Správná kontrola TK jako součást kardiovaskulární prevence
Kardiovaskulární prevence a s ní spojená problematika vysokého krevního tlaku (TK) byly diskutovány i na letošní XVIII. jarní interaktivní konferenci pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP 17. května v Praze. Přednášející se tentokrát na sympoziu společnosti PRO.MED.CS Praha a. s. zaměřili na význam jednotlivých druhů měření TK a vyzdvihli důležitost 24hodinového monitoringu, díky němuž lze odhalit řadu patologií.
Krevní tlak se stejně jako řada dalších tělesných funkcí během dne a noci mění. K jeho největšímu vzestupu dochází ráno po probuzení, znovu se pak výrazně zvyšuje okolo 19. hodiny. Jak ve své přednášce Noční TK jako druhá strana mince upozornila prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, největší riziko IM a CMP je podle mezinárodních i českých dat v pondělí ráno kolem 6.30. Jak dokládá skotská studie, následně se v průběhu týdne výskyt KV příhod snižuje a opět narůstá o víkendu (zejména v neděli), kdy lidé často zapomínají užívat léky a porušují dietní opatření [1].
Naměřené hodnoty ovlivňuje denní doba provedeného měření, to, zda proběhlo po užití léků, po velkém jídle, během fyzické aktivity nebo po ní. „Nejnižší hodnoty TK mívají pacienti, kteří se dostaví na kontrolu do ambulance mezi 13. a 14. hodinou, kdy jsou po obědě a dochází u nich k postprandiálnímu snížení TK. Podobné výsledky přináší měření TK mezi 9. a 11. hodinou dopoledne, tedy dvě až tři hodiny po ranním užití léků,“ popsala své zkušenosti prof. Mlíková Seidlerová.
Jak zdůraznila, noční hypertenze je zásadním rizikovým faktorem. Hodnoty TK v noci ovlivňuje cirkadiánní rytmus, autonomní nervový systém a metabolismus vody a sodíku. Za noční hypertenzi považujeme hodnoty TK vyšší než 120/70 mm Hg. Je‑li pokles TK v noci < 10 procent oproti denním hodnotám, jedná se o tzv. non‑dipping, naopak vzestup TK v noci oproti tlaku ve dne je označen jako reverse dipping. Extrémní dipping nastává při poklesu TK v noci > 20 procent oproti denním hodnotám. Diurnální variabilita TK, především prudké ranní zvýšení tlaku u extrémních dipperů, je významným rizikovým faktorem KV příhod hlavně u pacientů s koronární aterosklerózou.
Prevalence uvedených jevů je velmi rozdílná. Zatímco non‑dipping se u esenciální arteriální hypertenze (AH) objevuje ve 25 procentech, u sekundární hypertenze v 50–60 procentech. Izolovanou noční hypertenzí trpí 20 procent pacientů s esenciální hypertenzí a 40–60 procent (častější u černochů) se sekundární AH. Varující je, že tito pacienti mají vysoké KV riziko, které, pokud TK v noci neměříme, neidentifikujeme, tím pádem je nejsme schopni ovlivnit.
Noční AH mohou zapříčinit zejména:
To, že noční TK je nejsilnějším prediktorem KV příhod, potvrdila i mezinárodní metaanalýza 23 856 hypertoniků a 9 641 osob z obecné populace, která zahrnovala i údaje z Plzně a Prahy [3]. Ukázalo se, že hodnoty nočního TK jsou nejdůležitějším prediktorem jak pro celkovou mortalitu, tak pro KV komplikace. „Pokud adjustujeme na všechny důležité rizikové faktory, význam denního TK absolutně vymizí. Budeme‑li se dívat pouze na hodnoty denního tlaku, nejsme schopni zachytit riziko, k němuž dochází v noci. Proto je potřeba měřit tlak během celých 24 hodin,“ zdůraznila prof. Mlíková Seidlerová.
Kdy a jak řešit noční hypertenzi
Pomoci s nočním měřením mohou i moderní technologie na domácí měření. Např. japonská studie s 2 754 pacienty s vysokým KV rizikem (83 % na antihypertenzní léčbě) využila tonometry umístěné na zápěstí ke 14denní monitoraci TK (v noci 3× ve 2., 3. a 4. hodině a také ráno a večer). Získaná data ukázala, že maskovanou noční AH měla celá čtvrtina pacientů [4].
Dnes již také víme, že noční hypertenze má zásadní vliv na orgánová poškození, např. zvyšuje tuhost tepen, snižuje inzulinovou senzitivitu, albuminurii, ovlivňuje hypertrofii LKS a diastolickou dysfunkci, hyperdenzitu bílé hmoty mozkové, zvyšuje riziko mikrokrvácení a tichých mozkových infarktů. Jak prof. Mlíková Seidlerová zdůraznila, varující je skutečnost, že i když bude mít pacient průměrné denní hodnoty TK v normě, ale nebude zachován noční pokles tlaku, má stále zvýšené KV riziko.
To reflektují i guidelines Evropské společnosti pro hypertenzi, podle nichž je nutné dosáhnout 24hodinové kontroly TK. Jako nejdůležitější doporučují podávat léky s dlouhým poločasem, pokud možno v jedné ranní dávce. Večerní podávání léků je možné, ale není standardně doporučováno. Jednak nebyl prokázán benefit oproti ranní medikaci, navíc pravděpodobnost, že večerní léky pacient zapomene užít, je téměř o 50 procent vyšší než v případě, užívá‑li léky pouze ráno [5].
V případě noční AH jsou řešením dlouhodobě účinkující antihypertenziva podávaná v jedné denní dávce, správná spánková hygiena (alespoň 7 hodin spánku), pravidelná fyzická aktivita, léčba spánkové apnoe, léčba endokrinopatií a neuropatií, restrikce soli u sůl‑senzitivní AH nebo i užívání melatoninu před spaním.
„Noční krevní tlak je nejsilnějším prediktorem KV mortality a komplikací. Vysoký ranní vzestup je spojen s aditivním KV rizikem. Pro diagnostiku je nutné měřit TK během noci, což by mělo být součástí standardní péče o hypertoniky. Základem je používat dlouhodobě působící antihypertenziva podávaná v jedné denní dávce,“ shrnula prof. Mlíková Seidlerová.
Využívání všech možností měření TK a jejich interpretace
„Dnes již víme, že hypertenze zvyšuje morbiditu a mortalitu, stejně jako to, že účinná léčba oba tyto faktory významně snižuje. K tomu, abychom mohli říci, že pacient má arteriální hypertenzi, musíme umět krevní tlak správně měřit,“ uvedl doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak připomněl, první mezinárodní guidelines pro měření TK vznikly v roce 1977, od roku 2005 bylo pak evidováno přes 915 patentů jeho bezmanžetového měření. Nicméně stále máme pouze čtyři typy měření TK: v ordinaci, domácí měření (HBP), 24hodinové ABPM a automatické měření bez přítomnosti personálu (AOBP), užívané především ve studiích.
Měření TK v ordinaci
Jeho výhodou je dostupnost ve většině zdravotnických zařízení a možnost ovlivnění KV onemocnění díky tomu, že toto měření bylo použito ve většině observačních a intervenčních studií zaměřených na hypertenzi. Nevýhodou je nedostatečný standardizovaný postup vedoucí k nadhodnocení TK, nedostatečná reprodukovatelnost, kdy jedno měření TK v ordinaci má pro stanovení diagnózy AH nízkou vypovídající hodnotu. K dalším nevýhodám patří syndrom bílého pláště a maskovaná hypertenze, které touto metodou nelze odhalit.
Zásadní je dodržování všech podmínek správného měření TK s provedením tří měření. Je nutné myslet také na to, že naměřený TK ovlivňuje užití kávy o +3 až +14 mm Hg, alkoholu o –24 až +24 mm Hg, plný močový měchýř o +4 až +33 mm Hg, expozice chladu o +5 až +32 mm Hg, pozice noha přes nohu o +3 až +15 mm Hg, mluvení během měření o +4 až +19 mm Hg, změření pouze jedné hodnoty o +3 až +10 mm Hg [6].
Problémy s měřením mohou nastat v případě obvodu paže většího než 42 cm. Jak doc. Petrák připomněl, při monitoraci TK na zápěstí nesmíme zapomínat, že ruka s měřičem musí být položena přes srdce. K diskutovaným problémům patří také fibrilace síní, kdy dochází k nepravidelnému srdečnímu rytmu a STK kolísá podle náplně levé komory během předchozí diastoly. Oscilometrické přístroje, které vyžadují pravidelný srdeční rytmus, zde selhávají a typicky měří zejména vysokou diastolu. Větší pozornost je potřeba věnovat i měření TK v těhotenství, kdy automatické tlakoměry tlak často podhodnocují.
Domácí měření TK
„Důvodem, proč provádíme domácí nebo 24hodinové měření, je mimo jiné skutečnost, že nám pomůže zachytit, nakolik je AH kontrolována. V případě dobré kontroly riziko KV příhod výrazně klesá, a to až o 50 procent. Avšak pokud dobře kontrolována není, riziko KV onemocnění roste dvojnásobně. Obdobně je tomu u maskované hypertenze, kterou často podceňujeme, ačkoli je přítomna u 10 procent populace,“ zdůraznil doc. Petrák.
Základem domácího měření je používání validovaného automatického tlakoměru s pažní manžetou. Důležité je, aby se pacient neměřil neustále, což ho může zbytečně stresovat, ale sedm dnů (minimálně tři) před kontrolou u praktického lékaře, vždy ráno a večer po pěti minutách klidného sezení. Půl hodiny před měřením je potřeba nekouřit, nepít kávu, nejíst, neužívat léky, necvičit. Měření se provádí dvakrát s odstupem jedné minuty. Důležitý je průměr alespoň 12 měření (jednotlivá měření mají malou diagnostickou hodnotu). O hypertenzi mluvíme, je‑li průměr HBP ≥ 135/85 mm Hg.
Jak doc. Petrák upozornil, stále častější je bezmanžetové měření TK pomocí moderních zařízení (hodinky, náramky, prsteny, WC prkénko atd.). I když je pravděpodobné, že se situace v blízké budoucnosti změní, v tuto chvíli žádný z přístrojů, které jsou na trhu k dispozici, nemá dostatečnou validaci, aby bylo možné naměřené hodnoty považovat za dostatečně platné.
Měření ABPM
Indikací ke 24hodinovému monitoringu (výjimečně i 48hodinovému) je nově zjištěná AH, zvýšená variabilita TK, diskrepance hodnot v HBP a v ordinaci, podezření na maskovanou AH a na hypertenzi bílého pláště. Vhodné je toto měření i v případě rezistentní hypertenze, při podezření na epizody hypotenze (zejména ve stáří a u diabetiků) a k měření TK v těhotenství a podezření na preeklampsii.
Standardní automatické neinvazivní měření tlakovým monitorem by mělo probíhat v denní době à 20 min, v noci à 30 min s trváním jednoho měření cca 30 s, pouze v klidu. Pro správnou diagnostiku je nezbytné získání dostatečného množství dat. Před nasazením přístroje je nutné srovnat TK z ABPM s auskultačním. Preferenčně se manžeta nasazuje na paži nedominantní ruky, důležitá je správná volba manžety.
I podle doc. Petráka tím, co nás při 24hodinové monitoraci také zajímá, je pokles TK ve spánku (reverzní dipper, non‑dipper, dipper, extrémní dipper), protože právě diurnální variabilita krevního tlaku je významným nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních příhod.
Výskyt non‑dipping fenoménu ovlivňují některé patologické stavy (feochromocytom, hyperkortisolismus, diabetická neuropatie, pokročilá renální insuficience, syndrom spánkové apnoe nebo neklidných nohou), ale i kvalita spánku, práce v noci a samozřejmě kvalitní antihypertenzní terapie. U reverzního dippera je absence poklesu nočního TK spojena s vyšším výskytem němých mozkových příhod zjištěných při vyšetření magnetickou rezonancí. V případě paradoxního nočního vzestupu dochází k vyššímu výskytu hemoragické CMP. Extrémní pokles nočního TK je u mladých lidí běžným nálezem, ale u starších osob s AH je spojen s vyšším rizikem CMP.
Prudký ranní vzestup TK v době po probuzení (mezi 7. a 8. hodinou), který je vůbec nejvyšším tlakem ze všech měření, poukazuje na zvýšené riziko náhlého úmrtí ze srdečních příčin, CMP nebo IM, popisované nejčastěji mezi 6. a 12. hodinou dopoledne [7]. „I proto musíme vždy zvážit, zda má pacient léčbu působící dostatečně dlouhou dobu. Cílem ideální antihypertenzní farmakoterapie je efektivní působení na TK v posledních šesti hodinách dávkovacího intervalu nebo při vynechání dávky,“ zdůraznil doc. Petrák. Jak připomněl, součástí správné léčby je vedení deníku pacientem s poznamenáním fyzických aktivit a času spánku včetně odpolední siesty a vstávání a samozřejmě správný popis křivky TK lékařem.
Pro správný popis křivky jsou potřebné:
Literatura:
Laffan J, Walsh S, Byrne R, et al. 68 Blue monday – association between incidence of STEMI and day of the week. Heart 2023;109:A78–A79. doi: 10.1136/heartjnl‑2023‑BCS.68.
Asayama K, Satoh M, Kikuya M. Diurnal blood pressure changes. Hypertens Res. 2018;41(9): 669–678. doi: 10.1038/s41440‑018‑0054‑0.
Hansen TW, Li Y, Boggia J, et al. Predictive role of the nighttime blood pressure. Hypertension. 2011;57(1):3–10. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.133900.
Fujiwara T, Hoshide S, Kanegae H, et al. Cardiovascular Event Risks Associated With Masked Nocturnal Hypertension Defined by Home Blood Pressure Monitoring in the J‑HOP Nocturnal Blood Pressure Study. Hypertension. 2020;76(1):259–266. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14790.
Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al.; European Society of Hypertension Council and the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out‑of‑office blood pressure measurement. J Hypertens. 2021;39(7):1293–1302. doi: 10.1097/HJH.0000000000002843.
Schutte AE, Kollias A, Stergiou GS. Blood pressure and its variability: classic and novel measurement techniques. Nat Rev Cardiol. 2022;19(10):643–654. doi: 10.1038/ s41569‑022‑00690‑0.
Chrysant SG, Chrysant GS, Desai A. Current status of angiotensin receptor blockers for the treatment of cardiovascular diseases: focus on telmisartan. J Hum Hypertens. 2005; 19(3):173–183. doi: 10.1038/sj.jhh.1001808.