Pediatři a kardiologové ve sporu v terapii ADHD

Doporučit provádění EKG před nasazením farmakologické léčby ADHD se rozhodli kardiologové mimo jiné i proto, že v USA v rozmezí let 1998 až 2003 došlo k 19 případům náhlé arytmické smrti těchto dětí. Nově vydaná doporučení AHA se však stala pro American Academy of Pediatrics (AAP), s jehož představiteli nebyla konzultována, nepříjemným překvapením. Pediatři pak následně v květnu vydali prohlášení, kterým se distancovali od stanoviska kardiologů a které modifikovalo guidelines kardiologů s tím, že potřeba provedení EKG je ponechána „pouze“ na úvaze ošetřujícího lékaře.

„Neexistuje zřejmý důkaz pro podporu rutinního provádění vyšetření EKG u dětí před zahájením farmakologické léčby syndromu ADHD,“ zdůraznil James Perrin, vedoucí lékař oddělení pediatrie Massachusetts General Hospital a spoluautor článku publikovaného v on-line verzi časopisu Pediatrics. V něm pediatři namítají, že pro myšlenku rutinního využívání EKG screeningu před zahájením terapie ADHD jako prevence vzniku náhlé kardiální smrti není k dispozici dostatek důkazů.

Pediatři s kardiology nesouhlasí pro nedostatek důkazů

Perrin a jeho kolegové nesouhlasí s klasifikací „důkaznosti“ doporučení pro provedení EKG ve třídě IIa (váha důkazu mluví pro „užitečnost/efektivnost“) podle kritérií AHA/ACC (American College of Cardiology). Pediatři by namísto toho volili klasifikaci v kategorii IIb („váha důkazu je méně dobře stanovena… je třeba provést dodatečné studie“).

Nyní kardiologové své stanovisko zmírnili. „Říkáme, že provedení vyšetření EKG je odůvodnitelné, ale nikoli povinné,“ uvedl Timothy Gardner, lékařský ředitel Christiana Care Center for Heart & Vascular Health ve Wilmingtonu a prezident AHA. Poznamenal, že u dětí s přítomností kardiovaskulárních abnormalit je současně vyšší pravděpodobnost přítomnosti syndromu ADHD. „Jestliže jste dětský kardiolog a vidíte pacienta s ADHD, je velmi rozumné zahrnout elektrokardiogram do nezbytných vyšetření v rámci pátrání po nesuspektních abnormalitách,“ podotkl Gardner.

Ačkoli americký regulační úřad (FDA) loni požádal výrobce léků určených pro terapii syndromu ADHD, aby kardiovaskulární problémy začlenili do seznamu nežádoucích účinků, neměl k dispozici žádný důkaz, že tyto přípravky vedou ke vzniku kardiálních abnormalit a k náhlé arytmické smrti. Kardiologové však nabyli přesvědčení, že malý nárůst krevního tlaku způsobený aplikací stimulujících přípravků může zhoršit do té doby nediagnostikované kardiální onemocnění.

EKG není pro screening vhodné, míní pediatři

Odpůrci rutinního screeningu prostřednictvím EKG namítají, že toto vyšetření není dokonalým screeningovým nástrojem pro prevenci rizika náhlé smrti z kardiálních příčin, kdy často nebývají přítomny žádné předchozí symptomy. „Uznáváme, že dosud nebyla provedena žádná klinická studie, jež by nám tento problém objasnila,“ uvedl Timothy Gardner.

Pediatři připomněli, že vyšetření EKG stojí rodiče 100 dolarů a často přináší falešně pozitivní výsledky, kvůli nimž je dětský pacient podrobován dalším testům, které stojí až 1 000 dolarů. To je také podle pediatrů důvod, proč nedoporučují rutinně provádět EKG u všech dětí nebo sportujících studentů. Místo toho pediatři zastávají názor, že u každého dítěte, bez ohledu na to, zda trpí syndromem ADHD či nikoli, by lékař měl odebrat rodinnou anamnézu se zřetelem na výskyt kardiovaskulárních onemocnění a provést auskultaci. A pouze v případě suspektního nálezu by mělo být dítě doporučeno ke specialistovi – dětskému kardiologovi. „Kardiolog může rozhodnout, zda je potřeba provést EKG,“ uvedl Perrin.

Ve svém prohlášení pediatři dále doporučují klinickým lékařům pečlivě vyhodnotit u všech dětí stav srdce, zjistit možné abnormality, včetně těch, které mohou být významné pro medikaci.

„Za současného důkazního stavu AAP doporučuje lékařům primární péče a klinickým lékařům dodržovat současná doporučení pro terapii ADHD, včetně stimulující medikace, bez rutinního provádění EKG či rutinních kardiologických vyšetření u většiny dětí před vlastním zahájením terapie,“ uvedli autoři z AAP.

Zdroj: