Nepodceňujme poruchy spánku u dětí
Některé poruchy spánku jsou převážně nočního charakteru a mají paroxysmální ráz, vazbu na určité věkové období a často i tendenci k spontánnímu ústupu (například náměsíčnost, noční děsy, enuréza), jiné jsou spojeny s nadměrnou denní spavostí (například narkolepsie, idiopatická hypersomnie) a v dětském věku teprve vznikají. Častým projevem je i kombinace insuficientního nočního spánku (například při poruchách dechových funkcí typu spánkové apnoe nebo při přítomnosti periodických pohybů končetin) se zvýšenou únavou a ospalostí během dne. Častým steskem u kojenců a batolat bývá dětská insomnie, na které se však nejčastěji podílejí výchovné vlivy.
Nedostatečně dlouhý nebo nekvalitní spánek má za následek zhoršení kognitivních funkcí (paměti, koncentrace, abstraktního myšlení a exekutivních funkcí zahrnujících plánování a řešení úkolů) s následným zhoršením školního prospěchu, dále poruchy chování (hyperaktivitu, impulsivitu), změny nálady a emocí (podrážděnost, agresivitu, úzkostnost, labilitu nálady). Deficit hlubokého spánku delta vede k poruchám imunity, častější nemocnosti a v důsledku nedostatečné sekrece růstového hormonu, který je vázán na hluboká stadia NREM spánku, může dojít i k růstové retardaci.
Epidemiologické studie ukazují, že u dětí se špatným školním prospěchem se častěji vyskytuje insomnie, poruchy dýchání ve spánku a periodické pohyby končetin. Kombinace příznaků hyperaktivity, nesoustředěnosti a impulsivity může zcela napodobovat diagnózu poruchy koncentrace s hyperaktivitou (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD). Poruchy dýchání ve spánku mohou být pravděpodobně spojeny i s trvalým kognitivním postižením, s rizikem pozdějšího rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a aterosklerózy. Zvýšená denní spavost je u dětí často přehlížena nebo považována za lenost, nedostatek inteligence a motivace. Diagnostickým problémem bývají i poruchy cirkadiánního rytmu, zejména syndrom zpožděného usínání. Důsledkem je obtížné probouzení se, pozdní příchody do školy, únava a ospalost při vyučování. Obtížné večerní usínání starší děti kompenzují užíváním hypnotik, někdy i alkoholem.
Co nabízí spánková laboratoř
Kromě podrobné anamnézy s vylíčením klinického obrazu poruchy spánku je v mnoha případech nutno doplnit cílené vyšetření v Centru pro poruchy spánku a bdění a ve specializované spánkové laboratoři. Přestože poruchy spánku patří k velmi častým obtížím, síť spánkových laboratoří pro diagnostiku a léčbu poruch spánku a bdění v dětském věku je prozatím velmi omezená. Základní vyšetřovací metodou je zde celonoční polysomnografie (PSG). Jejími součástmi jsou videomonitorace, elektroencefalografický záznam (EEG), elektromyografie (EMG) svalů brady (m. mentalis či submentalis), elektrookulogram (EOG), registrace dýchacích parametrů a frekvence srdeční akce, elektrokardiogram (EKG). Monitorace je zpravidla rozšířena o transkutánní oxymetrii a EMG svalů bérce. Při diagnostice gastroezofageálního refluxu je polygrafický záznam rozšířen o pHmetrii. Záznam je skórován v třicetivteřinových úsecích, ve kterých je určováno stadium spánku a výsledně pak zhodnocena architektura nočního spánku s grafickým znázorněním hypnogramu (viz obr. 1). Polygrafickým vyšetřením v průběhu dne – testem mnohočetné latence usnutí (MSLT) – lze v pravidelných intervalech určovat i míru denní spavosti. Orientační informaci o poruchách spánku přináší i spánkový kalendář a aktigrafické monitorování. Jde o počítač velikosti náramkových hodinek, který registruje pohyb a při následném vyhodnocení nás informuje o rytmu spánku a bdění (viz obr. 2), eventuálně o stavech spánku během dne, nebo naopak o bdělosti, případně paroxysmálních stavech v průběhu noci.
Tři kategorie poruch
Pro běžnou klinickou potřebu je možno vyčlenit tři základní okruhy onemocnění: poruchy spojené s nedostatečně dlouhým nebo nekvalitním spánkem, hypersomnie a parasomnie. Do první kategorie patří nespavost (insomnie). Je definována jako obtížné a prodloužené usínání, opakované noční probouzení nebo předčasné ranní probouzení. Maximum výskytu nespavosti je v kojeneckém a batolecím věku, zpravidla při nedostatečném režimu dítěte a špatném výchovném přístupů rodičů. U kojenců je nejčastější porucha spánku z naučených asociací při usínání, která se projevuje především opakovanými nočními probouzeními. Dítě se nenaučilo usínat samostatně, bez přítomnosti rodičů a ve své postýlce, ale má usínání spojeno například s kojením, krmením z láhve, chováním apod. Tyto podmínky pak vyžaduje i při nočních probouzeních. Při nesplnění podmínek je opětovné usnutí obtížné a porucha se stává vyčerpávající i pro rodiče. Noční probouzení jsou u starších kojenců a batolat někdy spojena s konzumací většího množství tekutiny – tzv. syndrom nočního ujídání/upíjení. Významný je rovněž zvýšený výskyt nespavosti u dětí neurotických a depresivních matek. U batolat a předškolních dětí se projevuje porucha spánku z nedostatku režimu. Dítě odmítá ulehnout ve stanovenou dobu a vyžaduje četné ústupky – opět se jedná o chybu výchovnou, kdy rodiče nejsou schopni dítěti vytvořit pevný a stálý denní režim. Jen malé procento nespavosti je v tomto věku způsobeno organickými příčinami (potravinovou alergií, zejména na kravské mléko, gastroezofageálním refluxem, kolikami). Přerušovaný spánek může být také předzvěstí budoucího ADHD. V předškolním a školním věku je spánek velmi stabilní a nespavost je vzácná. Její výskyt je většinou spojen s psychickými problémy (úzkostí, neurózou), v dospívání může být prvním příznakem začínajícího psychiatrického onemocnění (deprese, schizofrenie).
Chrápání není banalita
Mezi poruchy spojené s nekvalitním spánkem dále spadá syndrom spánkové apnoe. Ten se projevuje opakovanou zástavou (apnoe) nebo omezením (hypopnoe) dýchání během spánku. Nejčastěji se vyskytuje obstrukční spánková apnoe (OSA), způsobená úplnou nebo částečnou obstrukcí horních cest dýchacích. Nejčastější příčinou jsou hypertrofické adenoidní vegetace nebo zvětšené tonzily. Apnoe a hypopnoe vedou k opakovaným poklesům saturace hemoglobinu kyslíkem a ke krátkým probuzením. Prvním příznakem počínající obstrukce v dýchacích cestách je chrápání, v případě OSA provázené apnoickými pauzami, ztíženým dýcháním, abnormní polohou ve spánku (se záklonem hlavy), neklidným spánkem, zvýšeným pocením. Častější je výskyt parasomnií (např. enurézy, náměsíčnosti). Ranní probouzení bývá provázeno pocitem sucha v ústech a bolestí hlavy. Závažná OSA může vést k poruše růstu, neprospívání a kardiovaskulárním komplikacím (plicní hypertenzi, cor pulmonale). V popředí klinického obrazu bývají často denní příznaky – hyperaktivita, nepozornost, kognitivní dysfunkce, poruchy nálady. Prevalence OSA je u předškolních a školních dětí dvě až tři procenta, rizikovým faktorem je obezita. Chrápání je příznakem OSA u 20 % dětí, v ostatních případech jde o prosté chrápání (bez apnoických pauz). Ke spolehlivému odlišení OSA a chrápání je nutné polysomnografické vyšetření; je však pravděpodobné, že i prosté chrápání může mít stejné důsledky jako OSA. Nutné je proto ORL vyšetření, doporučováno je současné odstranění adenoidních vegetací a tonzil bez ohledu na jejich absolutní velikost. Při anomáliích v orofaciální oblasti je vhodná terapie trvalým přetlakem v dýchacích cestách během spánku a konzultace otorinolaryngologického zákroku (podle věku dítěte – po dokončení růstu obličejového skeletu).
