Moderní léčba selhání ledvin: domácí dialýza a bezpečná telemedicína
Pravidelné edukační sympozium podporované společností Fresenius Medical Care, jehož XII. ročník se konal 8. října 2026 v Ostravě, se tradičně zaměřilo na moderní léčbu selhání ledvin a klíčová témata z oblasti nefrologie, dialyzační léčby a péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin (CKD). V jednotlivých blocích zazněly přednášky věnované léčbě kritické končetinové ischémie a kalcifikace pomocí reoferézy u pacientů s CKD, problematice sodíku v kontextu hemodynamické stability, bezpečné telemedicíně v klinické praxi, novinkám v léčbě progrese selhání ledvin a zejména domácí dialýze.
Právě domácí hemodialýza (HHD) a peritoneální dialýza (PD) představují důležitou alternativu centrové léčby a mohou zlepšit kvalitu života pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Vedle zkušeností ze zahraničí, kde například ve Španělsku je domácí dialýza velmi využívána, se lékaři podělili o poznatky s jejím používáním v České republice. Přednášející se věnovali možnostem domácí léčby i u starších a křehkých pacientů, praktickým zkušenostem s domácí hemodialýzou i významu vzdáleného monitorování a komunikace.
Jak zdůraznil prof. MUDr. Vladimír Tesař., DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České nefrologické společnosti, domácí hemodialýza je velikou výhodou z hlediska kvality života pro pacienty, kteří jsou dlouhodobě hemodialyzováni. „Stále však máme velmi kladný přístup k peritoneální dialýze jako nejstarší metodě domácí dialýzy, která je také nejjednodušší a je i ideální přemosťovací metodou pro pacienty, které chceme transplantovat.“
Domácí dialýza jako součást individualizované léčby
Volba metody musí podle přítomných odborníků vycházet z klinického stavu, potřeb a preferencí nemocného a zohledňovat také možnosti jeho domácího zázemí a dostupnost podpory. Metody domácí dialýzy, tedy PD a HHD, jsou vhodné hned pro několik skupin pacientů: pro nemocné s krátkodobou léčbou jako přemostění k transplantaci, u pacientů s kontraindikací transplantace při dlouhodobé/doživotní léčbě, pokud nemocný kontraindikuje nebo netoleruje centrovou hemodialýzu, a u těch, kteří preferují domácí léčbu. Používání těchto možností vyžaduje individualizovaný přístup, zejména u starších nemocných dostupnost asistované péče, důkladnou edukaci a účinnou spolupráci pacienta, rodiny a nefrologického týmu. Významnou roli v domácí dialyzační léčbě hraje také telemedicína, která přináší nejen kontinuální monitoraci, ale i zvýšení pocitu bezpečí, především ze strany nemocného.
PD je podle prof. Tesaře ideální pro pacienty, kteří jsou v lepším stavu a kde se nepočítá s velmi dlouhou léčbou, protože její účinnost při dlouhodobém používání klesá a pacienti léčení touto metodou déle než dva roky zpravidla mají narůstající počet komplikací. „Do té doby by ale ideálně měli být odtransplantováni. Tato metoda není úplně nejvýhodnější pro pacienty, kterých dnes přibývá, tedy starší s mnoha komorbiditami, jejichž transplantovatelnost je otazná až kontraindikovaná. Pravděpodobně budou hemodialyzováni dlouhodobě, takže jde především o zachování co nejlepší kvality života. Zde připadá v úvahu na určitou dobu asistovaná PD vhodná u těch, kteří mají dobré domácí zázemí nebo pomoc domácí péče, a samozřejmě domácí hemodialýza jako nová eventualita,“ vysvětlil prof. Tesař.
Domácí dialýza u starších a křehkých pacientů
Specifikům léčby starších a polymorbidních pacientů se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., z Interní kliniky 3. LF UK a FNKV. Jak připomněl, běžnou klinickou praxí v nefrologii je péče o stále starší komplikované pacienty s geriatrickými syndromy, kteří jsou ohroženi časným úmrtím či zhoršením funkčního stavu po zahájení dialyzační léčby. Proto je při rozhodování nutné zohlednit nejen komorbidity, ale také fyzickou a kognitivní kondici, soběstačnost, výživu, schopnost zvládat léčebnou zátěž, dostupnost rodinné a sociální podpory a samozřejmě i preference pacienta. Možností může být PD, která umožňuje léčbu ve vlastním prostředí, větší flexibilitu, zachování sociálních kontaktů a omezení návštěv dialyzačního střediska.
Podle potřeb pacienta lze zvolit kontinuální ambulantní PD (CAPD) nebo automatizovanou PD (APD), významným řešením je také asistovaná PD, která umožňuje léčbu i pacientům s omezenou soběstačností. Může být poskytována v domácnostech i v pobytových zařízeních. Její dostupnost závisí na proškoleném personálu, kvalitní koordinaci s dialyzačním střediskem a spolehlivém zajištění odborné podpory a dialyzačního materiálu.
K výhodám domácí dialýzy patří menší riziko hemodynamických výkyvů, možnost delšího zachování reziduální funkce ledvin a větší nezávislost na dialyzačním středisku. Překážkami mohou být z pohledu pacienta potřeba asistence, nároky na skladovací prostor, obavy z infekčních komplikací a každodenní zátěž spojená s léčbou. Širšímu využití PD v Česku brání také nedostatečné zkušenosti části nefrologů, kteří PD u starších pacientů vůbec nezvažují, a obavy z nedostatečné dialýzy při anurii nebo z technického selhání.
Domácí hemodialýza: rostoucí možnosti i praktické překážky
Vhodnou metodou pro starší pacienty může být podle prof. Rychlíka také HHD. I zde upozornil na důležitou roli asistované HHD. Úspěšné zajištění této metody, zejména u starších polymorbidních pacientů, vyžaduje úzkou spolupráci dialyzačního střediska, dodavatele techniky a agentury domácí péče. Důležitá je dostupnost nepřetržité telefonické podpory zajišťující možnost rychlého řešení komplikací, zajištění pravidelných lékařských kontrol, laboratorních odběrů a koordinace návštěv proškolených sester i dodávek materiálu.
Mezi hlavní překážky jejího využití patří především strach ze samostatné kanylace a nedostatečná motivace. Tyto obavy lze překonávat důkladnou edukací, technickou podporou a zapojením rodiny. Navíc asistovaná HHD rozšiřuje možnosti léčby také u pacientů, kteří nejsou schopni provádět všechny úkony samostatně. Jak přítomní poukázali, větší rozvoj HHD však komplikují regionální rozdíly v dostupnosti domácí péče a administrativní a organizační překážky při jejím zajišťování. Podle údajů prezentovaných prof. Rychlíkem mělo v Česku v období 2016–2024 alespoň jednoho pacienta léčeného HHD celkem 72 dialyzačních středisek. V době prezentace bylo takto aktivně léčeno 105 pacientů v 52 centrech.
Domácí hemodialýzu považují odborníci v ČR za dynamicky se rozvíjející léčebnou metodu s narůstajícím počtem pacientů. V praxi je potřeba podporovat i rozvoj PD a přejít na algoritmus predialýza – peritoneální dialýza a domácí hemodialýza. Významný podíl pacientů přitom vyžaduje a bude vyžadovat asistenci. Agentury domácí péče se tak stávají zásadním hráčem na poli domácí péče o pacienty využívající možností domácí dialýzy. Dořešit je však potřeba všechny administrativně‑organizační podmínky provozu.
„Domácí dialýza je v České republice hrazena zdravotními pojišťovnami. Přestože se v jednotlivých regionech mohou objevovat rozdíly v procesu schvalování, tyto překážky jsou řešitelné a zpravidla vedou spíše k odkladu zahájení léčby než k jejímu zamítnutí. Počet pacientů léčených těmito metodami postupně narůstá,“ potvrdil prof. Tesař, podle něhož důležitou roli hraje také Program bonifikace dialyzační péče, jehož cílem je ocenit a motivovat dialyzační střediska, která dosahují lepších parametrů léčby a výsledků. Jak ale zdůraznil, v současné době se odborná diskuse stále více zaměřuje na celou cestu pacienta při náhradě funkce ledvin, nikoli pouze na jednotlivé parametry hemodialýzy. „Naším cílem je umožnit transplantaci všem pacientům, kteří jsou k ní vhodní. Dalším krokem by mělo být zlepšení dostupnosti a širší rozvoj domácí hemodialýzy,“ zdůraznil prof. Tesař.
Dialýza doma? Není problém
Praktickou zkušenost s domácí hemodialýzou u seniorů přiblížila kazuistika z pracoviště Nefrologické kliniky FN Hradec Králové doc. MUDr. Romana Šafránka, Ph.D., kde domácí hemodialýzu podstupují i velmi staří pacienti; nejstarším je 91 a 84 let.
Kazuistika: muž, 84 let, s ischemickou chorobou srdeční, arteriální hypertenzí, dnou, gonartrózou a vředovou chorobou gastroduodena. CKD ve stadiu G4 na podkladě tubulointersticiální nefritidy při nadužívání nesteroidních antiflogistik (NSAID) mu bylo diagnostikováno v roce 2016. V březnu 2024 došlo ke zhoršení sekundární hyperparatyreózy a byla indikována paratyreoidektomie, kterou tehdy odmítl. S operací souhlasil až po pádu s frakturou krčku femuru v září 2024. Hemodialýza ve středisku byla zahájena v březnu 2025 a v následujícím měsíci pacient podstoupil paratyreoidektomii. Centrovou léčbu však snášel špatně, odmítal dialýzu třikrát týdně i její delší trvání, opakovaně se potýkal s malfunkcí katetru a odmítal vytvoření arteriovenózní fistule. Dialýzu provázely hypotenze, úzkost a výrazná únava. Problémem bylo také nedodržování předepsané medikace.
V lednu 2026 proto proběhla reedukace o možnostech HHD. Ačkoli pacient zpočátku nesouhlasil, po opakovaných rozhovorech za účasti manželky, dvou dcer, lékaře a sestry se rozhodl pro asistovanou HHD s podporou agentury domácí péče. Tuto metodu spojenou s tím, že mu dává možnost vyhnout se pravidelným cestám do dialyzačního střediska, nyní hodnotí pozitivně. Přetrvávají však problémy s dodržováním medikace. Před zahájením HHD je vždy nutné posoudit zájem a motivaci pacienta, zajistit kompletní edukaci a ověřit, zda má odpovídající domácí zázemí.
Klíčová role sestry: edukace, podpora a prevence komplikací
Pohled zdravotní sestry představila Eva Kolmanová z Nefrologické kliniky FN Hradec Králové, podle jejíchž zkušeností je základem úspěšné HHD důkladná edukace, individuální přístup a psychická podpora pacienta. Jak vysvětlila, příprava obvykle trvá přibližně dva měsíce a zahrnuje kromě základních informací i seznámení s cévním přístupem, potřebná vyšetření, informovaný souhlas a výběr vhodného místa pro umístění přístroje.
Součástí je opakovaný nácvik, zejména v domácím prostředí umožňujícím více klidu a času, kde kromě osvojení si informací může probíhat i praktická simulace komplikací a jejich řešení. Pacient musí vědět, jak postupovat při potížích a kdy kontaktovat odborný tým. Samozřejmostí je proto navázání komunikace s dialyzačním střediskem s nepřetržitou telefonickou podporou. První den léčby bývá pro pacienta náročný a nejistý, proto bývá důležitá přítomnost lékaře, sestry a aplikačního specialisty. Podle slov Evy Kolmanové může mít skoro každý pacient domácí dialýzu, ale ne každý ji může provádět. „Žádný alarm není katastrofa, ale upozornění. Nic není problém, ale výzva. Vše má své řešení,“ zdůraznila.
