Originální práce představené na 25. kongresu o ateroskleróze
Výroční kongres České společnosti pro aterosklerózu dává každoročně významný prostor původním, originálním sdělením, která prohlubují poznání v oblasti výzkumu aterosklerózy. Letos dominovaly studie týmů pražského IKEM. Jedna ze studií například upozornila na význam kardiogenetického vyšetření při náhlých úmrtích z kardiálních příčin – potvrzení genetické příčiny náhlého úmrtí může vést k včasné prevenci podobného osudu u blízkých rodinných příslušníků.
Polygenní skóre a riziko ICHS a ICHDK u pacientů s diabetem 2. typu
Ing. Jaroslav Hubáček, CSc., je autorem studie provedené v pražském IKEM, která měla za cíl najít genetické skóre predikující riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) u pacientů s diabetem 2. typu. Výsledky studie představil v prosinci na virtuálním 25. kongresu o ateroskleróze. Zahrnuti byli všichni pacienti s diabetem léčení v IKEM, celkem 1 032 osob (359 žen a 673 mužů), protože u žádného nešlo dopředu vyloučit ohrožení kardiovaskulárními komplikacemi, na něž v konečném důsledku umírá nejvíce nemocných s diabetem. „Motivací naší studie bylo hledání možnosti, jak včas identifikovat osoby v riziku rozvoje kardiovaskulárních komplikací, a poskytnout jim tak časné sledování a intervenci,“ uvedl Ing. Hubáček. S kolegy vybrali 21 genů, u nichž bylo z literatury známo, že mají nebo by mohly mít vztah k diabetu 2. typu. Ke každému genu byly vybrány varianty s nejsilnějším vlivem na funkci genů. „Ukázalo se, že ne všechny geny identifikované v jiných populacích můžeme zcela jednoduše přenést na českou populaci. To je jistě další důležitý argument, proč by se podobné studie měly dělat,“ konstatoval Ing. Hubáček. Z jednadvaceti variant genů zbyla zhruba třetina, která byla vztažena k některé ze sledovaných kardiovaskulárních komplikací diabetu (v genech pro FTO, TCF7L2, IRS1, JAZF, ZMIZ, WFS1 a NOTCH2). „Z této třetiny, tedy sedmi genů, jsme stanovili nevážené polygenní skóre – podívali jsme se na to, které z jejich variant jsou spojeny s určitou komplikací. Podle množství negativních rizikových alel jsme pacienty oskórovali od nuly do šesti. Jedinci se skóre šest měli všechny geny ve stavu, jenž by je měl predisponovat k vysokému riziku kardiovaskulárních komplikací,“ popsal metodiku práce Ing. Hubáček. Autoři pozorovali významný lineární trend výskytu ICHDK, ale nikoli ICHS v souvislosti s narůstajícím počtem rizikových alel. Ing. Hubáček dodal, že v případě polygenních onemocnění je ale třeba pamatovat na to, že skóre poukazuje toliko na predispozici – jinak řečeno, skóre nepředpoví, že pacient s jistotou komplikacemi onemocní. Vždy jsou přítomny další faktory, které mohou vznik komplikací ovlivnit, např. faktory životního stylu. „Uplatňuje se také faktor času, pacienty jsme zhodnotili v určitém časovém období a nevíme, zda se u nich komplikace nevyvinou v dalších letech. Museli bychom je tedy ideálně sledovat celoživotně a pak teprve vyhodnotit, zda se u nemocných s určitými genovými variantami komplikace vyvinou vždy, nebo ne,“ doplnil Ing. Hubáček a uzavřel, že studie nicméně ukázala, že polygenní skóre může být využito jako nástroj pro detekci jedinců se zvýšeným rizikem ICHDK.
Post mortem vyšetření náhlé srdeční smrti – význam kardiogenetiky
MUDr. Alice Krebsová, Ph.D., z Kardiocentra IKEM, Praha, přednesla výsledky multicentrické studie, jejímž cílem bylo odhalit příčiny náhlého úmrtí u osob ve věku od jednoho roku do čtyřiceti let. Studie pracovala retrospektivně s daty z let 2014–2019. Celkem bylo zahrnuto 245 osob. Analýza pitevních zpráv náhlých úmrtí osob ve Středočeském, Královéhradeckém a Olomouckém kraji ukázala, že jako příčina náhlých úmrtí dominovala ICHS (93 osob), přičemž k maximálnímu počtu úmrtí došlo ve věkové skupině 36–40 let. „Lidé nejčastěji zemřeli doma při běžné činnosti nebo ve spánku. Nebyl zaznamenán žádný aktivní sportovec, který by zemřel přímo při sportovní aktivitě,“ uvedla například MUDr. Krebsová a doplnila, že z dědičných onemocnění, která byly pitvou potvrzena, se vyskytly kardiomyopatie (35 případů), náhlá úmrtí bez nálezu strukturálního onemocnění srdce (SADS), hypertrofie myokardu a vrozené vývojové vady srdce (a v jednotkách případů také aneurysmata a disekce thorakální aorty nebo fibrózy levé komory, které mohou značit přítomnost dilatační kardiomyopatie). „Pokud bychom jednotlivé skupiny sečetli, zjišťujeme, že genetická onemocnění srdce představují ještě větší skupinu zemřelých než úmrtí na ICHS, a dominují tedy u náhle zemřelých mladých osob,“ konstatovala MUDr. Krebsová. V těchto případech se uplatňuje především autozomálně dominantní typ dědičnosti, tj. vloha se v rodinách přenáší s 50% pravděpodobností. Jinak řečeno, je zde významné riziko náhlého srdečního úmrtí u příbuzných. Na tuto skutečnost poukazují už doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2015 týkající se managementu pacientů s komorovou arytmií a prevence náhlé srdeční smrti (SCD) (Priori SG et al., Eur Heart J 2015) nebo doporučené postupy pro soudní lékařství (Basso C et al., Virchows Arch 2017) – tyto guidelines poskytují návod pro soudní lékaře, kdy vůbec pomýšlet na SCD. V nich také bylo poprvé uvedeno, že kardiogenetické vyšetření by se mělo provádět v případech, kdy dochází k SCD ve věku nižším než 40 let (situace, kdy srdce je změněno, ale nesplňuje kritéria pro kardiomyopatie). Ve všech případech by se pak mělo provádět toto vyšetření bez věkového omezení, pokud byla post mortem potvrzena kardiomyopatie. Další indikací pro vyšetření bez věkového omezení je také akutní disekce thorakální aorty a spontánní disekce koronární arterie. „Stejně tak by se mělo kardiogenetické vyšetření provést u náhlého úmrtí při epilepsii, protože epilepsie je někdy nesprávnou diagnózou u pacientů s arytmickými syndromy, kteří upadají opakovaně do bezvědomí,“ doplnila MUDr. Krebsová. Kardiogenetické vyšetření příbuzných je rovněž doporučováno u případů předčasné aterosklerózy (u mužů mladších 40 let a u žen mladších 50 let). Co a jak vyšetřovat u pozůstalých, ale i osob přeživších srdeční zástavu, je ukotveno v doporučeních APHRS/HRS (Stiles MK et al., 2020) – podle MUDr. Krebsové jde o důležité algoritmy, kterými je třeba se v klinické praxi řídit. „Všechna tato doporučení z poslední doby se shodují na tom, že celý proces by měl být úkolem multidisciplinárního týmu, jehož členy jsou soudní lékaři, kardiologové, arytmologové, klinický genetik, molekulární genetik a případně také psycholog a policie. Jen tak je možné identifikovat dědičné příčiny náhlé smrti,“ zdůraznila MUDr. Krebsová. V již zmíněné české studii se široký tým spoluautorů pokusil takový multidisciplinární tým skutečně sestavit. Náplní práce byla identifikace jedinců, kteří zemřeli z důvodu náhlé kardiální smrti (v tomto ohledu jsou klíčoví patologové a soudní lékaři, kteří mohou odkázat pozůstalé příbuzné na spolupracující ambulance), a za souhlasu rodiny provedení molekulárněgenetické analýzy DNA zemřelého. V rámci studie byl poskytován také kardiologický kaskádový screening v rámci primární prevence SCD. Při genetické analýze bylo využito sekvenování nové generace (NGS), které v současné době analyzuje až 20 000 genů, jedná se tedy o téměř celogenomové sekvenování. Jak poznamenala MUDr. Krebsová, bohužel se tak ale nezvyšuje záchytnost – lze říci, že záchyt jistých příčinných DNA variant se pohybuje kolem 20 procent (tedy jednu pětinu případů se daří objasnit – Semsarian et al., 2021). Srovnatelných výsledků bylo dosaženo i v české práci – autoři analyzovali 125 případů SCD (35 žen, 85 mužů) ve věku 0–59 let podrobených zdravotní pitvě. Mrtví byli na základě pitevní diagnózy rozřazeni do kategorií dle typu kardiomyopatie, bez nálezu strukturálního onemocnění srdce (SADS), bez jasného pitevního nálezu (SUD/SUDI), náhlé úmrtí novorozence (SIDS) a akutní disekce velké cévy. Jistá až velmi pravděpodobná molekulární příčina onemocnění (klasifikace 4 a 5) byla nalezena celkově u 25 ze 120 zemřelých (21 %). Současně se podařilo geneticky konzultovat a kardiologicky vyšetřit celkem 288 příbuzných, identifikovat tak 91 (32 %) příbuzných v riziku významných arytmií. „Naším cílem je vytvořit v České republice síť kardiogenetických skupin při univerzitních týmech ve větších městech, které by zahrnovaly genetiky, soudní lékaře, kardiology, ale i lipidology, kteří by se mohli ujímat mladých členů rodin a provádět mezi nimi selektivní a kaskádový screening dědičných poruch lipidového metabolismu. Také bychom rádi vytvořili databázi genů a mutací rodin s dědičným kardiovaskulárním onemocněním,“ přiblížila plány autorského týmu MUDr. Krebsová.
Mechanismus antiinflamačního vlivu statinů
Antiinflamační vliv statinů je z rozsáhlých klinických studií znám už zhruba dvacet let. Prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., na 25. kongresu o ateroskleróze prezentoval výsledky dizertační práce své kolegyně z IKEM Praha Mgr. Soni Kauerové, která vycházela ze studia tukové tkáně získané očištěním nefrektované ledviny od živého dárce z transplantačního programu IKEM. Tkáň byla přenášena přímo z operačního sálu do laboratoře, kde byla izolována stromovaskulární frakce a v ní definovány dvě závěrečné frakce označované jako fenotypy v lidské tukové tkáni. Tyto fenotypy byly buď proinflamační (makrofágy CD14+, CD16+ a CD36+++, což je protein, který transportuje lipidy přes buněčnou membránu), antiinflamační (makrofágy se znaky CD14+, CD16– a CD36–) nebo přechodné. „Hned na začátku jsme ukázali, že proporce proinflamačních makrofágů souvisí s výskytem kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako je body‑mass index, věk a zejména cholesterolémie. Také jsme na prvním, relativně malém souboru 52 tkání zjistili, že statiny pravděpodobně proporci proinflamačních makrofágů snižují,“ uvedl prof. Poledne. Analýza celého souboru, celkem 120 tukových tkání živých dárců, prokázala vliv hypercholesterolémie (> 5 mmol/l) na proporci prozánětlivých makrofágů – byla výrazně větší (a naopak proporce antiinflamačních makrofágů byla výrazně snížena). Kontrolní skupinou byla kohorta žen nízkého věku, bez hypertenze a hypercholesterolémie. Rovněž se opět potvrdilo, že vliv statinů je přesně opačný. „Ve vzorku jedinců léčených statiny byla signifikantně nižší proporce prozánětlivých makrofágů a hraničně vyšší proporce antiinflamačních makrofágů. Protizánětlivý efekt statinů tedy skutečně funguje,“ konstatoval prof. Poledne a dodal, že s rostoucí koncentrací LDL cholesterolu (LDL‑C) pozitivně koreluje proporce prozánětlivých makrofágů. Proporce antiinflamačních makrofágů je pak signifikantně snížena při poklesu koncentrací LDL‑C. Druhá práce autorského týmu IKEM měla za cíl zjištěný protiinflamační efekt statinové terapie potvrdit na experimentálním modelu Pražského hereditárně hypercholesterolemického potkana (PHHC). Byly vytvořeny celkem tři skupiny zvířat, přičemž první byla kontrolní (hypocholesterolemická), druhá byla od dospělosti krmena vysokocholesterolovou dietou a třetí skupina byla pět měsíců před koncem experimentu léčena statinem. „Ukázalo se, že léčba statinem nejen snižovala cholesterolémii, ale také snižovala proporci proinflamačních makrofágů zhruba o jednu polovinu. Statinová léčba také zvyšovala koncentrace HDL cholesterolu,“ popsal prof. Poledne. Třetí studie probíhala in vitro a jejím cílem bylo zkoumání přímého vlivu statinů na lidské monocyty ve tkáňové kultuře pomocí měření produkce NO. Ve tkáňové kultuře byla indukována polarizace makrofágů na M1‑ a M2‑makrofágy a analyzována produkce NO v takto diferencovaných buňkách. Statin významně snižoval produkci NO ve tkáňové kultuře M1‑makrofágů (prozánětlivých) bez významného vlivu na M2‑fenotyp. „Podařilo se nám demonstrovat přímý protektivní vliv terapie statiny na prozánětlivý stav tukové tkáně jak u lidí, tak v experimentálním modelu, a tento efekt byl navíc potvrzen in vitro. Výsledky říkají, že protizánětlivý vliv statinů je realizován přímo v tukové tkáni ovlivněním polarizace makrofágů in situ,“ uzavřel prof. Poledne.
