Předloženy důkazy pro bezpečnější léčbu DM

Jak by se dal charakterizovat letošní 68. ročník vědecké konference ADA?

Z celkového pohledu je patrný posun zejména ve zvýšeném počtu prací, které se soustředily na problematiku genetiky diabetu, analýzu subcelulárních pochodů, které by vysvětlily vznik mikrovaskulárních, k diabetu specificky vztažených, komplikací. Je to oblast základního výzkumu, která své výsledky jistě s odstupem přinese. Nicméně pozornost k tomuto sjezdu ADA byla soustředěna zejména z důvodu očekávané prezentace několika velkých klinických studií, od kterých se očekávalo, že pomohou najít správné stanovisko ve vztahu k cílům léčby diabetu.

Dá se stručně shrnout, co výsledky prezentovaných studií přinášejí pro praxi?

Za nejdůležitější považuji informaci, která se dala odvodit z výsledků studií ADVANCE, ACCORD a VADT, že k dosažení cílových hodnot léčby diabetes mellitus, tedy těsné kompenzace, resp. normoglykémie, potřebujeme v první řadě kvalitní a bezpečnou léčbu. Podle mého soudu tyto studie v žádném případě nezpochybňují cíle léčby diabetu.

Studie ACCORD, jejíž větev hodnotící efekt intenzivní léčby hyperglykémie na kardiovaskulární komplikace byla v lednu tohoto roku předčasně zastavena, byla prezentována in extenzo s podrobnou statistickou analýzou. Podle předběžných výsledků se zdálo, že intenzivní léčba diabetu cílená k hodnotě glykovaného hemoglobinu 6 % (podle DCCT) vede ke zvýšení mortality. Nicméně podle výsledků, které byly předneseny zde, je jednoznačným vysvětlením, i když bez možnosti přímého důkazu, výskyt těžkých hypoglykémií v intenzivně léčené větvi.

Můžete uvést alespoň nepřímé důkazy, které k tomuto závěru vedou?

Indicie, které potvrzují tento závěr, jsou následující: v intenzivně léčené větvi byla vyšší incidence hypoglykemických příhod, a to násobně. Zvýšení mortality bylo způsobeno vyšší incidencí náhlé smrti (pozn. red.: hypoglykémie zvyšuje riziko poruchy srdečního rytmu). Zvýšená mortalita byla nalezena u osob, které neměly anamnézu závažné hypoglykémie, což se dá vysvětlit tím, že měli autonomní neuropatii, kvůli níž měli sníženou schopnost rozpoznávat hypoglykémie. Podle mého názoru, je výsledek studie pobídkou k využívání bezpečnější léčby, v žádném případě není důvodem měnit cílová kritéria pro kompenzaci diabetu.

Velký zájem vzbudila jistě i prezentace výsledků studie ADVANCE...

Studie ADVANCE, největší intervenční studie v diabetologii, přinesla důkazy o bezpečnosti gliklazidu MR. Jeho podání vedlo zejména ke snížení rizika vzniku či progrese neuropatie, což je z klinického hlediska velmi významný výsledek (pozn. red.: podrobnější komentář k výsledkům této studie přineseme v některém z dalších vydání MT).

Na programu bylo určitě i téma kardiovaskulární bezpečnosti užívání rosiglitazonu...

Po téměř rok trvajících diskuzích okolo „slavné“ metaanalýzy Steve Nissena týkající se kardiovaskulárního rizika rosiglitazonu můžeme na základě výsledků studie ACCORD a VADT říci, že z hlediska kardiovaskulárních komplikací se jedná o bezpečný lék. V těchto dvou studiích se totiž neprokázalo, že by terapie rosiglitazonem byla zatížena zvýšeným rizikem koronárních příhod.

Co dalšího vás na kongresu zaujalo?

Jako obvykle se objevily zprávy o výsledcích aplikace inzulinu perorálně i intranasálně. Pochybnosti o tom, zda to bude správný směr léčby diabetu, však stále existují. Naopak záplava prací, které se týkaly terapie založené na inkretinech, je potvrzením, že tento přístup v léčbě diabetes mellitus má velkou budoucnost. Jak inkretinová kinetika - analoga GLP 1, tak i gliptiny - inhibitory DPP 4, jsou testovány ze všech možných klinických pohledů. Právě v kontextu výsledků studie ACCORD vynikne základní přednost inkretinové léčby, tj. mizivé riziko hypoglykemických příhod, srovnatelné s placebem.

Pravidelnou součástí mezinárodních kongresů jsou také otevřené debaty odborníků, kteří se snaží snést důkazy pro podporu či zamítnutí hypotéz. Nejvíce jsem si „vychutnal“ diskusi o výhodách a nevýhodách inzulinových analog. Myslím, že prof. Rosenstock nakonec každého přesvědčil, že tuto léčbu nutně potřebujeme a že je významným přínosem pro léčbu diabetu, neboť domýšlení jejích konsekvencí mění paradigma léčby diabetes mellitus.

Zdroj: