VZP chce hrát klíčovou roli v organizaci péče

Součástí vystoupení Jiřího Němce byl historický exkurs do doby úplných počátků existence VZP. Připomněl, že její založení, legislativně podložené zákonem č. 551/1991 Sb., platným od 1. ledna 1992, ve skutečnosti o rok předběhlo záměr tehdejší vlády. Bylo do značné míry nepřipravené a „hektické“. Podle jeho slov až „za pochodu“ vznikaly základní agendy, zejména informační systém faktur a účtů od zdravotnických zařízeni. Řada opatření – například čtvrtletní rytmus zúčtování – byla důsledkem snahy získat alespoň trochu času pro přípravu. Samotný zákon o VZP totiž neumožňoval žádná přechodná opatření.

Tato časová tíseň se odrazila mimo jiné i v tom, že široké veřejnosti se nepodařilo dostatečně vysvětlit, proč se vlastně zdravotní pojištění zavádí.

V prvním roce svého působení VZP pracovala pouze s příjmy za státního rozpočtu a zdravotnická zařízení – ještě převážně státní – financovala prostřednictvím platby za výkon s hodnotou bodu určovanou zpětně. Začínalo být ale zřejmé, že normativní časy výkonů v tehdy platném seznamu, a tím pádem i výkonové financování s otevřeným koncem bude značně problémové. Privatizace zdravotnictví nebyla ještě příliš masivní, proto VZP mohla soukromým zařízením dát vyšší hodnotu bodu. Toto velmi kritizované opatření bylo vynuceno připravovaným vznikem konkurenčních pojišťoven.

Zlomový rok 1993 – samostatný výběr pojistného

Od 1. ledna 1993 došlo v systému veřejného zdravotního pojištění k zásadním změnám. Především se v souvislosti se změnou daňové soustavy začalo vybírat samostatné pojistné na zdravotní pojištění. To přineslo téměř 100% nárůst příjmů do celého systému, který byl jen částečně kopírován vyššími náklady zdravotnických zařízení na část vstupů o daň z přidané hodnoty (DPH). V sazbě 13,5 % na zdravotní pojistné byla započtena i rezerva na pojistné nevybrané.

Specifickým problémem byla výše pojistného pro osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ). Podle J. Němce jim první verze zákona o pojistném na zdravotní pojištění stanovila jako vyměřovací základ pro výpočet pojistného 100 procent zisku, což rozpoutalo doslova celonárodní povyk o likvidaci podnikání v Česku a parlament ještě neúčinný zákon urychleně novelizoval. Vyměřovací základ byl snížen na 30 procent zisku.

Tento krok však znamenal, že OSVČ se na dlouhou dobu staly nepříliš žádanými klienty zdravotních pojišťoven. Jejich pojistné totiž sotva pokrývalo výdaje na vlastní zdravotní péči a tato skupina se nijak nepodílela na křížovém financování péče pro děti a důchodce.

Původní pojetí plateb pojištění ze státního rozpočtu za pojištěnce bez vlastních příjmů předpokládalo, že budou především státním nástrojem ovlivňování celkového objemu finančních prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění. Protože se jedná o rodinné příslušníky osob výdělečně činných, očekávalo se, že výdaje za jejich zdravotní péči budou zčásti pokryty právě z pojistného vydělávajících plátců. „Pamatuji si, že i na vládní úrovni se objevily názory, že platby za státní pojištěnce by měly být zcela utlumeny. Ostatně jejich absolutní výše se dlouho neměnila, až v polovině roku 1998 došlo k navýšení,“ konstatoval J. Němec.

Bývalý ředitel VZP upozornil i na další důsledek zavedení samostatného výběru zdravotního pojištění, který přesahuje do současnosti: „Pokud se mluví o miliardách na účtech zdravotních pojišťoven, je třeba si uvědomit, že pojistné se platí dopředu, zatímco pojišťovny hradí poskytovatelům péči zpětně. První pojistné od zaměstnavatelů dostaly pojišťovny v lednu 1993, ale za lednovou péči platily až v polovině února a později. VZP sice tehdy ještě platila zdravotnickým zařízením zálohy, ty však byly později odbourány. Vznikl tak finanční polštář, který například VZP umožňoval i přes mírný účetní deficit poměrně včas hradit závazky. Pokud se tento účetní deficit odstraní, tyto peníze se zase na účtech pojišťoven musejí objevit, i když pojišťovny budou mít pouze vyrovnané hospodaření. Zejména proto, že se smluvní platební lhůty VZP během let prodloužily.“

Vznik zaměstnaneckých pojišťoven

Druhým zásadním počinem roku 1993 byl počátek působení zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Ty logicky získávaly své pojištěnce z řad klientů VZP – podle Jiřího Němce plné koše vrácených průkazů pojištěnce byly v té době pro zaměstnance VZP velmi stresující podívanou. Navíc se rozpoutala mediální kampaň propagující nové pojišťovny a pasující VZP na „pojišťovnu pro chudé a nemocné“.

Konkurence mezi VZP a zaměstnaneckými pojišťovnami se odvíjela na několika frontách. V získávání klientů – zejména jejich cílených „lukrativních“ skupin – se nové pojišťovny snažily prosadit nabídkou určitých požitků navíc. VZP měla v tomto smyslu omezené možnosti – vzhledem k její velikosti by každé rozšíření nároků pojištěnců představovalo značné náklady.

Druhou konkurenční sférou byly smluvní vztahy s poskytovateli péče. Zaměstnanecké pojišťovny se snažily „přeplatit“ VZP vyšší hodnotou bodu, mnohdy za každou cenu. Logicky tak nastala neúnosná situace a jedna z nich nakonec navrhla VZP společné významné snížení hodnoty bodu. Následovalo radikální snížení počtu zaměstnaneckých pojišťoven a zvýšení počtu klientů VZP na přibližně 8,5 milionu lidí.

Soutěžní oblastí bylo i komerční pojištění – VZP jako jediná měla vlastní komerční produkty v podobě cestovního připojištění a smluvního pojištění cizinců.

Zdravotní pojišťovny si na českém trhu sice konkurovaly, ale jejich spolupráce na technických prvcích provozování pojištění fungovala bez větších problémů.

J. Němec se domnívá, že právě v období těchto událostí se rozhodlo o tom, že Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR si udržela své významné postavení a nestala se pouhým „řadovým“ účastníkem pojišťovacího trhu.

Čím chce být VZP?

Současný šéf největší pojišťovny P. Horák časově přenesl informace o VZP do současnosti a blízké budoucnosti. Podle jeho slov chce VZP být především zdravotní pojišťovnou skutečně všeobecnou a veřejnou, zárukou všeobecné dostupnosti a rovnosti v přístupu ke zdravotní péči. Nechce komerčně pojišťovat jednotlivce proti jejich individuálním rizikům, selektovat pojištěnce a omezovat rozsah pojistné ochrany. Své klienty chce pojišťovat proti zdravotním rizikům kalkulovaným populačním způsobem, která mohou zahrnovat nemocenské a úrazové pojištění. Protože tato rizika jsou ovlivnitelná chováním jednotlivců, musí mít pojišťovna možnost na toto chování pozitivně působit ujednáním pojistné smlouvy či pojistného plánu.

Protože nákladnost léčby, její kvalita a úspěšnost závisí vedle velikosti kontraktu i na přiměřené centralizaci a koncentraci péče a na umu v propojení úhradového mechanismu a optimálního léčebného postupu, jakož i na komunikaci mezi jednotlivými součástmi zdravotního systému a na integraci péče, chce VZP hrát klíčovou roli i v organizaci zdravotní péče. „Pokud bychom takovou roli nepřijali, není možné udržet finanční zdraví naší instituce. Je to podstatou každé úspěšné snahy o prosperující zdravotní pojišťovnu, což by si měli uvědomit všichni, kteří se vrhají do zdravotnictví s vidinou pouhého umístění kapitálu a podílu na krátkodobých přebytcích.“

Řízení péče

Pojem řízená péče získal podle P. Horáka pejorativní nádech, protože je spojován s omezováním svobody pacienta i lékaře a s neadekvátními úsporami ve prospěch zisku atd. Představou VZP je, že bude zaveden systém vedoucí k identifikaci nemocných, kteří chtějí, potřebují a ocení pomoc v organizaci zdravotní péče o svoji osobu. Vstup do tohoto systému bude výlučně dobrovolný. Bude vytvořeno prostředí pro koordinaci péče o pacienta na základě odborných standardů péče a mezi pojišťovnou a jejím klientem. VZP v současnosti tento systém – byť zatím v zárodečné podobě – uplatňuje u některých druhů nákladné péče.

Jsme v přebytku, ale...

Přestože se v současnosti systém zdravotního pojištění v ČR dočasně těší z ekonomického přebytku, nelze opomenout, že zdravotnictví jako celek je stále zatíženo vnitřním dluhem, hrne před sebou nevyřešené problémy a že je možné očekávat např. zpomalení ekonomiky, sílící inflační tlaky, jakož i intenzivnější prostředí evropské konkurence.

Podle P. Horáka existují problémy, které stát účinně neřeší, nebo je dokonce způsobuje. Třeba nedostatek a snižující se přitažlivost profese zdravotních sester a některých skupin lékařů. Systém financování založený na „pojišťovnách-nepojišťovnách“ a „daních-pojistném“. Nedefinování politické, státní, veřejné a individuální odpovědnosti. Politizace  zdravotnických problémů a zahleděnost do české „zdravotnické mělčiny“ se změtí zájmů osobních, skupinových a politických.

„Všeobecná zdravotní pojišťovna představuje při své velikosti pro stát nejen záruku schopnosti stabilizovat chování celého systému, ale i potenciál využití našeho know-how v kontrole nákladů v evropské konkurenci zdravotních pojišťoven. Zde vidíme svoje místo. Vytváření konkurenčních systémů tuzemských zdravotních pojišťoven na odvětvovém, regionálním nebo alternativně všeobecném základě s nabídkou těm skupinám klientů, kteří mají zvláštní potřeby, odlišná očekávání či jiné možnosti, pokládáme za užitečné. Zatím ale chybí rovné a kvalitní legislativní prostředí, aby se v principu zdravý jev nevyvinul v pravý opak. Máme zájem na změně tohoto prostředí ve smyslu větší volnosti v nabídce, větší nezávislosti, ale i odpovědnosti,“ míní P. Horák.

Zdroj: