Vysoké kardiovaskulární riziko: cévní intervence, kontrola hypertenze a prevence trombóz

Pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem potřebují komplexní a cílený přístup napříč několika oblastmi medicíny. Odborné sympozium společnosti PRO.MED.CS Praha a. s., které proběhlo v rámci XXXIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, se proto zaměřilo na zásadní klinické výzvy – od optimalizace péče po intervenčních výkonech na periferních tepnách přes intenzivní kontrolu krevního tlaku a specifika antitrombotické léčby u diabetiků až po nový pohled na vliv jaterní fibrózy na kardiovaskulární prognózu. Zvláštní důraz byl kladen na význam včasných intervencí, které mohou zásadně ovlivnit prognózu a kvalitu života pacientů.

Pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem představují heterogenní skupinu, u níž efektivní léčba vyžaduje mezioborový přístup. Rizikové faktory se často kombinují a vzájemně potencují, což zhoršuje prognózu nemocných – zvláště pokud jsou jednotlivé aspekty péče řešeny izolovaně. A právě na potřebu komplexního pohledu upozornilo toto sympozium.

MUDr. Pavel Procházka, vedoucí Oddělení monitorace po invazivních výkonech IKEM, se zaměřil na péči o pacienty s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), u nichž cévní intervence snižují riziko kritické ischémie. Upozornil však, že dlouhodobý efekt závisí především na důsledné následné péči a správném nastavení antitrombotické léčby.

Jeho zástupce v IKEM MUDr. Tomáš Eckhardt připomněl, že nedostatečně kontrolovaná arteriální hypertenze zůstává hlavním zhoršujícím faktorem kardiovaskulární prognózy. V této souvislosti zdůraznil nová doporučení, která kladou důraz na intenzivní kontrolu tlaku a využívání kombinovaných přípravků i důslednou edukaci pacientů.

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se ve svém příspěvku věnovala antitrombotické terapii diabetiků, která je komplikována nižší účinností běžných léků vlivem chronické hyperglykémie a zvýšeného obratu trombocytů. Správná volba formy ASA, individuální dávkování a zohlednění komorbidit jsou pro úspěšnou léčbu klíčové.

Letošní kardiologický sjezd obohatil svým příspěvkem také hepatolog prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., přednosta IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN. Upozornil na někdy přehlížený, ale z hlediska kardiovaskulárního rizika významný faktor – jaterní fibrózu. Ta není jen hepatologickým problémem, ale zásadně ovlivňuje i kardiovaskulární mortalitu. Díky dostupným metodám, jako je elastografie nebo skóre FIB‑4, lze fibrózu včas zachytit a léčebně ovlivnit.

Tento stručný přehled hlavních sdělení, k nimž se v dalších částech článku podrobněji vrátíme, ukazuje, že péče o pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem musí být komplexní, individualizovaná a mezioborová. Jen tak lze včas odhalit a řešit jak tradiční, tak skrytá rizika.

Význam takového přístupu dobře ilustruje péče o pacienty s periferním arteriálním onemocněním, kde je klíčová souhra intervenčních výkonů, farmakoterapie a sledování celkového rizikového profilu.

Péče po výkonech na periferních tepnách: Riziko přetrvává

Periferní arteriální onemocnění, především ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), patří mezi významné zdravotní problémy s rostoucí prevalencí ve vyšším věku (viz graf 1). Podle MUDr. Pavla Procházky je důležité na periferní tepenné postižení aktivně myslet, a to i v případě, že pacienti nevykazují žádné klinické obtíže. „Asymptomatická forma periferní aterosklerózy totiž významně zvyšuje celkové kardiovaskulární riziko, přičemž pacienti jsou více ohroženi infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou nebo hospitalizací pro srdeční selhání. U asymptomatických pacientů dosahuje pětiletá kardiovaskulární mortalita přibližně devíti procent, u pacientů s pokročilou formou onemocnění – klaudikace či kritická ischémie – však stoupá až na 13 procent,“ upozornil dr. Procházka.

Pacienti s klaudikacemi mají vysoké riziko progrese do kritické končetinové ischémie, což zásadně ohrožuje nejen jejich končetinu, ale i život. Intervenční výkony na periferních tepnách proto hrají klíčovou roli v léčbě.

Procházka však zdůraznil, že intervenční zákrok sám o sobě nestačí. Bezprostředně po výkonu je nutná intenzivní péče, zejména monitorace místa vpichu. Zdůraznil také častý omyl, že použití uzavíracích zařízení snižuje riziko komplikací. „Ve skutečnosti pacienty s uzavíracím zařízením musíme sledovat stejně pečlivě jako po prosté manuální kompresi, protože hrozí riziko uzávěru nejen v místě vpichu, ale také ischémie celé končetiny,“ vysvětlil. Dalším rizikem je retroperitoneální krvácení, které se může projevit nenápadně, například tzv. psoatovým příznakem – bolestivostí v bederní oblasti.

Klíčové místo v následné péči má také správně nastavená antitrombotická léčba. „Pacientům s vysokým vaskulárním rizikem je vhodné krátkodobě podat kombinaci kyseliny acetylsalicylové s nízkodávkovaným rivaroxabanem podle závěrů studie COMPASS,“ uvedl dr. Procházka a připomněl, že právě správná antitrombotická léčba významně ovlivňuje dlouhodobou prognózu pacientů.

Intervenční zákroky a následná péče u pacientů s ICHDK jsou nezbytné, ale musejí být spojeny s kontrolou celkového kardiovaskulárního rizika, zejména s efektivní léčbou arteriální hypertenze, která zásadně ovlivňuje celkovou prognózu nemocných.

Intenzivní kontrola krevního tlaku jako základ prevence

Jak upozornil MUDr. Tomáš Eckhardt, arteriální hypertenze představuje jeden z nejlépe modifikovatelných, avšak stále nedostatečně kontrolovaných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Navzdory širokým terapeutickým možnostem hypertenze stále postihuje každého třetího až čtvrtého obyvatele České republiky a její prevalence stoupá s věkem a komorbiditami (viz graf 2).

MUDr. Tomáš Eckhardt během sympozia zdůraznil význam nových evropských doporučení, která zavádějí ambicióznější cílové hodnoty krevního tlaku. „Cílové hodnoty systolického tlaku by se nyní měly ideálně pohybovat mezi 120 až 129 mm Hg,“ uvedl a připomněl, že řada recentních studií – včetně studie SPRINT a rozsáhlých metaanalýz – prokázala, že intenzivní kontrola krevního tlaku vede k významnému snížení kardiovaskulárních příhod i celkové mortality napříč věkovými i rizikovými skupinami.

Za zvláště užitečné označil širší využívání kombinovaných antihypertenziv v jedné tabletě („single‑pill combination“), která podle něj významně zlepšují jinak poměrně špatnou adherenci pacientů k léčbě. „Více než 50 procent pacientů vysadí nově předepsanou medikaci během prvního roku,“ konstatoval a zdůraznil také význam edukace pacientů. „Každý pacient by měl být edukován o tom, že vynechání jediné kombinované tablety znamená vynechání několika léčiv zároveň,“ vysvětlil. Upozornil též, že nová doporučení rovněž zdůrazňují roli inhibitorů SGLT‑2, a to zejména u pacientů s hypertenzí v kombinaci se srdečním selháním (HFpEF, HFrEF) nebo diabetem 2. typu.

Součástí komplexního přístupu k léčbě hypertenze je domácí měření krevního tlaku, které umožňuje zachytit fenomén bílého pláště i maskovanou hypertenzi, jež by jinak mohly zůstat neodhaleny. MUDr. Eckhardt apeloval na aktivní, důsledný a zároveň individuálně přizpůsobený přístup k léčbě hypertenze. Včasná a cílená kontrola krevního tlaku podle něj významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací a zlepšuje dlouhodobou prognózu pacientů.

Efektivní léčba hypertenze je tedy základem komplexní péče, zvláštní výzvu však představují pacienti s diabetem, jejichž hypertenze je spojena s komplexním metabolickým postižením a zejména se zvýšeným trombotickým rizikem.

Antitrombotická léčba diabetiků: Výzva k individualizaci terapie

Diabetes mellitus není pouze metabolická porucha, ale také chronický hyperkoagulační stav, který významně zvyšuje riziko trombotických komplikací – zejména infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Jak na sympoziu uvedla doc. MUDr. Debora Karetová, tento stav je výsledkem endoteliální dysfunkce, zvýšené aktivity a obratu trombocytů, aktivace koagulační kaskády a snížené fibrinolýzy.

Jak vysvětlila, diabetici mají zvýšenou expresi von Willebrandova faktoru a tromboxanu A₂, které aktivují primární hemostázu, a zároveň sníženou tvorbu oxidu dusnatého a prostacyklinu, což narušuje hemostatickou rovnováhu.

ASA jako základní lék antitrombotické léčby u diabetiků často naráží na sníženou účinnost, která je dána jednak změnami v destičkové odpovědi v důsledku chronické hyperglykémie, jednak farmakokinetickými faktory ovlivňujícími vstřebávání léčiva. „Diabetici mohou vyžadovat odlišný přístup k dávkování i volbě formy ASA – preferovány by měly být běžné, neenterosolventní formy, které se lépe vstřebávají v kyselém prostředí žaludku,“ upozornila doc. Karetová.

Studie ASCEND ukázala, že u pacientů s diabetem bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění může podávání kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci snížit výskyt závažných vaskulárních příhod, zároveň však vede k mírnému zvýšení rizika krvácení. Z těchto důvodů je nezbytné terapii pečlivě individualizovat a rozhodnutí o podání ASA založit na poměru rizika a přínosu u konkrétního pacienta. „Současná doporučení z roku 2020 radí zvážit nasazení ASA u diabetika s již preklinickým aterosklerotickým postižením,“ upřesnila.

Specifickou situaci představují diabetici s periferním arteriálním onemocněním, kde podle studie COMPASS přináší výrazný benefit kombinace ASA s nízkodávkovaným rivaroxabanem (2× 2,5 mg), zejména u pacientů s vysokým rizikem ischemických komplikací.

Doc. Karetová rovněž upozornila, že antikoagulační léčba u diabetiků musí reflektovat jejich specifika – zejména častější poruchy renálních funkcí a vyšší tělesnou hmotnost, které vyžadují důslednější klinický monitoring a případné úpravy dávek. V závěru shrnula, že úspěšná antitrombotická léčba u diabetiků stojí na individualizovaném přístupu, důkladném pochopení patofyziologie jejich hyperkoagulačního stavu a na zohlednění farmakokinetických vlastností podávaných léčiv.

I přes úspěšné zvládnutí antitrombotické léčby u diabetiků nelze zapomínat na další, často skryté faktory, které mohou významně zvyšovat kardiovaskulární riziko. Jedním z nich je jaterní fibróza, jejíž přítomnost zásadně mění nejen hepatologickou, ale především kardiovaskulární prognózu nemocných.

Jaterní fibróza: Skryté riziko kardiovaskulárních komplikací

Jaterní fibróza byla tradičně považována za výhradně hepatologický problém. Jak však na sympoziu upozornil hepatolog prof. MUDr. Radan Brůha, z hlediska kardiovaskulárního rizika jde o klíčový faktor. Fibróza, tedy tvorba vaziva v jaterní tkáni, je podle něj jediným histologickým nálezem, který je nezávisle spojen s dlouhodobým celkovým přežitím, nutností transplantace jater a morbiditou z jaterních příčin.

„Většina pacientů s fibrózou nezemře na selhání jater, ale na jiné příčiny – nejčastěji na kardiovaskulární onemocnění,“ uvedl prof. Brůha. Dlouhodobé kohortové studie ukazují, že přítomnost jaterní fibrózy je spojena s přibližně dvojnásobným rizikem úmrtí na kardiovaskulární onemocnění oproti pacientům bez tohoto postižení.

Závažným problémem podle prof. Brůhy zůstává, že drtivá většina pacientů si vůbec není vědoma přítomnosti jaterního onemocnění. Studie ukazují, že povědomí o této diagnóze zůstává hluboko pod deseti procenty. K včasné identifikaci ohrožených pacientů přitom slouží efektivní a široce dostupné neinvazivní metody, zejména elastografie a jednoduchý laboratorní výpočet skóre FIB‑4. Ty umožňují rozpoznat pacienty, kteří potřebují další vyšetření a komplexní péči.

Základem léčby jaterní fibrózy zůstává důsledná úprava životního stylu – redukce hmotnosti, změna stravování a zvýšení fyzické aktivity. Důležité je však také ovlivnění přidružených onemocnění, jako je obezita, diabetes mellitus 2. typu či arteriální hypertenze, které významně přispívají k progresi fibrózy. Prof. Brůha dále upozornil na nově testované léky s potenciálem ovlivnit jaterní tkáň – například semaglutid, který kromě metabolických benefitů vykazuje v recentních studiích i slibný účinek na zpomalení nebo regresi fibrózy. „Jsou zde ale také další molekuly v pokročilé fázi klinického výzkumu, které ukazují velmi slibné výsledky. Mají potenciál ovlivnit nejen samotnou fibrózu, ale i přidružené kardiovaskulární choroby,“ konstatoval.

Komplexní přístup k pacientům s vysokým kardiovaskulárním rizikem dnes vyžaduje víc než jen kontrolu tradičních rizikových faktorů. Jak ukázaly jednotlivé přednášky sympozia, klíčem k úspěšné péči je důsledná kontrola arteriální hypertenze, správné nastavení antitrombotické léčby – zejména u diabetiků – a včasná identifikace méně zjevných, ale klinicky zásadních stavů, jako je jaterní fibróza. Důraz na individualizaci terapie, edukaci pacientů, využívání kombinovaných léků i moderních diagnostických metod významně přispívá ke zlepšení prognózy i kvality života těchto nemocných. 

Seznam literatury

1. Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The Risk of Disease Progression in Peripheral Arterial Disease is Higher than Expected: A Meta‑Analysis of Mortality and Disease Progression in Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(3):395–403.
2. Mazzolai L, Teixido‑Tura G, Lanzi S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538–3700.
3. SPRINT Research Group; Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood‑Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103–2116.
4. ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529–1539.
5. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta‑analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849–1860.
6. Dulai PS, Singh S, Patel J, et al. Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta‑analysis. Hepatology. 2017;65(5):1557–1565.
7. Angulo P, Kleiner DE, Dam‑Larsen S, et al. Liver Fibrosis, but No Other Histologic Features, Is Associated With Long‑term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2015;149(2):389–397.e10.
8. Ismaiel A, Dumitraşcu DL. Cardiovascular Risk in Fatty Liver Disease: The Liver‑Heart Axis‑Literature Review. Front Med (Lausanne). 2019;6:202.
9. Le MH, Yeo YH, Li X, et al. 2019 Global NAFLD Prevalence: A Systematic Review and Meta‑analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(12):2809–2817.e28.
10. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al.; NAFLD Nomenclature consensus group. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;79(6):1542–1556.