Za stomatologickou péčí bude i nadále nutné cestovat

Diskusní setkání věnované budoucnosti stomatologie uspořádala 1. lékařská fakulta UK v rámci cyklu Medialogy. Jeho účastníci se shodli na tom, že jeden z největších problémů představují významné rozdíly v dostupnosti stomatologické péče mezi jednotlivými regiony. Ty podle všeho budou přetrvávat – jednoduché cesty, jak dostat zubní lékaře tam, kde chybějí, nejsou.

V médiích se často opakuje tvrzení, že v České republice je v porovnání s ostatními vyspělými státy u dospělých i dětí vyšší kazivost zubů, což je způsobeno především nedostatečnou prevencí. Je to pravděpodobné, ale přednosta Stomatologické kliniky 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. René Foltán, Ph.D., upozorňuje, že stav dentálního zdraví našich občanů ve skutečnosti neznáme. „Me­diál­ně uváděné výroky, že se péče zlepšuje, jsou pouze dohady. Poslední velká populační studie byla provedena již za minulého režimu a porevoluční výzkum se zaměřil pouze na úzkou skupinu sociálně slabé dětské populace.“

Ve veřejném prostoru v této souvislosti často rezonuje otázka dostupnosti zubní péče. Podle údajů Eurostatu produkují české vysoké školy dlouhodobě 3,1 nového zubního lékaře na 100 000 obyvatel. Pro srovnání, například v sousedním Německu vychází ze školy každý rok jen 2,9 zubního lékaře na 100 000 obyvatel. Podle doporučení Evropské unie má vzdělávací systém pro udržení stomatologické péče v každé zemi produkovat tři nové zubní lékaře na 100 000 obyvatel. Z tohoto hlediska si tedy ČR vede dobře.

V některých regionech České republiky je však zubních lékařek a lékařů nedostatek. Proč tomu tak je, vysvětluje prof. Foltán. „Na základě údajů téměř ze všech českých lékařských fakult jsme se na tento problém podívali sociologickou optikou a zanalyzovali jsme počty přijímaných studentů podle okresů. Jinak řečeno, zjišťovali jsme, kolik jsme z jednotlivých okresů přijali uchazečů na studium zubního lékařství. Výsledky této studie jasně ukazují, že z okresů, které si nejvíce stěžují na nedostatek zubařů, jsme přijali velmi málo studentů. Možné závěry jsou dvojí: Buď je daný okres opravdu řídce obydlený, nebo, a to je závažnější, střední školy tam mají tak špatnou úroveň, že znalosti jejich absolventů nestačí na to, aby úspěšně zvládli přijímací řízení na lékařské fakulty.“

Tlak na zvyšování celkového počtu studentů zubního lékařství proto považuje prof. Foltán za kontraproduktivní. „Přijímací zkoušky zase zvládnou lépe studenti z oblastí, kde je zubních lékařů už teď dostatek, čímž se regionální nerovnováha v distribuci pouze prohloubí. Rodilý Pražan si pravděpodobně ve Šluknovském výběžku praxi neotevře.“

Zásadní je tedy podle přednosty Stomatologické kliniky 1. LF UK zaměřit se na vzdělávání. „Pokud chtějí místní samosprávy v dotyčných krajích více zubních lékařů, musejí začít u sebe a věnovat maximální úsilí a prostředky na zlepšení základního i středního školství, které je v jejich gesci,“ zdůrazňuje prof. Foltán.

Velký podíl studentů pochází ze Slovenska. „České univerzity za posledních deset let vychovaly kolem 2 700 zubních lékařů, z toho bylo přibližně 1 000 Slováků. Dlouho to bylo pro nás výhodné, slovenští absolventi u nás zůstávali. V poslední době se ale podmínky pro výkon stomatologické praxe na Slovensku výrazně zlepšily a jejich studenti se po státních zkouškách vracejí. To už pro nás výhodné není,“ řekl prof. Zoltán.

Nešťastné omezení amalgámů

Amalgámy se v zubním lékařství používají jako výplňové materiály – k nahrazení zubních tkání poškozených zubním kazem. Jejich hlavními výhodami jsou dlouhodobě vysoká mechanická odolnost, snadná zpracovatelnost, antikariogenní („protikazový“) účinek obsaženého stříbra a nízká cena. Díky těmto vlastnostem amalgámy v 19. století postupně nahradily zlaté výplně, ale v současnosti jsou naopak vytlačovány kompozitními materiály, například z estetických důvodů.

V posledních letech je použití amalgámu omezováno také legislativně – Evropská unie ho od července 2018 zakázala u dětí do 15 let, těhotných a kojících žen a do roku 2030 by se měl amalgám přestat používat úplně. Tato omezení jsou primárně podmíněna kontroverzí ohledně toxicity obsažené rtuti, která tvoří asi 50 procent hmotnosti amalgámu. Amalgám je svými odpůrci spojován s širokým spektrem nežádoucích účinků, většina vědeckých studií však nenalezla žádnou významnou souvislost mezi jejich výskytem a amalgámovými výplněmi.

„Zde je nutno bohužel konstatovat, že vědecká komunita zklamala. Amalgám je nyní kvůli přijaté legislativě veřejností automaticky považován za něco velmi škodlivého. Z čistě vědeckého, medicínského hlediska k tomu není důvod. Nemáme ani jednu vědeckou studii, která by prokázala jakýkoli negativní vliv amalgámu na celkové zdraví pacienta. Naopak existuje dlouhodobá studie, která ukazuje, že pacientky s více zubními výplněmi z amalgámu jsou po 30 letech sledování zdravější než ty, jež je nemají nebo jich mají velmi málo. Velmi striktní omezení jeho používání vzniklo nešťastnou synergií tlaku firem vyrábějících jiné zubní výplňové materiály a mediálně zručnější části zubních lékařů, kteří v tom viděli šanci na větší profit,“ soudí prof. Foltán.

Absolvent 1. LF UK MDDr. Antonín Tichý, Ph.D., v současnosti působí na Stomatologické klinice 1. LF UK a VFN, kde se věnuje i studiu výplňových materiálů. K problematice amalgámu doplňuje, že prokazatelné nežádoucí účinky jsou vzácné a obvykle pouze lokální, například lichenoidní změny ústní sliznice na podkladě přecitlivělosti na kovy obsažené v amalgámu. „V takových případech je vhodné amalgámové výplně nahradit například kompozitními materiály, ale jinak se odborné společnosti shodují, že použití amalgámu je bezpečné a není vhodné vyhovující amalgámové výplně nahrazovat pouze na podkladě obav z jejich toxicity,“ vysvětluje MDDr. Tichý.

„Geny nemohou za vaše zkažené zuby“

Dalším opakovaně vědecky vyvráceným mýtem je tvrzení, že zubní kaz a parodontitida mají genetický podklad a nedá se s nimi nic dělat. „Zubní kaz je způsoben některými typy bakterií, které metabolizují cukry ve stravě na organické kyseliny. Ty následně odvápňují povrch zubu a při dlouhodobé expozici takovému působení vzniká defekt tvrdých zubních tkání, který označujeme jako zubní kaz. Jiné druhy bakterií zase produkují látky, které vyvolávají zánět dásní a postupně vedou ke vzniku parodontitidy, která zasahuje celý závěsný aparát zubu. Z toho vyplývá, že oběma těmto nemocem lze účinně předcházet pravidelným čištěním zubů, které bakterie z povrchu zubů odstraňuje. Je ale nezbytné používat vhodnou techniku čištění a nezapomínat na mezizubní prostory, které bývají opomíjeny,“ připomíná Antonín Tichý a dodává, že riziko vzniku zubního kazu lze snížit také omezením příjmu sladkých potravin a nápojů nebo používáním přípravků s obsahem fluoridových iontů, které zvyšují odolnost zubních tkání proti kyselinám. „Pacienti se velmi často domnívají, že zubní kaz či parodontitida jsou geneticky podmíněné, protože jejich příbuzní mají také ‚špatné zuby‘. Podíl genetiky na vzniku těchto onemocnění je však minoritní a rodinný výskyt spíše souvisí s návyky, které se v rodinách dědí, ať už z hlediska dentální hygieny, stravování, nebo jiných,“ míní MDDr. Tichý.

Jak zdůrazňuje prof. Foltán, klišé, že čistý zub se nekazí, tedy bezpochyby platí. „Bohužel zdravotní systém to vůbec nereflektuje. Místo aby se primárně zaměřil na prevenci onemocnění, vynakládá astronomické prostředky na léčbu. Tento poměr je zapotřebí upravit a pozitivně motivovat obyvatelstvo k lepší péči o svůj chrup,“ je přesvědčen prof. Foltán. Velkou část individuální preventivní péče by mohly převzít dentální hygienistky, těch je ale zatím jen kolem 1 500, což zdaleka neodpovídá zastoupení této profese ve vyspělých zemích.

Přibývá onkologických onemocnění

Dlouhou dobu se tradovalo, že onkologické onemocnění v dutině ústní postihuje především starší těžké kuřáky, kteří holdují tvrdému alkoholu a pocházejí ze sociálně slabších vrstev. Za poslední dekádu nebo dvě lze ale ve stomatologii pozorovat celosvětově i v ČR vzrůstající trend, kdy s tímto závažným a potenciálně smrtelným onemocněním stále častěji přicházejí mladí lidé, nekuřáci a sportovci. Tento jev podnítil velkou vědeckou aktivitu, která prokázala přímou souvislost infekce lidskými papilomaviry (HPV) s rostoucí incidencí těchto nádorů v mladší populaci. „Protože papilomaviry jsou příčinou i části nádorů děložního hrdla, můžeme se domnívat, že se v širším kontextu vlastně jedná o sexuálně přenosné onemocnění. Proto v rámci prevence doporučujeme očkování proti HPV nejen dívek, ale i chlapců v prepubertálním období,“ říká René Foltán.

Ze školy vycházejí hotoví zubaři

Studium zubního lékařství má oproti studiu všeobecného lékařství významné specifikum. Lékařská fakulta musí budoucího stomatologa připravit tak, aby hned druhý den po absolvování byl schopen začít ošetřovat pacienty. „Aby byl náš absolvent plně kompetentní, musí během studia zvládnout obrovské množství praktické výuky. Z 5 000 hodin celkové doby studia je to 2 500 hodin, tedy polovina studijního času. V tom se zásadně liší například od studia všeobecného lékařství – absolvent všeobecného lékařství totiž před zahájením své klinické praxe nastupuje do postgraduálního vzdělávání, kde se věnuje vybranému podoboru medicíny, a samostatně může pracovat až po absolvování kmenové nebo specializační zkoušky, dříve atestace,“ vysvětluje prof. Foltán.

Praktická výuka probíhá na 1. LF UK první dva roky studia na simulátorech, tzv. fantomech, a od třetího ročníku již studenti praktikují na pacientech. To je velmi náročné jak technicky, tak organizačně a personálně. Na 1. LF UK se tato výuka provádí unikátně ve výukových sálech, kde se studenti pohybují v mikroprostředí vlastních zubních ordinací. Pod dohledem učitelů se učí základy zubního lékařství tak, aby byla naplněna litera zákona.

Věda a výzkum

Samozřejmě i v tomto oboru zůstává prostor pro postgraduální vzdělávání, vědu a výzkum. Na Stomatologické klinice 1. LF UK a VFN je několik vědeckých skupin zabývajících se různými tématy. V rámci obličejové a čelistní chirurgie a stomatochirurgie jsou stěžejními tématy onkologická onemocnění v oblasti hlavy a krku, onemocnění čelistního kloubu nebo výzkum vstřebatelných materiálů pro hojení kostních defektů. Další skupiny se zabývají laboratorním a klinickým studiem onemocnění dutiny ústní, velkým tématem jsou i vlastnosti dentálních materiálů. Do této oblasti spadá také výzkum MDDr. Tichého. „V rámci postgraduálního studia v Japonsku jsem se věnoval adhezivním systémům, což jsou ‚lepidla‘, která zajišťují vazbu mezi zubními tkáněmi a různými rekonstrukčními materiály. Přestože je dosažení stabilní vazby mezi hydrofilním dentinem (zubovinou) a hydrofobními materiály poměrně složité, současná adheziva fungují velmi spolehlivě. Jejich úskalím však může být související náchylnost k chybám v pracovním postupu, proto je snahou současného výzkumu jeho zjednodušení. V tomto smyslu jsou ideální adheziva aplikovaná v jediném kroku, jejich vlastnosti jsou však horší než u vícekrokových systémů. Můj výzkum se zaměřuje na to, jakými způsoby lze zlepšit dlouhodobou odolnost jejich vazby k tvrdým zubním tkáním. Věnuji se ale i jiným tématům, zejména kompozitním materiálům, které v mnoha indikacích nahradily amalgám, mimo jiné i proto, že jsou v barvě zubu,“ říká Antonín Tichý ze Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN.