Nečekat na první příhodu. Odborníci vyzývají k časné a souběžné intervenci TK a lipidů

Současné možnosti hypolipidemické léčby umožňují dosahovat i velmi ambiciózních cílových hodnot LDL cholesterolu. Přesto značná část pacientů zůstává léčena nedostatečně. V rámci letošního XXXIV. výročního sjezdu ČKS proběhlo i virtuální sympozium na téma Kam se posouváme v intervenci lipidů, podpořené společností Servier, kde se diskutující shodli, že zásadní je správná stratifikace kardiovaskulárního rizika, včasné zahájení farmakoterapie a širší využívání fixních kombinací, které zlepšují adherenci pacientů i dlouhodobé klinické výsledky.

Management dyslipidémií prošel v posledních desetiletích zásadním vývojem. K tradičním perorálním hypolipidemikům přibyly nové léčebné možnosti, včetně bempedoové kyseliny a parenterálních terapií zaměřených na inhibici PCSK9. „Teoreticky jsme dnes schopni přivést i pacienty s velmi vysokými vstupními hodnotami LDL cholesterolu k cílovým hodnotám pod 1 mmol/l. Kombinační léčebné režimy totiž umožňují snížení LDL cholesterolu o více než 90 procent,“ uvedl prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze III. interní kliniky – Kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.

Podle prof. Vrablíka není důvod čekat na manifestaci aterosklerotických komplikací. Recentní metaanalýzy statinových i nestatinových terapií zaměřených na snižování LDL‑C dokládají dokonce o třetinu vyšší benefit v primárně preventivních populacích než u pacientů po prodělané kardiovaskulární (KV) příhodě [1].

Jedním z nejzajímavějších směrů současného výzkumu je genová editace. Ve fázi II klinického hodnocení jsou technologie umožňující cílenou úpravu genu pro PCSK9. Výsledkem je dlouhodobé snížení koncentrace LDL‑C přibližně o polovinu po jednorázové intervenci. „Nejde pouze o další léčebnou možnost, ale potenciálně o možnost trvalého vyřešení některých poruch lipidového metabolismu,“ poznamenal prof. Vrablík.

Dyslipidémie jako celospolečenský problém

Rozsah problematiky dyslipidémie označil prof. Vrablík za mimořádný. Ve věkových kategoriích nad 50 let představuje současný výskyt arteriální hypertenze (AH) a dyslipidémie téměř univerzální situaci. Až 90 procent hypertoniků má současně i dyslipidémii. Situace souvisí především s životním stylem české populace charakterizovaným nedostatkem pohybu, vysokým energetickým příjmem a konzumací alkoholu. Podle dat ÚZIS je v České republice léčeno pro AH přibližně 2,35 milionu obyvatel, přičemž třetina z nich je v produktivním věku. Narůstá zejména podíl mužů mladších 50 let [2].

Současně narůstá epidemiologická zátěž KV onemocnění a stále významněji zasahuje populaci již ve věku 40–45 let. Podle prof. Vrablíka je proto velmi důležitá nedávná změna koncepce preventivních prohlídek u všeobecných praktických lékařů, která umožňuje časnější detekci rizikových faktorů, včetně laboratorních parametrů.

Riziko nelze posuzovat pouze optikou primární a sekundární prevence

Pacienti s AH a dyslipidémií jsou kandidáty nejen předčasné morbidity a zkrácení období života s dobrou kvalitou, ale také předčasné mortality. Čtvrtina mužů s AH zemře dříve, než by musela. Přitom se jedná o preventabilní úmrtí, stále platí, že až 85 procent aterotrombotických cévních příhod lze včasnou, správně vedenou, k cílovým hodnotám titrovanou intervencí hlavních rizikových faktorů (RF) předejít. Významná polymorbidita pacientů s AH se promítá do přímých i nepřímých nákladů sociálního a zdravotního systému, které neustále rostou. Jen mezi lety 2019–2024 vzrostly z cca 34 mld. Kč na 49,5 miliardy, tedy o 46 procent [2].

Klíčový význam má správná stratifikace kardiovaskulárního rizika. „Stále je však rozšířený pohled rozdělující pacienty na osoby v primární a sekundární prevenci nedostatečný. Nejdůležitější je uvažovat v kategoriích celkového kardiovaskulárního rizika,“ zdůraznil prof. Vrablík s tím, že k odhadu rizika slouží skórovací systémy SCORE2, SCORE2‑OP nebo SCORE2‑Diabetes. Vedle nich je však nutné zohlednit i další modifikátory rizika, zejména psychosociální faktory a determinanty ženského zdraví.

Rutinně by měly být do zvažování rizika zařazeny psychosociální faktory a faktory týkající se ženského zdraví, které jsou silnými modifikátory. Kromě demografických a klinických veličin, které je potřeba zvažovat, se do poslední verze doporučených postupů dostaly i dva biomarkery, které by pro stanovení KV rizika měly být brány v potaz: trvale zvýšený hs‑CRP (nad 2 mg/l) a zvýšený Lp(a) (nad 105 mmol/l). Právě stratifikace rizika následně určuje cílové hodnoty LDL‑C, které se pohybují od méně než 3 mmol/l u nízkorizikových pacientů až po méně než 1 mmol/l u osob s extrémně vysokým rizikem.

Simultánní intervence nejčastějších rizik, tedy AH a dyslipidémie, přináší synergický efekt, při němž dochází až ke 45% redukci rizika KV onemocnění, což násobně převyšuje redukci rizika dosaženou intervencí jen jednoho RF [3]. Silnější KV ochranu při současné léčbě potvrdila i recentní Brisighella Heart Study, podle níž současná léčba AH a dyslipidémie přináší dlouhodobý benefit na snížení MACE na polovinu. Lepších dlouhodobých výsledků bylo dosaženo ve skupině perindopril/amlodipin/atorvastatin [4].

„V intervenci lipidů se posouváme k lepší praxi založené na důkazech klinických studií a zrcadlící se v doporučených postupech. Vše je založeno na správném zhodnocení KV rizika, jež u asymptomatických, zdánlivě zdravých pacientů máme provádět pomocí skórovacích systémů, které nyní posilují nové biomarkery. Neměli bychom odkládat farmakologickou léčbu, protože nemá smysl čekat na to, až se dostaví efekt režimových opatření, který se většinou vůbec nedostaví,“ shrnul prof. Vrablík.

Jak efektivně a rychle snížit KV riziko

Hypertenze zůstává celosvětově nejvýznamnější příčinou úmrtí i ztráty let života prožitých ve zdraví. Přibližně 80 procent infarktů myokardu a cévních mozkových příhod je přitom preventabilních [5]. „Navzdory pokroku v diagnostice a terapii však představují KV onemocnění v ČR stále přibližně 35 procent všech úmrtí. Ačkoli v posledních deseti letech dochází k poklesu akutních KV příhod, v kontextu stárnutí populace a nárůstu nadváhy a obezity roste výskyt AH, fibrilace síní, chronického srdečního selhání, srdečních vad a kardiomyopatií,“ upozornil MUDr. Martin Šatný, Ph.D., ze III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN.

Data ze studie post‑MONICA ukazují, že přibližně polovina osob v produktivním věku má arteriální hypertenzi a téměř 94 procent vykazuje známky dyslipidémie. Ačkoli se může zdát AH benigním onemocněním, má často závažné následky – šest z deseti pacientů s hypertenzí vyvine do 10 let závažné KV onemocnění. Z pohledu dyslipidémie je situace obdobná [6]. „Čím dříve, intenzivněji a déle dokážeme udržet nízkou koncentraci LDL cholesterolu, tím nižší bude pravděpodobnost budoucí kardiovaskulární příhody. Intenzivní včasnou terapií jsme tedy schopni zvrátit negativní trajektorii KV zdraví daného pacienta,“ uvedl MUDr. Šatný.

Význam časné intervence potvrzují i údaje ukazující, že i malé snížení LDL‑C (o 0,36 mmol/l) a STK (o 3,1 mm Hg) vede k redukci relativního rizika hlavních koronárních příhod až o 39 procent, při poklesu o 1 mmol/l a 10 mm Hg dochází k redukci rizika až o 78 procent. Důležité je mít na zřeteli i další RF, zejména nadváhu, obezitu, kouření, které se často vyskytují společně [7]. „Čím dříve dosáhneme optimální kontroly RF, tím je větší pravděpodobnost, že pacient dožije déle v dobrém KV zdraví. Správnou léčbou jsme jim schopni přidat desítky let ve zdraví. Pacienti, kteří jsou léčeni nedostatečně, však zůstávají ve vysokém KV riziku i nadále,“ dodal.

Např. studie ASCOTT LLA jasně potvrdila, že pacienti, kteří byli časně intervenováni jak z pohledu AH, tak dyslipidémie, mají největší benefit z léčby, přičemž ti bez časné intervence tyto pacienty nikdy v budoucnu nedohánějí [8]. Podle MUDr. Šatného to, co ztratíme nedostatečnou intervencí hned v počátku, nebudeme v budoucnu schopni u daných pacientů dohnat.

Cílových hodnot dosahuje jen menšina pacientů

Navzdory dostupnosti účinných léčebných možností zůstává dosahování doporučených cílových hodnot LDL‑C nedostatečné. Studie DA VINCI ukázala, že ve střední a východní Evropě dosahuje cílových hodnot LDL‑C pod 1,4 mmol/l pouze přibližně 13 procent pacientů ve velmi vysokém riziku [9]. Ani výsledky studie SANTORINI ze západní Evropy nejsou výrazně lepší. Bez ohledu na rizikovou kategorii dosahovalo doporučených cílů pouze asi 20 procent léčených pacientů [10].

Příčinou je podle MUDr. Šatného nejen nedostatečná intenzifikace léčby, ale také nízká adherence pacientů. Po pěti letech užívá hypolipidemickou léčbu pouze cca polovina nemocných. Podobná situace je i v léčbě hypertenze. Čím více tablet a čím déle pacient užívá, tím více klesá adherence k léčbě. „Non‑adherence představuje samostatný rizikový faktor aterosklerózy a je spojena s vyšší kardiovaskulární morbiditou i mortalitou. Ukazuje se, že pokud pacientům nabídneme fixní kombinační léčbu ideálně více rizikových faktorů, je větší pravděpodobnost, že ji bude užívat a mít z ní patřičný benefit,“ uvedl MUDr. Šatný.

Vina je ale i na straně lékařů, kteří léčbu odkládají nebo nedostatečně využívají dostupných moderních a fixních kombinací. Ukazuje se, že současně dostupné terapie jsou schopny pacienty k cílovým hodnotám dovést. Nicméně, přestože pacienti nedosahovali cílových hodnot, přes 60 procent jejich lékařů bylo s léčbou spokojeno. Data také potvrzují, že čím dříve se zahájí současná intervence AH a dyslipidémie, tím větší je pravděpodobnost, že pacient bude tuto léčbu dlouhodobě užívat [11].

Fixní kombinace jako cesta k lepší adherenci

Jednou z možností, jak zlepšit kontrolu RF, je širší využívání fixních kombinací. Zatímco v léčbě hypertenze jsou již standardem, obdobný přístup se stále více prosazuje také v léčbě dyslipidémií.

„Měli bychom zohledňovat, jakého potřebujeme dosáhnout poklesu LDL‑C, a dle toho volit adekvátní léčebnou intervenci, tedy klidně hned fixní kombinační léčbu,“ upozornil MUDr. Šatný s tím, že např. data ze studie SECURE potvrzují, že tzv. polypill jsou mnohem efektivnější a superiorní oproti volným kombinacím [12]. Navíc se tato léčba vyplatí i finančně, což potvrdila práce porovnávající kombinace atorvastatinu, perindoprilu a amlodipinu ve volné a fixní kombinaci po dobu jednoho roku. Kohorta na fixní kombinaci měla lepší adherenci, menší procento přerušení léčby, a současně došlo ke snížení ročních nákladů, ať na akutní, nebo chronickou péči, o 37 procent [13].

„Důležité je vždy stanovit celkové KV riziko, které může být i v primární prevenci podstatně vyšší než u pacientů v sekundární prevenci. Zvažujme kumulaci rizik a nedostatečnou kompenzaci dílčích rizikových faktorů, mys­le­me na dlouhodobý proces aterotrombotických komplikací a na celoživotní riziko. Léčba nemusí být až tak agresivní, ale musí být dlouhodobá. Intervence AH a dyslipidémie zůstává nejúčinnější možností snížení KV rizika a cílových hodnot bychom měli dosahovat ideálně do tří měsíců. Častou bariérou je nedostatečná spolupráce pacienta, ale i terapeutická inercie. Fixní kombinační léčba je jakousi klinickou implementací Národního KV plánu do praxe,“ uzavřel MUDr. Šatný. kol

Reference:

• Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. Association Between Lowering LDL‑C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta‑analysis. JAMA. 2016;316(12):1289–1297.
• ÚZIS ČR. Národní registr hrazených zdravotních služeb. [online]. [cit. 2026‑06‑01]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=registry‑sber‑dat‑‑narodni‑registr‑hrazenych‑zdravotnich‑sluzeb.
• Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high‑risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004;25(6):484–491.
• Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al.; Brisighella Heart Study Group. Impact of simultaneous management of hypertension and hypercholesterolemia with ACE inhibitors and statins on cardiovascular outcomes in the Brisighella Heart Study: A 8‑year follow‑up. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022;32(9):2246–2254.
• American College of Cardiology & American Heart Association. ACC/AHA guidance for preventing heart disease, stroke released. 2019, March 17. [online]. [cit. 2026‑06‑01]. Dostupné z: https://www.acc.org/About‑ACC/Press‑Releases/2019/03/17/09/49/ACC‑AHA‑Guidance‑for‑Preventing‑Heart‑Disease‑Stroke‑Released.
• Cífková R, Bruthans J, Wohlfahrt P, et al. Prevalence hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci v letech 2015–2018. Studie Czech post‑MONICA. Cor Vasa. 2020;62(1):6–16.
• Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low‑Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019;322(14):1381–1391.
• Ford I, Murray H, McCowan C, et al. Long‑Term Safety and Efficacy of Lowering Low‑Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20‑Year Follow‑Up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2016;133(11):1073–1080.
• Vrablik M, Seifert B, Parkhomenko A, et al. Lipid‑lowering therapy use in primary and secondary care in Central and Eastern Europe: DA VINCI observational study. Atherosclerosis. 2021;334:66–75.
• Ray KK, Haq I, Bilitou A, et al. Evaluation of contemporary treatment of high‑ and very high‑risk patients for the prevention of cardiovascular events in Europe – Methodology and rationale for the multinational observational SANTORINI study. Atheroscler Plus. 2021;43:24–30.
• Vrablík M, Šarkanová I, Breciková K, et al. Low LDL‑C goal attainment in patients at very high cardiovascular risk due to lacking observance of the guidelines on dyslipidaemias. PLoS One. 2023;18(5):e0272883.
• Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al.; SECURE Investigators. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022;387(11):967–977.
• Morabito G, Rea F, Corrao G, et al. Adherence to perindopril/amlodipine/atorvastatin combination according to the administration strategy. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025;11(8):1301–1309.