Syndrom neklidných nohou souvisí s dopaminem
Další z poruch je syndrom neklidných nohou. Ten se projevuje nucením k pohybu zpravidla dolními končetinami spojeným s nepříjemnými pocity („elektrický proud“, mravenčení atp.). Pohyb postiženou končetinou přináší částečnou nebo úplnou úlevu. Potíže se vyskytují nebo zhoršují při delším klidu během dne (například při delším sezení) a zvýrazňují se večer a v noci, kdy brání usnutí nebo vedou k opakovaným probuzením. Výskyt je často rodinný. Přesné procento výskytu v dětském věku není známé (u dospělých je uváděno pět až patnáct procent). Podle některých autorů jsou tomuto syndromu analogické růstové bolesti dětí. Až 80 % postižených má současně periodické pohyby končetinami, což jsou krátké (doba trvání 0,5 až 5 sekund), flekční, rytmicky se opakující (v intervalu 20 až 40 sekund) pohyby nejčastěji jedné dolní končetiny. Vyskytují se při usínání a během povrchního spánku, jsou spojené s probouzeními a narušením spánku. Podkladem obou onemocnění je porucha přenosu dopaminu v bazálních gangliích při současném deficitu železa. Obě onemocnění jsou v dětském věku výrazně poddiagnostikována a mohou vést k denní únavě až ospalosti. Terapie spočívá v úpravě režimu, substituci železa, podávání agonistů dopaminu, levodopy, případně clonazepamu. Mezi poruchy cirkadiánní rytmicity (rozložení spánku během 24 hodin) patří syndrom zpožděné fáze usínání. Vyskytuje se často v pubertě (prevalence 7 až 10 %). Vlivem změny sekrece spánkového hormonu melatoninu, která může být dána geneticky, ale častěji způsobem života, dochází k posunu usínání do pozdních nočních hodin a při nutnosti ranního vstávání, které je velmi ztíženo, dochází k spánkové deprivaci. Porucha se může skrývat buď za stížností na nespavost, nebo naopak na zvýšenou denní ospalost. K diagnóze přispívá spánkový záznamník a aktigrafie. Ke zmírnění obtíží je nutná úprava režimu, medikamentózně se užívá terapie vitaminem B12 a melatoninem v kombinaci s intenzivním ranním světlem.
Když je spánku příliš
Poruchy spojené se zvýšenou spavostí označujeme jako hypersomnie. Patří sem především narkolepsie. Jde o chronické onemocnění charakterizované nadměrnou denní spavostí imperativního rázu, kataplexií (náhlou ztrátou svalového tonu při emočním podnětu), hypnagogickými halucinacemi a stavy spánkové obrny. Prevalence v populaci je 0,02 až 0,2 %. První příznaky se v jedné třetině případů objevují před 15. rokem věku, ve 4,5 % dokonce před pátým rokem, a zůstávají často přehlíženy či mylně diagnostikovány. Narkolepsie se u dětí projevuje atypicky celkově zvýšenou potřebou spánku (delší noční spánek, odpolední spánek), nikoli imperativním usínáním. Kataplexie nebývá prvním příznakem, ale s různým časovým odstupem se objevuje až u 80 % pacientů (narkolepsie s kataplexií). U dětí bývají stavy kataplexie zaměněny za epileptické záchvaty, stavy halucinací za psychiatrické onemocnění. Při narkolepsii dochází k poruše regulace rytmu spánku a bdění, především paradoxního (REM) spánku, který se patologicky mísí s bdělostí či povrchním NREM spánkem. Příčinou onemocnění je deficit neuropeptidu hypokretinu (orexinu) v hypothalamu a uvažuje se o (zatím neprokázaném) autoimunitním podkladu onemocnění při výrazné genetické predispozici v HLA systému. V terapii je nutná úprava životního režimu s plánovanými odpočinky a přiměřenou fyzickou aktivitou. Denní spavost ovlivňují centrální stimulancia (methylfenidát) či modafinil, k ovlivnění kataplexie a dalších příznaků spojených s REM spánkem se užívají tricyklická antidepresiva či inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, nověji oxybát sodný. U dětí může být narkolepsie až v jedné třetině případů symptomatická (nejčastěji při suprasellárních mozkových nádorech), proto je nutné vždy provést zobrazovací vyšetření CNS (nejlépe MR). Prodloužený noční spánek a zvýšená spavost během dne může být projevem idiopatické hypersomnie. Potřeba spánku je zvýšena na 12 až 16 hodin denně; prodloužený noční spánek je často spojen s obtížným probouzením (spánkovou opilostí) a stavy spánku o trvání několika hodin v průběhu dne. Vzácně se u dětí můžeme setkat i s hypersomnií periodickou (rekurentní).
Noční děsy časem mizí
Třetí velkou skupinou poruch spánku jsou parasomnie. Označujeme tak abnormní stavy vázané na spánek, při kterých dochází k aktivaci motorického a autonomního systému a které jsou provázeny stavem změněného vnímání, myšlení a úsudku. U předškolních a školních dětí jsou časté (5 až 15 %) tzv. parasomnie s poruchou probouzecích mechanismů z NREM spánku. Klinické projevy zahrnují somnambulismus (náměsíčnost), pavor nocturnus (noční děsy) a probuzení se zmateností. Společným patofyziologickým mechanismem je nedokonalé, částečné probuzení z hlubokého NREM spánku, většinou v první třetině noci. Významná je vazba na věkové období (v dospělosti výskyt klesá na jedno procento až pět procent). Podstatný je podíl genetických předpokladů, provokujícími faktory mohou být všechny vlivy, které narušují spánek (horečka, psychické faktory, jiné poruchy spánku). Somnambulismus je komplexní automatické jednání zahrnující chůzi, někdy dítě vykonává i složitější činnosti (nebezpečí vypadnutí z okna či balkonu, riziko zranění). Noční děsy jsou spojené s náhlým posazením na posteli, křikem, pláčem a výrazem intenzivního strachu s aktivací autonomního systému (tachykardie, mydriáza, pocení, zrudnutí). Probuzení se zmateností je časté zejména u předškolních dětí, různá pohybová aktivita je opět spojena s neztišitelným pláčem, výrazem zmatenosti, nikoli děsu, a zhoršením projevů při pokusu o uklidnění. Trvání parasomnických stavů je od několika minut do půl hodiny. Jsou spojeny s obtížnou probuditelností, zmateností, špatnou koordinací pohybů a tendencí k agresivnímu jednání při pokusu o probuzení. Na stav je vždy ráno amnézie. Terapie spočívá v pravidelném spánkovém režimu a zabezpečení prostředí proti úrazu. Doporučuje se dítě nebudit, aby se nezvýšilo riziko prodloužení příhody a agresivity. V případě častého výskytu (více než čtyřikrát za měsíc) nebo nebezpečném chování se na přechodnou dobu (tří až šesti měsíců) podávají benzodiazepiny, felbamát, vzácně tricyklická antidepresiva. Vhodné je psychologické vyšetření. Mezi parasomnie řadíme i noční enurézu. Ta je definována jako opakovaná mimovolná mikce během spánku po pátém roce věku. Primární enuréza nemá suchý interval delší než šest měsíců, sekundární enuréza se objevuje po delším suchém intervalu a je většinou spojena s organickými onemocněními nebo psychickými problémy. Primární enuréza je považována za parasomnii s poruchou probouzecích mechanismů, kdy signály z naplněného močového měchýře nezpůsobí adekvátní probuzení. Na vzniku se podílí opožděné vyzrávání koordinace močového měchýře, jeho menší funkční kapacita a změny aktivity detrusoru. Výskyt během dětství výrazně klesá (ve čtyřech letech 30 %, v šesti letech 10 %, v 10 letech pět procent a v 18 letech jedno až dvě procenta). Častější je výskyt u chlapců, výrazný je opět genetický podíl. Enuréza se vyskytuje převážně v hlubokém spánku, často bývá spojena s výskytem OSA a jiných parasomnií. Terapie využívá nefarmakologických přístupů (režimových opatření, aktivního nácviku mikce, zvukových alarmů), pouze na přechodnou dobu je doporučováno podávání antidiuretického hormonu či imipraminu.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2007, strana C6
Zdroj: