Od reflexního kladívka k cílené léčbě mozku

Výskyt neurodegenerativních onemocnění roste tempem, které nelze vysvětlit jen stárnutím populace. Od roku 1990 vzrostl výskyt Alzheimerovy nemoci a dalších demencí o více než 160 procent a Parkinsonovy nemoci dokonce o téměř 274 procent. Cévní mozková příhoda ročně v Česku postihne přibližně 25 000 lidí, stejný počet pacientů žije s roztroušenou sklerózou. Odborníci z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN, která letos slaví 100 let své existence, upozorňují, že klíčem k zachování kvality života je včasná diagnostika a rychlé zahájení moderní léčby.

Když profesor Ladislav Haškovec vymanil neurologii z lůna psychiatrie a interny a 22. 4. 1926 založil ve Všeobecné nemocnici v Praze první samostatnou Neurologickou kliniku, položil tím základ vzniku všech neurologických klinik v Česku a na Slovensku. Za 100 let své existence prošla Neurologická klinika 1. LF UK a VFN zásadním vývojem a dnes patří mezi nejvýznamnější klinická i výzkumná pracoviště v ČR. Výzkum je zde úzce propojen s péčí o pacienty a přináší konkrétní změny v diagnostice i léčbě.

Mezi klíčové pokroky patří například možnosti časné diagnostiky Parkinsonovy nemoci (PN) díky kombinaci pokročilého zobrazování a analýzy řeči, rozvoj hluboké mozkové stimulace umožňující přesnější a individualizovanou léčbu nebo zapojení do mezinárodního genetického výzkumu vzácných neurodegenerativních onemocnění v rámci projektu GenDy, který Neurologická klinika koordinuje napříč střední a východní Evropou. Klinika se podílí také na zavádění nejmodernějších léčebných postupů do praxe a dlouhodobě patří mezi pracoviště s nejvyšší publikační aktivitou v rámci 1. lékařské fakulty UK a VFN. Vedle špičkové péče o tisíce pacientů ročně plní i významnou vzdělávací roli a funguje jako referenční centrum s mezinárodním přesahem.

Neurologická onemocnění jsou celosvětově po nemocech kardiovaskulárních druhou nejčastější příčinou smrti a nejčastější příčinou ztracených let života v důsledku nemoci. „Za posledních 15 let vzrostl výskyt neurologických onemocnění o 15 procent. Těmito chorobami trpí minimálně 33 procent populace, náklady se zcela vymykají nákladům např. na diabetes nebo onkologická onemocnění a nadále se se vznikem nových moderních terapií budou ještě zvyšovat. Léčba některých vzácných onemocnění může stát i desítky milionů korun,“ uvedl přednosta Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D.

Vedle onemocnění, kde došlo v posledních letech k největšímu pokroku v léčbě, jako je cévní mozková příhoda (CMP), roztroušená skleróza (RS), Parkinsonova nemoc a demence, patří do spektra neurologických nemocí i epilepsie, migréna, tenzní bolesti hlavy, nádory a úrazy mozku, úrazy míchy, zánět mozkových blan, mozku nebo amyotrofická laterální skleróza. Jedná se o onemocnění ovlivňující motoriku, senzorické funkce, řeč, autonomní funkce, spánek, kognitivní funkce, náladu a vnímání bolesti.

Neurodegenerativní onemocnění: narůstá počet nemocných i ztracených let života

Výskyt neurodegenerativních onemocnění, kam patří zejména Parkinsonova a Alzheimerova nemoc (AN), roste tempem, které nelze vysvětlit jen stárnutím populace. Od roku 1990 vzrostl výskyt AN a dalších demencí o více než 160 procent a u PN dokonce o téměř 274 procent. Po zohlednění věku se ale ukazuje zásadní rozdíl. Zatímco u Alzheimerovy nemoci zůstává nárůst relativně malý (3 %), u Parkinsonovy nemoci narostl o více než 60 procent. Parkinsonova nemoc tak přibývá rychleji, než by odpovídalo samotnému stárnutí populace. Vědci se domnívají, že na vině jsou především parametry související se životním prostředím, které startují buněčnou apoptózu.

Dopad na společnost je stále výraznější. Nejde jen o počet pacientů, ale o ztracené roky života, kterých se lidé nedožijí nebo které prožijí s omezením a ztrátou soběstačnosti. V České republice dnes žije přibližně 150 000 pacientů s různým typem demencí a asi 50 000 s Parkinsonovou nemocí a podle odborníků jde jen o začátek „epidemie“.

„Zatímco pro Parkinsonovu nemoc je dominantní ztráta neuronů v hloubi mozku vedoucí ke ztrátě pohyblivosti, ztuhlosti, zpomalení, k třesu a mimovolným pohybům, pro Alzheimerovu nemoc je typická ztráta neuronů v mozkové kůře, projevující se ztrátou mentálních funkcí, jako je paměť, pozornost, orientace nebo chování,“ vysvětlil zásadní rozdíl mezi AN a PN prof. Jech. Obě tato onemocnění jsou spojena s akumulací určitých bílkovin v mozku – v případě PN se jedná o alfa synuklein, u AN o amyloid beta a tau protein. Obě nemoci jsou zatím nevyléčitelné.

Parkinsonova nemoc se nejčastěji diagnostikuje mezi 55. a 60. rokem života, první příznaky se však mohou objevit už výrazně dříve, někdy i kolem čtyřicítky. Alzheimerova nemoc naopak začíná typicky po 65. roce života a postupně narušuje paměť, myšlení i osobnost člověka.

Moderní medicína přináší nové možnosti. U Parkinsonovy nemoci se vedle léčby levodopou využívají pumpové systémy nebo hluboká mozková stimulace, včetně její nové adaptivní formy, která reaguje na aktuální potřeby mozku. U Alzheimerovy nemoci se objevují nové léky, které zasahují přímo do podstaty onemocnění a dokážou zpomalit jeho průběh. „Poprvé budeme mít k dispozici léčbu (donanemab), která mozek dokáže vyčistit z více než 80 procent. Neřeší tedy jen důsledky, ale míří na mechanismus onemocnění. Očekává se, že první pacienti by se mohli i v ČR začít léčit již v tomto roce. To klade velký důraz na včasné zahájení léčby u lidí, u kterých je nemoc na samém začátku,“ uvedl prof. Jech.

Roztroušená skleróza: nemoc produktivního věku, kterou již umíme lépe kontrolovat

Roztroušená skleróza patří mezi chronická onemocnění, která postihují především mladé lidi. V Česku s RS žije více než 25 000 pacientů a každý rok přibývá dalších 700 až 1 000 nových případů. Nemoc se nejčastěji diagnostikuje mezi 20. a 40. rokem života a bez léčby může vést k postupné invaliditě a zkrácení života přibližně o deset let.

Ve 20. stol se sdělení této diagnózy rovnalo prognóze skončit na vozíku – 80 procent mladých pacientů (20–40 let) ztratilo do 10 let práceschopnost. Po původní léčbě kortikoidy (70. léta) a imunosupresivy (80. a 90. léta) přinesla zásadní zvrat biologická léčba (1993) interferonem beta, v ČR používaná od roku 1996. Její používání vedlo ke vzniku prvních sedmi center pro demyelizační onemocnění. Dnes jich na našem území funguje 15 a biologických léků je již kolem 14. Sběrem dat se ukázalo, že biologickou léčbu je výhodné používat již od samého začátku choroby, navíc je lepší užít hned vysoce účinnou léčbu. Její nasazení zlepšuje prognózu pacienta, nicméně vyžaduje pečlivou monitoraci nemocného.

Pacienti diagnostikovaní mezi lety 2016–2020 mají o 50 procent lepší prognózu než ti diagnostikovaní v období 1995–2000. Rozdíl mezi pacienty diagnostikovanými po roce 2022 již dosahuje 70 procent. S moderními léky dnes na plný úvazek pracuje 65 procent pacientů do 65 let. Tato léčba, byť nákladná, je tedy pro společnost zcela farmakoekonomicky výhodná.

„Zásadní změnou posledních let je, že díky včasné a účinné léčbě dokážeme u řady pacientů výrazně zpomalit průběh nemoci a oddálit invaliditu. Cílem do budoucna je zachytit nemoc ještě dříve, než se plně rozvine, a zasáhnout v době, kdy má nervový systém největší rezervy,“ vysvětlila prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, DrSc., vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN. Jak zdůraznila, data z registru ukazují, že více než polovina pacientů zůstává v plném pracovním procesu, což bylo ještě před několika desetiletími zcela výjimečné.

Specializované centrum ve VFN dnes pečuje přibližně o 4 000 pacientů a nabízí komplexní péči od moderní farmakoterapie přes rehabilitaci až po psychologickou podporu. Kromě standardní léčby se zde využívají i nejnovější postupy, například biologická léčba monoklonálními protilátkami nebo u vybraných pacientů transplantace kmenových buněk.

V roce 2013 vznikl český národní registr ReMuS, jehož data ukazují, že centrum ve VFN patří k největším v Evropě. Aktuálně zahrnuje 24 000 pacientů, přes 18 000 z nich je léčeno biologickou léčbou, což nás v penetraci této léčby řadí ke světové špičce, a díky kvalitě svých dat je považován za jeden z pěti nejlepších registrů na světě.

Klinika se zároveň podílí na mezinárodním výzkumu a zavádění nových léků do praxe. Velká pozornost se dnes soustředí také na samotný vznik onemocnění a jeho prevenci. Ukazuje se, že RS může souviset s dlouhodobou reakcí imunitního systému na virus Epsteina a Barrové, a to řadu let před prvními příznaky. Právě včasné zachycení této fáze by v budoucnu mohlo umožnit nemoc zastavit ještě před jejím propuknutím.

Cévní mozková příhoda: tisíce ztracených let života

Cévní mozková příhoda patří k nejčastějším akutním stavům v neurologii a v ČR postihne přibližně 25 000 lidí ročně, skutečný počet ale může být ještě vyšší. Přestože se léčba v posledních letech výrazně zlepšila, zůstává CMP jednou z hlavních příčin úmrtí a dlouhodobého postižení. „Odhaduje se, že celkově představuje zhruba 180 000 ztracených let zdravého života ročně. Přibližně třetina přeživších pacientů zůstává i po letech od prodělané mrtvice s trvalým postižením a asi jeden ze sedmi potřebuje dlouhodobou ústavní péči,“ upozornila primářka Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN MUDr. Petra Reková, Ph.D.

Zásadní roli hraje čas. Platí, že „čas je mozek“. Při neléčené mrtvici odumírá přibližně 1,9 milionu neuronů každou minutu. Čím dříve se pacient dostane do nemocnice, ideálně do 60 až 90 minut od prvních příznaků, tím výrazněji roste šance na úplné zotavení. Studie ukazují, že každé 15minutové zpoždění léčby měřitelně zhoršuje výsledky – zvyšuje riziko úmrtí a trvalého postižení. Jak MUDr. Reková připomněla, počty ztracených let života v posledních letech celosvětově klesají, v ČR velmi výrazně. Děje se tak především díky zlepšení akutní péče a její organizaci. Moderní léčba se zaměřuje především na co nejrychlejší obnovení průtoku krve v mozku. Lékaři dnes dokážou sraženinu buď rozpustit pomocí léků, nebo ji přímo odstranit. Trombolýza je v Česku používána již od 90. let a trombektomie od roku 2015. Díky husté síti specializovaných iktových center, mezi něž patří i VFN, mají pacienti v České republice velmi dobrou dostupnost této péče.

Výzkum se zaměřuje také na nové přístupy, například neinvazivní stimulaci mozku slabým elektrickým proudem, která může v akutní fázi mrtvice omezit rozsah poškození mozkové tkáně. Iktové centrum VFN spolu se zahraničními kolegy v této oblasti realizovalo pilotní klinickou studii zaměřenou především na bezpečnost, snášenlivost a proveditelnost této metody, jejíž výsledky byly publikovány v prestižním mezinárodním časopise Neurotherapeutics. „Důležitou roli hraje i komplexní péče po mozkové příhodě, včetně včasné rehabilitace, logopedie a psychologické podpory, která výrazně ovlivňuje návrat pacientů do běžného života,“ dodala prim. Reková.