Medicína není černobílá. Žádnou stížnost pacienta jsem nedostal

Od svého nástupu do čela Kardiologické kliniky FN Olomouc řeší přednosta prof. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D., FESC, následky kauzy s pochybnostmi o indikování implantací kardioverterů‑defibrilátorů. „Celá kauza je v podstatě sporem dvou profesorů,“ říká prof. Bulava. „Pacienti kvůli ní získali nedůvěru k postupům, které jim navrhujeme, a podepisují negativní revers,“ uvádí. Podezření prověřuje policie, ministerstvo zdravotnictví po vlastní analýze podalo trestní oznámení.

• Na kliniku jste nastoupil jako přednosta v září 2025. Jak byste z této perspektivy popsal situaci, kterou jste zde převzal, pokud jde o péči o pacienty s rizikem náhlé srdeční smrti, zejména ve vztahu k indikaci implantace implantabilního kardioverteru‑defibrilátoru (ICD)?

Olomoucká kardiologie se, jako každé komplexní kardiovaskulární centrum, dlouhodobě věnovala pacientům s rizikem náhlé srdeční smrti. Pokud jde o období před mým nástupem, byl přístup ve screeningu pacientů v riziku náhlé srdeční smrti výrazně proaktivní a byl vypracován do velkých detailů. Na rozdíl od některých jiných center, kde část péče zůstává na spádových kardiolozích a pacient se může v systému „ztrácet“, zde byla snaha proces maximálně řídit, koncentrovat a koordinovat. Z organizačního pohledu tak byl tento program nastaven v souladu s tehdejšími doporučenými postupy a byl dotažen do velmi propracované podoby.

• Jak se od vašeho nástupu v září 2025 vyvíjejí počty implantací těchto přístrojů?

Snažíme se na nastavený systém navázat a pokračovat v něm. Zároveň ale platí, že v takto citlivé situaci se někdy může „kyvadlo vychýlit“ na druhou stranu. V určité fázi jsem měl pocit, že mezi kolegy zavládla obava indikovat implantabilní přístroje, určitá „křeč“, kdy se k indikaci přistupovalo velmi opatrně. Po mém nástupu v září jsem tuto atmosféru vnímal. Myslím, že se postupně zlepšuje, ale v určitém období skutečně vedla k tomu, že indikace implantabilních přístrojů byla do značné míry paralyzována, a tím i celý program, což je z mého pohledu nežádoucí.

• Změnili jste tedy nějak indikační proces?

Samotný indikační proces jsme zásadně kultivovali, především ve vztahu k mladším lékařům a kolegům ve výcviku. Chci, aby si správně osvojili způsob uvažování o indikacích. Dnes proto všechny indikace k přístrojové léčbě systematicky probíráme na ranních indikačních seminářích, aby bylo jasné, které údaje ze zdravotnické dokumentace jsou skutečně relevantní a které naopak ne.

Je potřeba si uvědomit, že medicína není černobílá. Ta technicistní představa, že existuje tabulka, ve které si odškrtnete jednotlivá indikační kritéria a na jejím konci vám vyjde jednoznačný výsledek, může u velké části pacientů fungovat. Ale u řady dalších to tak není. Klinické situace jsou velmi různorodé a často se liší od těch, které byly popsány v multicentrických studiích, na jejichž základě vznikají doporučené postupy.

Guidelines jsou proto jen omezeným vodítkem, jak má lékař postupovat, nikoli absolutním kritériem pro indikaci či neindikaci konkrétní léčby. V oblasti prevence náhlé srdeční smrti s ohledem na vývoj v medicíně a úroveň vědeckého poznání se dokonce na celosvětové úrovni volá po změně doporučených postupů, postavených dnes prakticky výhradně na kritériu přetrvávající nízké ejekční frakce jako kritériu rizikovosti pacienta. To se v budoucnu rozhodně jednou změní, ale rozhodnutí je prozatím vždy na úvaze ošetřujícího lékaře. Do indikačního procesu je samozřejmě zapojen i pacient, který s implantací vyjadřuje svůj definitivní souhlas nebo nesouhlas.

• Vnímáte v této souvislosti určité obavy ze strany pacientů?

Ano. Už jsem se k tomu veřejně vyjadřoval a myslím, že to stále trvá. Nemám z toho dobrý pocit, protože v současné době narůstá počet pacientů, kteří na základě této mediální kauzy léčbu v zásadě odmítají. To slyším dokonce napříč všemi centry v ČR.

Snažíme se s těmi pacienty individuálně pracovat a vysvětlovat jim, že tu léčbu skutečně potřebují a že její odmítnutí je hazardem s jejich zdravím. Někteří pacienti na to ale slyšet nechtějí a na základě této rozvířené mediální kauzy se k implantaci přístroje stavějí poměrně negativně.

Pak nám často nezbývá nic jiného než to, že podepíší tzv. negativní revers, tedy že byli poučeni o tom, co odmítnutí péče může způsobit a jaké zdravotní následky mohou nastat. Pak je to samozřejmě už čistě jejich rozhodnutí.

Tohle mě na celé situaci mrzí asi nejvíc. Ta kauza, kterou lze vnímat i jako mimořádně vyhrocený spor dvou profesorů, kvůli své široké mediální viditelnosti zasáhla pacientskou komunitu natolik, že pacienti získali určitou nedůvěru k postupům, které jim navrhujeme a které mají sloužit k tomu, aby se maximálně zachovalo jejich zdraví a aby byli co nejvíce chráněni před náhlou srdeční smrtí.

• Studie PROFID EHRA už na vašem pracovišti nepokračuje?

Studie PROFID EHRA byla ukončena ještě před mým nástupem na kliniku profesorem Táborským. Všichni pacienti o tom byli informováni, stejně jako zadavatel studie. Nicméně pacienti byli na základě rozhodnutí vedení Fakultní nemocnice Olomouc – opět ještě před mým nástupem – ze studie vyřazeni. Všem, které se nám podařilo kontaktovat a kteří byli ochotni přijít, byla až po mém nástupu následně fyzicky provedena kontrola na naší klinice. V současnosti se vůči těmto pacientům postupuje tak, jako by nebyli do žádné studie zařazeni. To znamená, že jim je poskytována standardní léčba podle dnes platných doporučení.

• Jak byste chtěl tento program do budoucna rozvíjet – s ohledem na vaši dlouhodobou zkušenost arytmologa a elektrofyziologa, včetně působení v Českých Budějovicích, a zároveň v kontextu stále živé kauzy, kterou jste při svém nástupu na kliniku v podstatě „zdědil“?

Když jsem si vybíral své další působiště ve Fakultní nemocnici Olomouc, neměl jsem nejmenší ponětí o tom, co se tady rozvine a jaké „kostlivce ze skříně“ to přinese. Nepřišel jsem sem jako krizový manažer, ale jako člověk, který chce po odchodu profesora Táborského dál rozvíjet arytmologii.

Tato klinika má v arytmologii obrovskou tradici – sahá až do 90. let, kdy se zde prováděly jedny z prvních arytmologických výkonů v republice, tehdy ještě pod vedením mého učitele, profesora Lukla. Nastupoval jsem sem s cílem tuto oblast dále rozvíjet, zejména v oblasti invazivní léčby srdečních arytmií. To je segment kardiologie, který se dnes velmi dynamicky vyvíjí, přináší nové technologie a výrazně zlepšuje dostupnost, bezpečnost i úspěšnost léčby pro pacienty.

Chtěl jsem sem přinést know‑how, které jsem za posledních dvacet let získal, a rozšířit spektrum výkonů i o ty, kvůli nimž museli pacienti dosud odcházet do jiných, často pražských center.

Místo toho na mě ale hned po nástupu „vypadl ze skříně“ tento problém. V určitém smyslu jsem se tak skutečně stal krizovým manažerem. První týdny a měsíce po nástupu jsem věnoval především problematice studie PROFID EHRA a snaze se v celé situaci zorientovat. K dispozici jsem měl jen elektronickou dokumentaci, protože papírová část dokumentace byla policií zajištěna krátce před mým nástupem. O celé věci jsem se navíc dozvěděl prakticky den před nástupem, takže jsem přicházel do velmi zjitřené atmosféry.

Byla to atmosféra strachu, tým byl rozdělen na dvě skupiny. To nebylo jednoduché. Myslím si ale, že dnes máme za sebou tu nejdůležitější fázi, tedy stabilizaci a konsolidaci týmu. Základem bylo ujistit se, že chceme dělat náročnou medicínu precizně, soustředit se na pacienty a poskytovat jim co nejlepší dostupnou péči.

Velký důraz kladu i na vzdělávání mladších kolegů, aby věděli, jak správně indikovat jednotlivé výkony, jaké informace jsou důležité a že rozhodování o konkrétním pacientovi není otázkou tabulky, ale komplexního posouzení. Do toho patří i přání pacienta, jeho postoj k léčbě, k technologiím, k vlastnímu životu. Někdo preferuje medikaci, jiný invazivní řešení, každý máme svůj vlastní přístup k životu i ke svému zdraví…

Tým jsme znovu nastavili. Dnes mám pocit, že se vše stabilizuje, posouváme se dopředu, už během pár měsíců se podařilo zavést řadu nových technologií v léčbě srdečních arytmií, konsolidovat program strukturálních intervencí, centrové léčby vzácnějších onemocnění atd. Mám z kliniky v současné době výborný dojem, že všichni chtějí dělat poctivou medicínu a sloužit pacientům v Olomouckém kraji.

• Jak se jako arytmolog díváte na vyjádření nemocnice, že nedošlo k poškození pacientů, přestože se v médiích objevují pochybnosti například o indikaci implantace kardioverteru‑defibrilátoru?

Pokud vím, toto konstatování učinilo vedení nemocnice ve vztahu k pacientům zařazeným do studie PROFID EHRA, u kterých byly provedeny opakované interní kontroly jejich zdravotního stavu, ať již z údajů dostupných z elektronického systému nemocnice, či přímo jejich fyzickou kontrolou.

Pacienti zařazení do studie PROFID EHRA byli rozděleni do dvou skupin. Jedna skupina byla sledována konzervativně, tedy bez implantace přístroje, a druhá skupina defibrilátor dostala. Tyto skupiny se měly v čase porovnávat z hlediska přežívání a komplikací.

Smyslem studie bylo odpovědět na otázku, zda moderní farmakologická léčba dokáže v některých případech nahradit implantaci defibrilátoru. Jinými slovy – cílem bylo do budoucna počet těchto implantací spíše snižovat. V tomto kontextu se pak současná interpretace celé věci může jevit až paradoxně.

A teď se dostáváme k té mnohovrstevnatosti klinické medicíny. Uveďme hypotetický příklad: pacient nesplní přesně podmínku 40 dnů od infarktu pro implantaci ICD, ale je mu přístroj implantován například 35. den. Je to porušení protokolu, nebo jde o jeho přípustnou odchylku? To je okolnost, kterou musí zhodnotit zadavatel studie, který je autorem výzkumného protokolu.

Podobně je to například s hodnocením ejekční frakce levé komory. Má‑li pacient hodnotu kolem 40 procent, chyba měření může být klidně v řádu pěti, deseti procent. Můžeme tedy kategoricky tvrdit, že nemá 35 procent? Nemůžeme. A právě to ukazuje, že klinická rozhodnutí nejsou vždy černobílá.

Často se navíc stává, že když pacienta vidíte v čase, například tři měsíce po implantaci, ukáže se, že původní klinický odhad byl správný a že indikační kritéria jsou s odstupem času naplněna zcela jednoznačně, i když v daném okamžiku nebyla splněna do puntíku. To je ten longitudinální pohled, který je v medicíně zásadní.

Z mého pohledu mě právě tento dlouhodobý pohled na pacienty ubezpečuje, že se kolem nich neděje nic dramatického. Navíc všichni pacienti prošli kontrolou na naší klinice, jsou v současné době bez komplikací a bez potíží. To byla pro mě jedna z prvních věcí, kterou jsem si chtěl ověřit.

Samozřejmě otázkou zůstává, jak bude reagovat zadavatel studie, ale tyto informace nemám. Stejně tak nejsem schopen posuzovat tvrzení o případné manipulaci dokumentace. Veškerá dokumentace byla policií zajištěna a já vycházím z toho, co je zaznamenáno v elektronickém systému.

V médiích se objevují jednotlivé vytržené informace, například že byl pacientovi dodatečně „dopsán“ infarkt. Je ale potřeba si uvědomit, že realita může být složitější. Řada pacientů, zejména například diabetici, prodělá infarkt asymptomaticky a vůbec o něm neví. Přesto máme objektivní nálezy, například na koronárních tepnách nebo na echokardiografii, které svědčí pro prodělaný infarkt.

Zatím se zdráhám připojit se k mediální interpretaci, která na mě působí spíše jako snaha najít senzaci. Když se ale podíváte do detailu, může za nimi být zcela standardní klinická situace, která má racionální vysvětlení.

• Jak chcete obnovit důvěru v kliniku jak směrem k odborné veřejnosti, tak k té laické? Ať už jde o spolupráci s terénními lékaři, nebo o zapojení do celostátních projektů.

Nemám pocit, že by byla zásadně narušena pověst kliniky v rámci odborné komunity. Znám řadu kolegů z regionu i z celé republiky, primáře, zástupce primářů i ambulantní kardiology, a v zásadě nevnímám, že by to naši spolupráci nějak limitovalo.

Navíc se známe z odborných fór a kongresů a vědí, jak pracuji, že stojím za poctivou medicínou. Z tohoto pohledu tedy nevidím zásadní problém v odborné rovině ani v referování pacientů na naše pracoviště.

Kde ten problém naopak vnímám, je vztah k laické veřejnosti. Tam určitá nedůvěra vznikla a tu je potřeba postupně vysvětlovat a napravovat. Osobně jsem nedostal na stůl jedinou stížnost pacienta na poškození zdraví nebo na nesprávnou indikaci, ale to neznamená, že pocit nejistoty v části veřejnosti neexistuje.

Proto je důležité o těch věcech mluvit, vysvětlovat je a poučit se z minulosti, pokud k nějakým chybám došlo. Otevřeli jsme indikační proces, klademe důraz na vzdělávání mladých lékařů a na to, aby rozhodování bylo transparentní a odborně ukotvené.

Stejně důležitá je ale i vnitřní kultura pracoviště. Chci, aby tu panovala atmosféra důvěry a kolegiality. aby se pracovalo otevřeně. Chci pracoviště postavené na osobnostech, které jsou schopny táhnout obor dopředu, učit mladší kolegy a společně budovat kvalitní medicínu. Kultura anonymních udání nebo nějakého vnitřního boje je pro mě naprosto neakceptovatelná.

• Co aktuálně připravujete například na sjezd České kardiologické společnosti? S čím byste tam chtěli v květnu vystoupit?

V tuto chvíli jsem požádal především mladší kolegy, aby vybrali své nejlepší kazuistiky nebo zajímavá sdělení z klinické praxe a prezentovali je na sjezdu. Chci, aby byli aktivní a aby se zapojili do odborné prezentace na celostátní úrovni.

Pokud jde o systematická data z našeho pracoviště, ta v tuto chvíli nemám k dispozici v takové podobě, abych je mohl prezentovat. Do značné míry jsem se totiž dostal spíše do manažerské role než do role „sálového“ lékaře.

Pokračuje odborná spolupráce s jinými pracovišti, například s IKEM běží grantový projekt, který jsme zahájili už v Českých Budějovicích, a další dva grantové projekty jsou těsně před spuštěním, jeden opět s IKEM a druhý s Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady. Z tohoto pohledu tedy vnímám důvěru odborné komunity jako zachovanou. Potřebujeme pracovat, sbírat data a postupně je budeme prezentovat na odborných fórech.

• A ještě osobní otázka na závěr – nelitujete svého rozhodnutí přijít do Olomouce, když se situace vyvinula úplně jinak, než jste mohl očekávat? Neříkal jste si někdy, podobně jako ten chlapec z filmu Knoflíková válka: „Kdybych to byl býval věděl, tak bych sem nechodil…“?

Musím přiznat, že člověk má samozřejmě i slabší chvíle. Toho rozhodnutí ale nelituji. Vidím tady partu nadšených a velmi kvalitních lékařů a lékařek, sestřiček i dalšího ošetřovatelského personálu, kteří se chtějí posouvat dál, chtějí dělat poctivou kardiologii a chtějí léčit a ošetřovat pacienty. Zároveň už mají všichni dost toho, co se o pracovišti objevuje v médiích.

Bylo by dobré nejprve nechat pracovat policii a znalce, aby se k celé věci vyjádřili, a teprve poté o ní v médiích informovat, ne naopak. To, co se nyní děje v mediálním prostoru, podle mého názoru nikomu nepomáhá.

Pokud by se ukázalo, že byl někdo poškozen, pak je samozřejmě správné, aby se to řešilo konkrétně a transparentně. S tím nemá problém nikdo, ani vedení nemocnice, ani vedení kliniky, ani já osobně.

Přál bych si, aby nás nechali pracovat. Aby těch několik desítek lékařů, kteří tady každý den odvádějí poctivou medicínu, mohlo tu práci dělat v klidu. Oni tomu dávají maximum. A já také.