Studie ECASS III rozšiřuje možnosti trombolýzy
Do studie ECASS III bylo v mnoha evropských centrech, po vyloučení pacientů s mozkovou hemorrhagií nebo cévní mozkovou příhodou závažného stupně, zařazeno 821 pacientů, kterým byla buď intravenózně podána altepláza (rt-PA) v dávce 0,9 mg/kg (n = 418) nebo placebo (n = 403), a to až do 4,5 hodiny po vzniku prvních symptomů iktu. Primárním cílem studie bylo stanovení disability v časovém horizontu 90 dní. Sekundárním cílem byla analýza celkového výsledku podle 4 skóre neurologických charakteristik a disability. V oblasti bezpečnosti byly sledovány úmrtí, symptomatická intrakraniální hemorrhagie a další závažné nežádoucí účinky. Průměrný čas podání rt-PA činil 3 hodiny 59 minut.
Závěry studie naznačují, že podaní rt-PA v časovém oknu 3 až 4,5 hodiny po začátku klinických symptomů iktu signifikantně zlepšilo stav nemocných, avšak s aplikací alteplázy byl častěji spojen výskyt symptomatické intrakraniální hemorrhagie.
Studie ECASS III rozšiřuje možnosti trombolýzy
Z výsledků studie dále vyplývá, že více pacientů vykázalo příznivý výsledek v alteplázové větvi než v placebové skupině (52,4 % vs. 45,2 %; odds ratio 1,34; p = 0,04). Globální analýza také ukázala na zlepšení v alteplázové skupině ve srovnání s placebovou (odds ratio 1,28; p < 0,05). Co se týká bezpečnosti, je třeba upozornit, že incidence intrakraniální hemorrhagie byla v aktivně léčené větvi vyšší než ve skupině placebové (u všech případů intrakraniálního krvácení – 27,0 % vs. 17,6 %, p = 0,001; u případů symptomatické intrakraniální hemorrhagie – 2,4 % vs 0,2 %, p = 0,008). Mortalita se mezi oběma sledovanými skupinami signifikantně nelišila (7,7 % a 8,4 %, p = 0,68). Rovněž nebyl zaznamenán žádný signifikantní rozdíl ve výskytu jiných závažných nežádoucích účinků.
Iktus, jenž je nejčastější příčinou invalidity dospělých pacientů, zůstává jediným neurologickým onemocněním, u něhož jsou lékaři potenciálně schopni zcela zvrátit invalidizující neurologické deficity. Trombolytická terapie, která obnoví průchod ucpaným krevním řečištěm, a dokáže tak zabránit neurologickým deficitům, znovu prokázala svoji efektivitu. Výsledky European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III), o nichž recentně informoval New England Journal of Medicine, poskytly jasné a přesvědčivé důkazy o bezpečnosti a efektivnosti provedení trombolýzy až do 4,5 hodiny po nástupu symptomů akutní cévní mozkové příhody.
Konstrukce studie ECASS III se velmi podobala původní studii National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), jež zkoumala roli rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu (rt-PA) v terapii akutního iktu, s jednou významnou výjimkou. A to, že ECASS III zařazovala pacienty, kteří byli hospitalizováni v období 3 až 4,5 hodiny po nástupu symptomů iktu, zatímco v případě NINDS byla pacientům trombolýza provedena do tří hodin od prvních projevů iktu.
Navíc pacienti v ECASS III vykazovali méně závažné iktové stavy a vyskytovalo se mezi nimi méně diabetiků. „Proto výsledky ve skupině s aplikovaným placebem v ECASS III byly poněkud lepší než v placebové skupině v studii NINDS,“ uvedl v editorialu NEJM Patrick Lyden, lékařský ředitel Stroke Center při University of California v kalifornském San Diegu. Podle něj sdružená analýza výsledků terapie v různých časových oknech v předchozích studiích naznačila, že trombolytická terapie by mohla být prospěšná i při nasazení až po uplynutí více než tří hodin od manifestace symptomů. Úkolem ECASS III bylo proto potvrzení této hypotézy.
„Autoři studie však upozorňují, že ani výsledky jejich výzkumu, ani závěry předchozí souhrnné analýzy neukazují, že ideálním časovým oknem pro vedení akutní trombolytické terapie je 4,5 hodiny po nástupu symptomů, protože víme, že potenciál pro záchranu postižených oblastí mozku klesá s každou další minutou prodlení,“ poznamenal Patrick Lyden.
Stále platí, že je třeba léčit co nejrychleji
„Svým stážistům rád představuji tento scénář: pacienta mi přivezou 30 minut od počátku příznaků iktu lokalizovaného v levé mozkové hemisféře. Za jak dlouho musím zahájit trombolytickou terapii? Správnou odpovědí je jedna minuta, nikoli 2,5 hodiny, a ani výsledky studie ECASS III na tom nic nezměnily,“ nabádá Lyden.
Podle něj je důležitá každá minuta od okamžiku, kdy pacienta přivezou do nemocnice a jediným ospravedlnitelným důvodem k prodlení může být vykonání zobrazovacího skenu mozku k vyloučení hemorrhagie a získání výsledků několika jednoduchých laboratorních testů. „Interpretace dat výsledků studie ECASS III v sobě skrývá reálné nebezpečí v tom, že někteří zdravotníci by mohli k terapii akutní cévní mozkové příhody zaujmout ležérnější přístup. Přitom ohlédneme-li se na posledních deset let zkušeností s trombolytickou terapií, je jasné,
že každá minuta je cenná a že se musíme soustředit na co nejrychlejší zásah,“ upozornil Lyden.
Nutná je prevence hluboké žilní trombózy
Data z ECASS III přináší některá překvapení a také otázky, které musejí být ještě zodpovězeny. Negativem výběru pacientů do této studie je vyloučení nemocných s těžkým průběhem iktu. Také je třeba brát v úvahu, že navzdory skutečnosti, že byli sledovaní nemocní s pozdním zahájením terapie oproti předchozím studiím, byl zaznamenán obdobný výskyt hemorrhagie jako v dřívějších studiích. Mortalita ve skupině pacientů medikovaných rt-PA byla nižší než v placebové skupině (i když ne tak signifikantně), což bylo konzistentní s výsledky studie NINDS.
„Ke cti investigátorů slouží, že pacientům během 24 hodin po trombolytické terapii byly podávány malé dávky subkutánního heparinu,“ podotkl Lyden. Tato terapie je totiž potřebná k prevenci vzniku hluboké žilní trombózy. I když ECASS III poskytuje podpůrné argumenty pro využití této terapie, je zapotřebí dalších studií sledujících účinky antitrombotické terapie kombinované s trombolýzou v léčbě akutního iktu s cílem zabránit nejen vzniku žilní trombózy, ale i vzniku reokluze.
Neurologové – váhaví střelci
Ve světle výsledků studií ECASS III a NINDS se zdá být s podivné, že trombolytická terapie musela urazit tak dlouhou a složitou cestu ke svému širšímu klinickému využití. „Je třeba však říci, že v případě studie NINDS byl použit design a konstruovány cíle, jež jsou dnes sice standardní, ale v té době patřily k novátorským počinům v této oblasti. Také statistické metody použité v NINDS byly nové v mnoha oblastech neurologie. Dalším důležitým jevem byla jistá váhavost neurologů při vážení rizik oproti benefitu. Většina rozhodování v neurologii se před rokem 1995 týkala stanovení diagnózy nebo v horším případě volby antiepileptické medikace se zřetelem k různým profilům nežádoucích účinků. Málokdy na pohotovost přišel neurolog s jakýmkoli proškolením či zkušenostmi z urgentní medicíny s potřebou rozhodování se pod časovým tlakem,“ uvedl Lyden. Nyní jsou již taková školení v oblasti cévní neurologie běžná a riziko z prodlení v terapii rt-PA u pacientů s akutním iktem značně převyšuje riziko jejího chybného podání.
V systému zdravotní péče jsou zapotřebí změny
„Víme, že někteří pacienti, kteří se se symptomy iktu dostanou na oddělení urgentní medicíny v pozdější době, jsou neadekvátně vyloučeni z podání rt-PA terapie. Důkazy však konzistentně ukazují, že zhruba jedna třetina všech nemocných s iktem přichází na pohotovost ve vhodném časovém oknu a splňují kritéria pro akutní trombolytickou terapii,“ sdělil Lyden. „Skutečným poselstvím ECASS III není, že se zahájením terapie můžeme čekat déle, ale že je třeba například v rámci akreditací zdravotnických zařízení nastavit nová kritéria. V systému musejí být akceptovány procesy umožňující zajistit okamžitou identifikaci a terapii pacientů, musejí být etablována léčebná centra excelence, do nichž by byli pacienti s akutním iktem posíláni. Vzhledem k tomu, že v posledním desetiletí byla zjištění studie NINDS často zkreslována, čímž docházelo k prodlevám v implementaci trombolytické terapie pacientů s akutním iktem, nesmíme již ztrácet ani minutu,“ dodal Lyden.
cin
Zdroj: