Zamyšlení nad sjezdem českých psychiatrů

Ke své škodě jsem jako trucovitý kluk nechodil na zasedání, kde přednášeli ti, kterým jsem nestál za to, aby mě ve svém abstraktu informovali, o čem budou mluvit. Nelákala mne také zasedání, o kterých jsem se v abstraktu – třeba velmi obšírném - dověděl jen tolik, že daná problematika bude probrána v podstatě učebnicově. Nerad se také doprošuji autora, aby mi doložil svá tvrzení citacemi z literatury, odbude-li mne předem tím, že „literatura je u autora“. Nevím ostatně, co pořadatelé pořádali, když „publikace neprošla jazykovou a redakční úpravou ani autorskými korekturami a sazba byla provedena přímo z textů dodaných autory, řada tabulek a obrazových dokumentací byla připravena pro přednášky a nebyla tedy do sborníku zařazena.“

Nechuti napsat abstrakt se příliš nedivím. Sborník většinou nepřežije kongres a jen výjimečně se práce v něm vyšlé citují. Lépe na tom bývají abstrakta publikovaná v suplementech časopisů. Vezmu-li 11 farmaceutických firem, jejichž emblémy lze nalézt pod hlavičkou „partneři“ ve sborníku, asi by stačily sponzorovat suplement České a slovenské psychiatrie    

místo sponzorování sborníku (i když vzorně vydaného nakladatelstvím Galén). .  

Kam kráčíš, (česká) psychiatrie?

Nejsem tedy ani nezaujatý, ani dostatečně informovaný, abych mohl hodnotit referáty přednesené na sjezdu. Omezím se zde proto jen na jednu přednášku a jedno symposium. Přednáška nesla stejný titul jako logo sjezdu Quo vadis psychiatria, do kterého bylo doplněno adjektivum „česká“. Tak jako u ostatních autorů sdělení zde zapracovala strohost tištěného programu, ve kterém byly vždy uvedeny jen iniciály křestního jména a příjmení autora. Byl    jsem tedy zvědavý, kdo je pro mne neznámý psychiatr P. Horák. Ukázalo se, že cestu české psychiatrii ukazoval ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny. Nevytyčoval však cestu budoucí, ale v konkrétních číslech ukazoval, kudy ta cesta vedla mezi lety 2000 až 2007. Počet akutních lůžek klesl o osm procent z 1 533 na 1 404. Za akutní lůžka se pokládají lůžka psychiatrických oddělení nemocnic. Stagnoval počet lůžek v psychiatrických léčebnách, která se počítají do péče následné – (9 497 Kč v roce 2006 a 9 460 Kč v roce 2007). Zatímco náklady na jeden ošetřovací den vzrostly za sedm let o osm procent (z 966 Kč  na 1 045 Kč), celkové náklady za provoz psychiatrických léčeben narostly o 38 % (ze 2,3 miliard na 3,7 miliardy Kč).

Tyto ukazatele svědčí pro to, že nedochází k žádoucímu vývoji, který by měl vést  k přesunu těžiště psychiatrické péče z velkých léčeben do péče komunitní. Náklady za péči v psychiatrických ambulancích po odečtení nákladů na léky činily 2,96 % z nákladů za veškerou medicínskou ambulantní péči v roce 2000,  a v relativním vyjádření klesly na

2,73 % v roce 2007. Vpravdě dynamický růst měly náklady na léky v psychiatrických ambulancích. Vzrostly téměř na dvojnásobek ze 712 milionů Kč v roce 2000 na jednu milardu a 400 milionů v roce 2007.  Antidepresiva čerpají 4,9 % z nákladů na všechny léky, antipsychotika 3,5 procenta.  Na nárůstu nákladů za léky se daleko více podílela zvyšující se cena než zvýšení počtu balení.  

Problém: jedna účinná látka – různé registrace

Symposium psychofarmakologické sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP se zabývalo otázkou, které léky vlastně smí lékař předpisovat. Od začátku tohoto roku platí zákon, podle kterého pojišťovny mohou hradit léky jen tehdy, jsou-li indikovány pro léčbu těch onemocnění, pro která byly registrovány.  Jde tedy o indikace, které jsou uvedeny v příbalových informacích. Na symposiu odezněly referáty, které ukázaly, že přibližně 40 % antipsychotik a antidepresiv je ordinováno mimo tyto indikace (tedy „off-label“) a že nemocní takto léčení na tom nejsou o nic hůře (podle některých ukazatelů dokonce pravděpodobně lépe) než ti, kteří jsou léčeni jen v rámci registrovaných indikací. Dochází k takovým absurditám, že stejná účinná látka vyráběná různými výrobci má registrovány různé indikace. Takže např. citalopram pod názvem Seropram by bylo možno ordinovat jak při depresivních onemocněních a prevenci relapsů, tak pro léčbu panické úzkostné poruchy a obsedantně-kompulzivní poruchy, zatímco pod názvem Citalon by ho pojišťovny hradily jen při léčbě těžkých depresivních poruch.

Sotva si lze představit horší degradaci práce lékaře než při úspěchu neustále expandujícího byrokraticko-administrativního buldozeru: diagnóza by se stanovila podle kriterií Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10, na což by někdy stačilo, aby pacient vyplnil strukturovaný dotazník. Počítač by pak vyhledal tuto diagnózu v příbalové informaci mezi indikacemi nejlevnějšího léku. Role lékaře by se omezila na podpis na receptu.              

Ignorována by byla skutečnost, že psychofarmakon nepůsobí na symptomy, ale na mozek, a že je třeba uvažovat o souhlasu mezi mechanismem účinku léku (např. blokádou dopaminového receptoru) a patofyziologií nemoci (např. hyperaktivitou dopaminové neurotransmise v limbickém systému při pozitivních příznacích schizofrenie).

Problém off-label indikací je závažný. Ukazuje to situace ve Slovinsku, kde ordinace léku

off-label je dokonce trestným činem. Na Slovensku musí lékař psát na recept diagnózu a lékárník může kontrolovat, zda jde o indikaci lege artis podle příbalové informace.

Jak se bránit? Lží. Nebudou se indikovat léky podle diagnózy, ale bude se psát diagnóza podle léku, který předpisuji. A přijdou další kontroloři, kteří budou ověřovat správnost takto „stanovené“ diagnózy.  

Do světového kongresu je co napravovat

Vím, že na sjezdu ve Špindlerově Mlýně zazněly vynikající přednášky našich předních psychiatrů, které svědčily o světové úrovni české psychiatrie. Doložily, že jsme si zasloužili, aby se XIV. světový psychiatrický kongres konal letos v září v Praze., na čemž má velkou zásluhu předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP prof. Jiří Raboch.

Hořká příchuť tohoto textu souvisí s tím, že v programu sjezdu nebyli uvedeni spoluautoři mého sdělení, kteří odvedli hlavní práci při přípravě a získávání dat. Žádal jsem písemně a pak ústně o oznámení této chyby v programu na informační tabuli sjezdu. Nic se nestalo. Dodnes se nikdo mým spoluautorům neomluvil. 

Společně s prof. Votavou a doc.Vojtěchovským jsem měl ještě v minulém režimu na starosti organizaci VII. kongresu společnosti Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP) v Praze. Vím, jaká je to náročná a často úmorná práce. Prof. Helena Rašková nás tehdy poučila, že je třeba myslet i na to, zda je na záchodech dostatek toaletního papíru, což bylo často za komunismu nedostatkové podpultové zboží. Dnes je hračkou obstarat podobné věci a dát je na starost  profesionální organizaci, která má s pořádáním mezinárodních kongresů zkušenost.

To však nesnímá z organizačního výboru zodpovědnost za odborné aspekty organizace kongresu. Sjezd ve Špindlerově Mlýně mohl být zkouškou připravenosti na organizaci Světového kongresu. Generálka ukázala některé slabiny. Tolerance neukázněnosti aktivních účastníků, kteří nedodali abstrakta, předběžný program na webu, kde jako by šlo hlavně o barvy, takže při jeho tisku na počítači se stala neviditelnou modrá nebo světle oranžová (ta ostatně také není nejlepší při snaze nahlédnout do programu ve ztemnělém sále, kde se promítá) a nevelká účast na některých zasedáních včetně valné hromady Psychiatrické společnosti by měla poučit lokální organizátory Světového kongresu o tom, na co se zaměřit. Jde např. o to, aby nepřednášel někdo, kdo nedodal abstrakt (vím, že se to občas nedodrží při přednášce, o kterou byl požádán nositel Nobelovy ceny, to je však ojedinělá výjimka), o lepší informace o autorech přednášek a posterů v programu a o redakční péči při tisku abstrakt včetně výběru periodika, kde budou publikována.

Zdroj: