Nová zjištění z léčby mavakamtenem povedou k aktualizaci guidelines

Ve dnech 9. a 10. října se v Brně konala XXIX. výroční konference České asociace srdečního selhání (ČASS). V sekci zaměřené na novinky v léčbě hypertrofické kardiomyopatie (HKMP) vystoupil s úvodní přednáškou přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., který hovořil o aktuálních datech z léčby mavakamtenem v klinických studiích i reálné praxi. Podle jeho slov se nabyté poznatky promítnou do chystané aktualizace doporučených postupů.

LVOTO jako významný prognostický faktor

Obstrukční HKMP (HOKMP) podle slov přednášejícího představuje mnohem obecnější problém než obstrukci a hypertrofii, obstrukce výtokového traktu levé komory (LVOTO) je nicméně prognosticky významný faktor. Značný problém u pacientů s HOKMP představuje rozvoj srdečního selhání, a to nejen kvůli symptomům, ale i pro velké riziko úmrtí. „Takže jakákoli terapie, která zabrání progresi do srdečního selhání, je samozřejmě vítána,“ dodal. Důležitou terapeutickou možnost pro nemocné s HOKMP představují inhibitory srdečního myosinu (např. mavakamten). Podle prof. Linharta se v běžné klinické praxi ukazuje, že vhodnými kandidáty pro ni jsou také pacienti s latentní obstrukcí.

Pro hodnocení stupně a progrese HKMP je důležitá anamnéza, ale i různé kvantifikační postupy (Kansaský dotazník, dotazník cílený na HKMP), různé kvalitativní parametry (dotazníky kvality života), funkční parametry (šestiminutový test chůze), kardiopulmonární zátěžové testy, biochemické parametry (dominantně NT‑proBNP, ale i vysoce senzitivní troponin), hodnocení hemodynamiky, struktury a morfologie. Ze zobrazovacích metod se nejvíce osvědčuje magnetická rezonance, její dostupnost ale není úplně optimální, což podtrhuje význam echokardiografie. Svou roli si ponechávají také kvantifikace obstrukčního gradientu i Valsalvův manévr. „Přestože asi vhodnější metodou je zátěžové testování, používá se Valsalvův manévr a hodnocení gradientu při Valsalvově manévru, i když jeho reprodukovatelnost není úplně optimální a je potřeba naučit se s tím pracovat,“ uvedl prof. Linhart s dovětkem, že ani standardizace tohoto vyšetření není jednoduchá.

Inhibitory srdečního myosinu v léčbě HKMP

Z terapeutických možností lze v dnešní době zvolit kromě septální redukční terapie (SRT) také inhibitory srdečního myosinu. Tyto molekuly se alostericky navazují na myosin myokardu, čímž zde zabrání hydrolýze ATP, zpomalí uvolňování anorganického fosfátu a výsledkem je posun z aktivního stavu, excitace při HKMP zpátky do superrelaxace. Zeslabení kontrakce pak zamezuje obstrukci jako takové. Důkazy o tom, že tento mechanismus funguje, přinesla dnes již dobře známá rozsáhlá randomizovaná studie EXPLORER‑HCM, která se stala podkladem pro registraci mavakamtenu. V poměru 1 : 1 v ní byly podávány mavakamten, jehož dávka byla titrována podle stupně obstrukčního gradientu, nebo placebo. Ukázalo se, že léčba velmi dobře snížila gradienty provokované i klidové, přičemž ejekční frakce (EF) zůstávala u většiny pacientů relativně stabilní. Mimo to dramaticky klesla koncentrace NT‑proBNP a dlouhodobě i koncentrace vysoce senzitivního troponinu. Podle dotazníku KCCQ pacienti pociťovali výrazné zmírnění dušnosti. Slovy prof. Linharta se jedná o léčbu, která je pro pacienta „na roky vykupující“, přičemž v případě jejího ukončení se zdravotní stav vrací prakticky k výchozím hodnotám.

Kazuistika

Účinnost potvrzuje i klinická praxe, což přednášející doložil případem pacienta.

Devětačtyřicetiletá žena byla původně referována pro suspekci na aortální stenózu k prof. Hálkovi. Podle vyšetření u něj se chlopeň zdála být v pořádku, ale pacientka měla typický systolický dopředný pohyb (SAM), hypertrofii levé komory (přes 20 mm) a poměrně jednoznačně vyjádřenou obstrukci výtokového traktu. EF LK činila 71 %, klidový gradient 50 mm Hg, gradient provokovaný Valsalvovým manévrem 71 mm Hg.

Pacientka podstoupila molekulárněgenetické vyšetření cytochromu P450 2C19 (CYP2C19), které ukázalo, že je rychlou metabolizérkou mavakamtenu. Byl tedy nasazen v iniciální dávce 5 mg.

Už po jednom měsíci léčby mavakamtenem se pacientka zlepšila z hlediska funkční třídy, hodnota klidového gradientu byla v podstatě normální a provokovaný gradient klesl na 35 mm Hg.

Po titraci ve třetím měsíci léčby byla žena prakticky asymptomatická a tento efekt přetrvává dlouhodobě. Předpoklady pro to ale podle prof. Linharta zahrnují pravidelnou léčbu a opakované kontroly jak klidového, tak provokovaného gradientu.

VALOR‑HCM aneb mavakamten u pacientů indikovaných k SRT

Nabízela se otázka, jestli správné kandidáty k terapii mavakamtenem představují pacienti indikovaní k septální redukční terapii – zda nezůstanou v pásmu, které stále představuje indikaci k provedení výkonu spadajícího pod SRT. A na to odpověděla randomizovaná studie VALOR‑HCM. Té se účastnili pacienti splňující indikační kritéria k SRT, užívali opět buď mavakamten, nebo placebo (v tomto ramenu bylo možné později přejít na mavakamten), titrace opět proběhla po zjištění klidového a provokovaného gradientu. A rovněž v tomto souboru léčba mavakamtenem velmi efektivně snížila oba gradienty. U devíti z deseti pacientů původně splňujících kritéria k SRT bylo možné dosáhnout gradientu, který je už k SRT neindikuje. Kromě toho se i v této studii velmi efektivně snížily hodnoty biomarkerů.

Poznatky z pětiletého sledování

Přetrvávání a dlouhodobost tohoto efektu potvrdila otevřená studie ­MAVA‑LTE, která navazovala na randomizovanou fázi. Kohorta ze studie ­EXPLORER‑HCM (EXPLORER‑LTE) byla sledována zhruba pět let, většina probandů užívala další terapii, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, byla symptomatická a ve funkční třídě NYHA II. Dlouhodobá data vyšla velmi optimisticky – po iniciálním poklesu provokovaného i klidového gradientu rozdíl přetrvával nebo se jevila tendence k dalšímu zlepšování. Koncentrace ­NT­‑proBNP klesá a následně zůstane dlouhodobě stabilní. Prof. Linhart na tomto místě připomněl, že terapie mavakamtenem nevede k vyléčení, protože iniciální, většinou genetický podklad onemocnění se samozřejmě neodstraní. Jedná se o léčbu symptomatickou, stabilizující a vedoucí ke zlepšení příznaků. Kvalita života v daném horizontu pěti let zůstává po iniciálním zlepšení stabilní.

Také EF v průměru zůstala po iniciálním lehkém poklesu stabilní. U některých pacientů však došlo ke snížení pod 50 %, velmi výjimečně na 30–40 % (u jednoho pacienta pod 30 %), a to v případech, kdy došlo k epizodě fibrilace síní nebo flutteru síní. Někteří pacienti ukončili léčbu – k tomu prof. Linhart doplnil, že přerušení léčby je v těchto případech řešením prakticky vždycky, pokles EF LK pak tudíž není trvalý. Je ale potřeba tuto situaci zachytit, monitorace doporučená pro sledování léčby mavakamtenem tak podle přednášejícího nepochybně zůstává mandatorní.

Data z reálného světa

Údaje z reálné praxe přednášející demonstroval na poznatcích z registru ze sedmi center v pěti zemích. Analýza se zaměřila na pacienty s manifestní, ale i latentní obstrukcí (nemají významný klidový gradient, pouze provokovaný), přičemž také u nich byla léčba velmi efektivní. Z probandů s významně symptomatickým stadiem NYHA III se většina posunula do NYHA II.

Chystá se aktualizace guidelines

Jak dále uvedl prof. Linhart, nové poznatky o efektivitě a bezpečnosti inhibitorů srdečního myosinu povedou k updatu odborných doporučených postupů, publikován byl měl být v roce 2027. Přednášející předeslal, že tyto léky (v současnosti jsou k dispozici dvě molekuly) se posunou v evidenci i kaskádě doporučení jejich použití výše. Do budoucna očekává, že pozice myosinových inhibitorů bude výrazně silnější.

Zdroje:

Linhart A. Mavacamten – klinická zkušenost a RWD. XXIX. výroční konference ČASS, Brno, 9. 10. 2026.

Olivotto I, Oreziak A, Barriales‑Villa R, et al.; EXPLORER‑HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER‑HCM): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;396(10253):759–769.

Desai MY, Owens A, Wolski K, et al. Mavacamten in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction: Week 56 Results From the VALOR‑HCM Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023;8(10):968–977.

Owens A. Safety and efficacy of treatment with mavacamten for up to 5 years in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Final results from MAVA‑LTE. Výroční kongres ESC, Mnichov, 29. 8. 2026.