Medicínskou technologií nejsou jen přístroje
Zdravotnické prostředky a technologie jsou dnes spolu s léky označovány za jeden z klíčových faktorů růstu výdajů na zdravotnictví, systém HTA se považuje za jeden z nástrojů, jak to změnit, a zdá se, že výrobci a distributoři to v národním i mezinárodním měřítku respektují a podporují. Nicméně několik důležitých otázek zůstává otevřeno. Zásadní je hned ta první - co si vlastně pod pojmem HTA představovat?
Lze říci, že ve smyslu hodnocení a porovnávání různých léčebných intervencí existovalo něco jako HTA již v polovině 18. století, když James Lind na Lékařské fakultě v Edinburghu porovnával šest různých typů terapie kurdějí, respektive v roce 1830, když dr. Pierre Louis v Paříži prokázal, že pacienti s pneumonií nijak neprofitují z flebotomie. Nicméně v 80. a 90.letech minulého století se začalo o HTA hovořit především v souvislosti se stále rostoucími očekáváními pacientů na jedné straně, a s rychle rostoucími náklady na zdravotní péči i s některými případy neuváženého překotného zavádění nedostatečně ověřených technologií na straně druhé. Po dvou či třech desetiletích se ovšem ukazuje, že pohled zúžený pouze na techniku nepřinesl očekávaný efekt - zatímco výdaje na ni stagnují, celkové náklady na zdravotní péči dále rostou.
Podle údajů organizace EUCOMED, která reprezentuje více než 4 500 designerských, výrobních a dodavatelských firem medicínských technologií užívaných v prevenci, diagnostice, léčbě a rehabilitaci, vzrostl v zemích EU a Švýcarsku průměrný podíl těchto technologií na celkových výdajích na zdravotnictví v letech 2004 až 2008 pouze ze 4,98 na 5,84 %, zatímco celkové zdravotnické výdaje se v těchto zemích ve stejném období zvýšily o 39,25 procenta. Jinak řečeno, moderní zdravotnictví je natolik složitý a provázaný systém, že prostě není možné soustředit se pouze na jeden z jeho aspektů, udělat z něj obětního beránka a očekávat od toho všespásné řešení.
Co by se tedy mělo dělat?
Myslím, že je na čase přestat považovat za panaceu hodnocení zdravotnických technologií v tom nejužším technickém slova smyslu, rozšířit pohled a zaměřit se na hodnocení medicínských intervencí jako takových, tedy na jejich srovnávací studie z hlediska konečného výsledku pro zdraví a dlouhodobý osud pacienta. Protože jen tak lze dosáhnout opravdu racionálnější a efektivnější alokace prostředků. Pod pojmem medicínské technologie nesmíme vidět jen přístroje a zdravotnické prostředky, nýbrž i moderní léky a vakcíny, diagnostické procedury, chirurgické a další postupy, ale i screeningové a preventivní programy.
Chceme-li přijímat rozhodnutí na základě tvrdých dat a důkazů, nemůže hodnocení podléhat jen jedna či dvě složky tohoto komplexu, ale i všechny ostatní, a hlavně zdravotní péče jako celek. Přitom je třeba vycházet mj. z faktu, že se rychle a trvale rozšiřuje spektrum chorob, které jsou léčitelné, avšak mnozí z pacientů pak často po celý zbytek svého života vyžadují další sledování, řadu vyšetření i léčebných intervencí, nejrůznější pomůcky atd. Platí též, že do ambulantní a klinické praxe se zavádějí stále nové a nové diagnostické i terapeutické postupy, ne vždy se však opouštějí staré - a zdravotní pojišťovny musejí platit vše. Další příčinou rostoucích nákladů je roztříštěnost, fragmentace zdravotní péče a její nedostatečná koordinace, kontrola a regulace, což vede ke zcela zbytečným duplicitám až multiplicitám. Ptát se, co z toho mají na svědomí medicínské technologie samotné, a co špatná organizace a řízení, je jako ptát se, zda byla dříve slepice, nebo vejce.
Zdá se tedy, že základní otázkou není, kolik a jaké potřebujeme technologie, nýbrž kolik a jaké potřebujeme péče?
Nesporně je to tak, protože neexistuje žádný lineární vztah mezi výslednými ukazateli lidského zdraví a kvantitou péče - rozhodující je její kvalita a efektivnost. A to platí jak z hlediska pacienta, který je ovšem v tomto směru často úmyslně udržován v nevědomosti, tak z hlediska plátců a politiků, již ovšem často preferují dosahování okamžitých úspor i za cenu, že v budoucnu je bude nutno splácet i s úroky. V této souvislosti je ovšem třeba se ptát: Má smysl šetřit dnes za každou cenu, jestliže v budoucnu to přinese daleko větší ztráty? Tedy má smysl bránit ve vstupu do klinické praxe i prostředkům a technologiím, které jednoznačně lékařskou péči zkvalitňují a zefektivňují?
Takže se zeptáme konkrétněji - co by se tedy mělo hodnotit?
Jak už jsem řekl, musíme začít změnou terminologie a přístupu, a namísto hodnocení izolovaných technologií hodnotit léčebné intervence jako celek. A to nikoli jen z hlediska nákladů, nýbrž z hlediska poměru nákladů a přínosů, čili ve dvou dimenzích - zda to opravdu funguje, tedy pomáhá pacientům, a kolik to bude stát dnes a co to přinese zítra. Vezměme si jako příklad cirkulární CT. Z hlediska konkrétního pacienta se to zdá být jednoduché, protože v detekci časných stadií plicního karcinomu je tato technika senzitivnější, a tedy dokonalejší než rentgen hrudníku. Z hlediska populace už však mohou být názory různé, neboť v převážné většině by šlo o vyšetřování kuřáků či bývalých kuřáků. A z pohledu lékařské vědy je rutinní zavedení postupu zatím neodůvodněné proto, že návazné chirurgické řešení nepřináší zlepšení dlouhodobého přežití.
Stejně složité je i posuzování finančního aspektu - pokud to funguje, kolik bude stát dosažení žádoucího efektu? A rovněž zde platí, že stejně jako nasazení nových technologií musejí být hodnoceny také dosud užívané alternativy, ať už je to pomocí získaných let života nebo života standardizované kvality. Mnohé z nich jsou totiž všeobecně akceptovány jen proto, že jsou zde dlouho - nikdy však nebyly objektivně hodnoceny prostě jen proto, že vstoupily na scénu tak dávno.
A bude-li takové hodnocení provedeno, co by mělo následovat?
Jasné rozhodnutí: provádět či neprovádět (a to kde, v jakém rozsahu a za jakých podmínek), platit či neplatit. I hodně drahá inovativní technologie, pokud přinese skutečný efekt, tak může být ve svém důsledku efektivnější než všeobecně akceptovaná tradiční metoda, která má ovšem z dnešního hlediska jen pochybnou či minimální účinnost, a tedy i hodnotu.
Jak byste tedy charakterizoval postoj designerů, výrobců a distributorů zdravotnických technologií a prostředků, a také východisko semináře, jejž chystáte?
V žádném případě se nebráníme přísnému a objektivnímu hodnocení klinické i nákladové efektivnosti námi nabízených řešení; akceptovali jsme zásady HTA, protože víme, že moderní technologie jsou nákladné a je nezbytné vždy znovu prokázat, že jsou účinné a za vynaložené prostředky opravdu stojí. Kdybychom ovšem tento princip akceptovali pouze my sami (nejvýše spolu s výrobci léků), jako bychom tím přiznávali: "Ano, jsme drazí, a proto zasluhujeme tvrdší postup." My jsme však přesvědčeni, že zdaleka nejde o jedinou ani hlavní příčinu růstu zdravotnických výdajů, a že proto stejný přístup musí být uplatňován všeobecně.
red
Zdroj: Medical Tribune