Ošetření pacienta s komplikovanou stomií

Ošetření pacienta s komplikovanou stomií

Kasuistika popisuje případ 46letého muže F. V. Pacientovi bylo resekováno rektosigmoideum pro adenokarcinom, absolvoval aktinoterapii a chemoterapii. Po dvou letech byl vyšetřován pro makroskopickou hematurii. Ve stěně močového měchýře bylo zjištěno sekundární ložisko středně diferencovaného tubulovilózního adenokarcinomu. Nemocný byl následně přijat k plánovanému operačnímu řešení.

Operace:

* Exenteracio pelvis totalis (cystoprostatectomia radicalis, amputatio recti sec. Miles)

* Uretro-ileostomia sec. Wallace II

* Colostomia terminalis

* Appendectomia

Průběh: Operace proběhla bez výraznějších pooperačních komplikací, obě stomie byly funkční, rána na perineu zhojena bez sekrece. Pacient při propuštění nepociťoval žádné potíže.

Doporučení: Nemocnému byla doporučena nedráždivá šetrná pestrá dieta, dostatečný příjem tekutin a adekvátní péče o kolostomii a ileostomii. Byl rovněž poučen a vybaven potřebnými pomůckami.

První návštěva pacienta ve stomické poradně

Na základě doporučení spolupacienta nemocný přichází do stomické poradny v doprovodu manželky, oba značně psychicky deprimováni pro opakované neúspěchy v ošetřování stomií. Pomůcky pacientovi nedrží, celý systém je nucen měnit i několikrát denně.

Vyšetření:

Objektivně: Po odstranění jímacího systému vyšlo najevo, že obě stomie jsou značně retrahovány. Okolí stomií bylo iritované a deformované narůstajícími granulomy kolem neuvolněných stehů, u kolostomie se projevovala počínající stenóza (propustnost těsně pro malík). Pacient nebyl dostatečně vybaven pomůckami, používané pomůcky navíc nebyly zvoleny příliš vhodně. Podložka byla nesprávně aplikována a upravena.

Subjektivně: Pacient údajně nebyl instruován v dostatečném rozsahu, chyběly mu také informace o sortimentu dostupných pomůcek. Manželka k instruktáži nebyla přizvána vůbec ani dodatečně poučena.

Ošetření: Po šetrném, ale důkladném aseptickém očištění obou stomií byly odstraněny zarůstající stehy, granulomy polapisovány a plocha pod pokožkou a těsné okolí stomií ošetřeny ochranným filmem.

Vzhledem k povrchním iritacím nepoškozujícím celistvost kůže jsme zvolili konvexní podložky s profilováním pro snadnější utěsnění retrakce a s otvorem pro ústí stomie, které bylo pečlivě vyměřeno s vůlí 3 až 5 mm. Následně byly pacientovi na obě stomie aplikovány podložky vhodného průměru, které jsme doplnili sáčky příslušného typu (urostomickým - pro urostomii, ileostomickým výpustným - kvůli tekuté konzistenci stolice pro kolostomii). Pacient byl za přítomnosti manželky instruován v aplikaci systému a způsobu jeho ošetření.

Doporučení: Nemocnému byla doporučena každodenní šetrná autodilatace stomie (dilatace prstem), o jejímž provedení byl poučen za přítomnosti své ženy. Pacient dále obdržel prostředek pro zahuštění stolice určený zejména na noc jako prevence iritací způsobených zatečením tekutého obsahu. Pro snížení rizika uroinfekce doporučen zvýšený přísun vitamínu C, v případě tvoření krystalků kyseliny močové v okolí ústí urostomie potom omývání ředěným roztokem octu. Mezi doporučení patřilo i vyloučení ostrých kořeněných jídel.

Pacient byl na zkoušku vybaven pomůckami po jednom balení, pro urostomii obdržel noční sáčky o obsahu 2 000 ml pro klidnější spánek bez obav z přetečení. Kontrola domluvena na následující týden.

Druhá návštěva pacienta ve stomické poradně

Vyšetření:

Objektivně: U obou manželů došlo k očividnému psychickému uvolnění. Aplikované pomůcky nemocnému držely celý týden. Po odstranění podložky byl konstatován ústup a zhojení iritací, průchodnost ústí kolostomie byla volnější, v těsném okolí ústí obou stomií se objevily nerovnosti. Při aplikaci podložky jsme plochu po obvodu otvoru nasedajícího v okolí ústí doplnili těsnicí pastou, na ostatní drobné defekty byla pacientovi doporučena pasta hojivá. Nemocný byl vybaven pomůckami na tři měsíce, včetně přídržného pásku sloužícího k pojištění sáčku a k prodloužení životnosti podložky.

Subjektivně: Pacient byl srozuměn s doporučenými postupy. Se spolehlivostí pomůcek je velmi spokojený, autodilataci zvládá bez problémů.

Ošetření: Stomie byly ošetřeny stejným způsobem jako při první návštěvě. Nerovnosti v okolí jsme vyřešili aplikováním těsnicí pasty na podložku pro obě stomie, na obnažené defekty v okolí otvoru pro ústí byla nanesena hojivá pasta. Nemocný byl seznámen s použitím přídržného pásku a s jeho funkcemi.

Doporučení: Pacientovi bylo doporučeno pokračovat 3x týdně v autodilataci a v dohodnutém způsobu ošetřování s použitím konvexních podložek pro urostomii (45 mm) a pro kolostomii (57 mm). Kontrola doporučena dle potřeby, v případě potíží ihned.

Závěr

Je jistě v zájmu nás všech omezit problémy podobné těm, které jsou prezentovány ve výše uvedené kasuistice. Ve styku s pacientem je proto vhodné dodržovat několik základních doporučení:

* Přistupujte k instruktáži každého pacienta individuálně.

* Rezervujte si dostatek času pro vysvětlení a zodpovězení otázek pacienta.

* Získejte pro spolupráci vedle pacienta i jeho příbuzného.

* Pokud neznáte řešení komplikace, zjistěte si je, nebo pacientovi doporučte kompetentní zdravotnické zařízení.

* Opakovaně informujte pacienta o použití a funkci pomůcek, nabídněte nejvhodnější systém.

* Doporučte pacientovi vhodnou stravu a dostatek tekutin.

* Vysvětlete význam nutnosti zvýšeného příjmu vitamínu C.

* Upozorněte na ošetření okolí urostomie drážděné alkalickou močí.

* Nešetřete pochvalou a povzbuzením - zvláště v případě obtížného ošetřování komplikované urostomie.