Bezpečná telemedicína v nefrologii
Telemedicína umožňuje vzdálenou komunikaci s pacientem prostřednictvím telefonu, chatu, videohovorů a specializovaných aplikací. Zvláštní význam má při sledování pacientů léčených domácí peritoneální dialýzou. Význam telemedicíny v moderní nefrologické péči přiblížil MUDr. Jan Klaboch, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Digitální nástroje umožňují monitorovat průběh dialýzy, ultrafiltraci, alarmová hlášení a funkci katetru, případně kontrolovat dodržování léčebného režimu. U automatizované PD lze na dálku vyhodnocovat průběh léčby a podle klinické situace upravovat dialyzační předpis. Přínosem je rychlejší řešení komplikací, lepší dostupnost péče, omezení cestování a posílení důvěry pacienta v domácí léčbu.
Jak MUDr. Klaboch zdůraznil, bezpečné využití telemedicíny vyžaduje dostatek klinických informací, technickou způsobilost pacienta a jasně stanovený postup při zhoršení zdravotního stavu. Telemedicína nemůže nahradit osobní vyšetření v situacích, kdy je nezbytné fyzikální posouzení nebo akutní intervence, má především vhodně doplňovat standardní péči.
Výzvou je velké množství přenášených dat, které může vést k přetížení zdravotnického personálu. Řešením je nastavení limitů a automatických upozornění, aby se lékař mohl soustředit na klinicky významné odchylky. Důležité je rovněž zdůraznit odpovědnost pacienta za vlastní léčbu a nastavit jasná pravidla dostupnosti zdravotnického týmu. Bezpečná telemedicína je tedy ta, která nenahrazuje klasickou medicínu, ale doplňuje ji. Je bezpečná pro pacienta, pokud jde o jeho zdraví i data, a musí být zároveň bezpečná i pro lékaře a jeho zdraví.
„Záleží také na tom, co si pod pojmem telemedicína představujeme a co od ní očekáváme. Pacienti v domácím prostředí mohou mít řadu parametrů průběžně monitorovaných a jejich hodnoty mohou být vzdáleně předávány zdravotníkům, kteří na ně podle potřeby reagují. Právě zde se však dostáváme k otázce, kterou zatím nemáme dostatečně vyřešenou: kdo nese odpovědnost za reakci na hlášené údaje, kdo je má průběžně sledovat a které změny vyžadují bezprostřední zásah. Pohybujeme se tak na poměrně tenkém ledě a musíme hledat pravidla, která zajistí, aby telemedicína byla skutečně přínosná a bezpečná,“ dodává prof. Tesař.
Podobně je tomu s umělou inteligencí. I ta může v medicíně významně pomoci, má však své limity a může chybovat. Nekritické přebírání jejích doporučení proto může vést k nesprávným závěrům. Existují přitom oblasti, v nichž má AI mimořádný potenciál, například při vyhodnocování zobrazovacích metod, kde může upozornit na nálezy, které by méně zkušenému lékaři mohly uniknout, nebo při diagnostice vzácných onemocnění. „Možnosti jsou obrovské, ale stále jsme ve fázi, kdy se s těmito technologiemi učíme pracovat a ověřujeme, jaký bude jejich skutečný přínos pro klinickou praxi,“ uvedl prof. Tesař.
Domácí dialýza nabízí významné možnosti pro zlepšení kvality života pacientů s CKD, včetně starších a křehkých nemocných. Její širší využití však závisí na včasném plánování, dostupnosti asistované péče, kvalitní edukaci a úzké spolupráci pacientů, rodin a nefrologických týmů. Telemedicína může tento model dále posílit, pokud je využívána bezpečně, s jasně nastavenými pravidly a jako součást komplexní zdravotní péče.