolerance to a tumour necrosis factor inhibitor: 12‑week results from the randomised, double‑blind, SELECT‑SWITCH study. Ann Rheum Dis. 2026 Apr 15:S0003‑4967(26)00198‑6. Epub ahead of print. 24. Burmester GR, Deodhar A, Irvine AD, et al. Safety Profile of Upadacitinib: Descriptive Analysis in Over 27,000 Patient‑Years Across Rheumatoid Arthritis, Psoriatic Arthritis, Axial Spondyloarthritis, Atopic Dermatitis, and Inflammatory Bowel Disease. Adv Ther. 2025;42(10):5215–5237. 25. Migliore A, Pompilio G, Integlia D, et al. Cycling of tumor necrosis factor inhibitors versus switching to different mechanism of action therapy in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to tumor necrosis factor inhibitors: a Bayesian network meta‑analysis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2021;13:1759720X211002682.