Von Willebrandova choroba - neprávem opomíjená popelka

Letos na jaře jsem měl dojem, že jsem vstoupil "do stejné řeky" jako finský pediatr doktor Erik Adolf von Willebrand, když v roce 1925 vyšetřoval ve vesnici Föglo na ostrově Áland pětiletou dívku Hjørdis pro vážné, život ohrožující epistaxe a slizniční krvácení. Jak se později ukázalo, touto nemocí bylo postiženo 23 ze 66 jejích příbuzných. V roce 1926 své závěry publikoval a poté je o dva roky později potvrdil v Bostonu dr. Minot, který vyšetřoval rodiny s podobnými krvácivými potížemi. Choroba, kterou dr. von Willebrand popsal, od té doby nese jeho jméno.

Hjørdis a Michaela

Na jaře roku 2009,tedy o 85 let později(!!!) se totiž na naše oddělení obrátila nevlastní maminka dvanáctileté dívky Míši, která od narození trpěla krvácivými projevy a od sedmi let věku nebyla schopna pravidelné školní docházky. Kromě epistaxí, hematomů a slizničního krvácení měla pro opakované hemartros výrazně omezenu hybnost v několika velkých kloubech a téměř každá menstruace znamenala pobyt v nemocnici s nutností převodu transfuze červené krevní řady.

Při detailním studiu její anamnézy z dostupné lékařské dokumentace jsme zjistili, že maminka děvčete zemřela po porodu na krvácení do nadledvin. Vyšetřena stran koagulopatií nikdy nebyla. Pro krvácivé projevy byla poměrně záhy správně stanovena diagnóza von Willebrandovy choroby (vWD) typu III. Přesto však dívka nebyla svým ošetřujícím hematologem nikdy odeslána do žádného z hemofilických center, jejichž síť je v České republice velmi precizně vybudována a která svým pacientům poskytují péči na vysoké, s vyspělými zeměmi plně srovnatelné úrovni.

Když pacientka začala chodit, objevila se první krvácení do kloubů. Léčba byla po výtce symptomatická a analgetická. Protože se stav zhoršoval, dívka byla odeslána na revmatologické pracoviště. Revmatolog byl (mylně) ošetřujícím lékařem ujištěn, že kloubní problémy určitě nejsou způsobeny von Willebrandovou chorobou, a protože zánětlivé a některé další parametry nevylučovaly možnost revmatologického onemocnění, začal nemoc dívky logicky léčit jako juvenilní revmatoidní arthritis (JCA).

Kloubní potíže však nezmizely. Dívka byla dokonce upoutána na invalidní vozík a musela přerušit pravidelnou školní docházku. Vyučování probíhalo doma individuální formou. O tom, že by si děvče mohlo jít hrát ven s ostatními dětmi, nemohla být ani řeč.

S postupujícím věkem se dostavila menarche a s ní krvácení, které bylo tak závažné, že často muselo být řešeno za hospitalizace a vyžádalo si opakované krevní transfuze. V té době již rodiče změnili ošetřujícího hematologa. Díky tomu se dívce dostalo adekvátní léčby hemartros, neboť při kloubních krváceních byl podáván koncentrát koagulačního faktoru s obsahem FVIII/vWF.

Tato léčba byla ale podávána jen "on demand" - tedy jen při obtížích. Hematolog správně indikoval i zavedení hormonální antikoncepce, ve snaze stabilizovat menstruační cyklus a snížit tak krevní ztráty. Gynekolog však tuto indikaci nepodpořil s odvoláním na nízký věk pacientky?!

Ve 12 letech se dívka dostala na naše pracoviště. Původně její maminka chtěla jen kontakt na někoho s podobným postižením a na naše pracoviště volala v podstatě náhodně, ale v průběhu rozhovoru s lékařkou naší ambulance se rozhodla přijet s dcerou osobně. Při detailním vyšetření jsme zjistili mimo jiné klinicky patrný otok obou koleních kloubů, pravého lokte a levého kotníku. MR vyšetření pak prokázalo zúženou štěrbinu talokrurálního kloubu vpravo pro redukci vrstvy chrupavky a povrchové nerovnosti trochley talu charakteru drobných erozí. Podobným způsobem, ale vážněji byl postižen i pravý kolenní kloub (povšechná redukce chrupavek kolenního kloubu s erozemi). Pravý loket na MR vykazoval obdobné změny (viz obr. 1-3).

Zda jsou tyto změny způsobeny jen artropatií při opakovaném krvácení (z hematologického hlediska tyto klouby splňovaly kritéria tzv. cílových kloubů), nebo se na nich podílelo i revmatologické onemocnění, již nebylo možno zpětně odlišit. Obě choroby totiž vedou - byť odlišným patofyziologickým mechanismem - k obdobnému kloubnímu postižení.

Nikdy není pozdě

Pacientka zahájila pravidelnou profylaktickou léčbu koncentrátem FVIII s obsahem von Willebrandova faktoru (FVIII/vWF). Jednalo se v tomto případě o přípravek FANHDI (Grifols, Španělsko), u něhož jsme si laboratorně ověřili pomocí vyšetření "recovery" dostatečný vzestup FVIII, Ristocetin kofaktoru i vWAg v plazmě pacientky po podání profylaktické dávky. Dívce byl bez komplikací zaveden permanentní žilní přístup (port-a-cath). Ve spolupráci s dětským gynekologem byla zahájena účinná léčba hormonální antikoncepcí a díky profylaxi krvácení jsme mohli začít s intenzivní rehabilitací.

Po dohodě s ošetřujícím revmatologem se velmi pozvolna začaly snižovat i dávky antirevmatické léčby, protože zůstává zatím nezodpovězenou otázkou, zda dívka má opravdu JCA nebo za všemi jejími potížemi stojí pouze v minulosti nedostatečně léčená von Willebrandova choroba.

Po sedmi měsících léčby je Míša opět mezi svými spolužáky, znovu se naučila jezdit na kole a může se bez omezení účastnit téměř všech aktivit stejně jako její vrstevníci. Koncentrát faktoru srážení si aplikuje sama do portu a menstruační krvácení již pro ni není noční můrou ani život ohrožujícím stavem. Rozsah pohybu v postižených kloubech se díky rehabilitaci nadále zlepšuje a dívka netrpí spontánními kloubními krváceními.

Proč se to stalo?

Za zásadní důvod považuji fakt, že dítě se správně stanovenou diagnózou nebylo odesláno do hemofilického centra! Důležitou roli sehrál zřejmě i fakt, že vWD je podceňována a zřejmě i poddiagnostikována. Touto nemocí totiž trpí až 1 % populace. Incidence choroby s klinicky významnými projevy pak je 66 až 100/milion obyvatel (Federici, et al. Ann Med 2007). Mezi odbornou i laickou veřejností je rozšířen mýtus, že pacienti s vWD nekrvácejí do kloubu. Není to pravda! K postupu revmatologa však výhrad mít nelze. Postupoval ze svého pohledu naprosto správně!

Abychom nestříleli jen do vlastních řad, zamýšleli jsme se nad tím, proč rodiče sami nehledali pomoc jinde dřív. Zadáme-li do internetového vyhledávače Google.cz na heslo von Willebrandova choroba, nalezneme téměř 1 000 odkazů v českém jazyce. Žádný však nesměřuje do některého z hemofilických center nebo k některé z pacientských organizací zabývajících se hemofilií a jinými poruchami krevního srážení!

Přitom pacienti s typem III von Willebrandovy choroby trpí projevy stejnými nebo horšími než pacienti s těžkou formou hemofilie A. S ohledem na prevalence tohoto typu vWD (1/1 milion obyvatel) je v naší zemi určitě více než deset lidí s tímto typem onemocnění a mnoho desítek až stovek pacientů s jinými, ale stále klinicky závažnými projevy v WD.

U pacientů s vWD typu III a hodnotami Ristocetin kofaktoru pod 10 % je léčbou volby aplikace koncentrátu FVIII/vWF (Federici, et al. Hemophilia 2008), a to i ve formě profylaxe, stejně jako u pacientů s těžkou hemofilií (Federici, et al. Blood Transf 2008;Mannuci, etal. Engl J Med 2004; Federici, etal. Blood Coag Fibrinol 2005; Mannuci, etal. ThrombHaemost2002).

Pakliže tuto léčbu nedostanou, trpí těžkými až život ohrožujícími epistaxemi anebo GIT krvácením a častá jsou právě i krvácení kloubní s rozvojem cílových kloubů stejně jako u hemofiliků. Největší publikované zkušenosti s takovou léčbou má kromě Itálie i Švédsko (Berntorp, et al. Blood Coag Fibrinol 2005).

Že se jedná o problematiku závažnou, dokazuje i příprava velké prospektivní mezinárodní multicentrické studie zaměřené na profylaxi krvácení u von Willebrandovy choroby-,,VIP-study" (The von Willebrand Disease Prophylaxis Network; Federici, et al. Blood Transf 2008).

Nepodceňujme osvětu

Jak dokazuje naše kasuistika i publikované údaje, von Willebrandova choroba (zejména typu III) může mít stejné i závažnější projevy než hemofilie. Tito pacienti MOHOU krvácet do kloubů a vyžadují intenzivní léčbu včetně profylaxe koncentráty faktorů krevního srážení!

Ženy a dívky s vWD musejí být od dětského věku léčeny společně gynekologem a hematologem. Tito pacienti jednoznačně patří do péče hemofilických center! Počítá s nimi i v současné době připravovaný Český národní hemofilickýprogram (ČNHP).

Lepší osvěty mezi odbornou i laickou veřejností dosáhneme jistě i díky spolupráci s pacientskými organizacemi (Český svaz hemofiliků www.hemofilici.cz a Hemojunior www.hemojunior.cz). Pacient s von Willebrandovou chorobou může trpět jistě i JCA. Potíže obdobné JCA však může vyvolat i samotná von Willebrandova choroba.

Zdroj: Medical Tribune