Zvýšení bezpečnosti pro hemodialyzované pacienty
Nekontrolovaná hyperfosfatémie přispívá k vývoji sekundárního hyperparathyroidismu, renální osteodystrofie a vaskulární kalcifikace. Posledně jmenovaná komplikace je navíc spojována s vyšším rizikem mortality z kardiovaskulárních příčin. Proto je důležité včas nasadit terapii vazači fosfátů, u nichž je však k dispozici málo bezpečnostních informací. Například kalciové soli jsou podle posledních informací zodpovědné za hyperkalcémii a vaskulární kalcifikaci. Aluminium hydroxid, vazač s nejvyšší potencí, zase má toxické účinky – zejména na mozkovou a kostní tkáň. Lanthan karbonát vykazuje obdobnou účinnost jako aluminium hydroxid, pacienty je však dobře tolerován. Z experimentálních studií na zvířecích modelech je známo, že nepřekračuje hematoencefalickou bariéru.
Investigátoři z britské Oxford University se ve spolupráci s americkými kolegy pokusili vyhodnotit toxicitu lanthan karbonátu na humánní mozkovou tkáň a porovnat jej se standardní terapií. Multicentrická komparativní studie sledovala ve 412 centrech v USA po dobu dvou let celkem 360 hemodialyzovaných pacientů starších 18 let. Nemocní byli randomizováni do skupiny s terapií lanthan karbonátem (n = 179), nebo do větve, kde pacienti pokračovali ve standardní terapii (n = 181) – buď kalcium acetátem, nebo kalcium karbonátem nebo sevelamer hydrochloridem či jinými přípravky. Lanthan karbonát byl podáván ve startovních dávkách 750 nebo 1 500 mg/den a postupně byl titrován až na 3 000 mg/den nebo byla dávka podle uvážení lékaře snížena na 375 mg/den.
Lepší numerická paměť?
Změny v kognitivních funkcích lékaři vyhodnocovali pomocí počítačového systému Cognitive Drug Research, kdy byl testován reakční čas pacientů, jejich kalkulační schopnosti a numerická i zraková paměť. Od zahájení studie byl pozorován pokles kognitivních funkcí v obou skupinách, rovněž stupeň deteriorace byl v obou skupinách obdobný. Statisticky signifikantní rozdíl ve prospěch pacientů ve fosrenolové skupině byl však zjištěn u testu numerické paměti (P = 0,02). Vzhledem k velikosti odchylek ve sledovaných změnách a rozdílům zaznamenaným při vstupu do studie však lékaři pochybovali o klinické signifikanci uvedeného benefitu terapie lanthan karbonátem.
Zhoršení kognitivních funkcí se vztahovalo k rychlosti vykonávání testovacích úkolů. Zatímco přesnost pacientů při kompletaci zadaných úloh se nijak podstatně nezhoršovala, v průběhu studie se významně prodlužoval čas, který pacienti potřebovali k dokončení úkolů. Tento pokles lze zastavit, či dokonce zvrátit orgánovou transplantací, což naznačuje, že významnou roli v poklesu kognitivních funkcí hraje urémie (a pravděpodobně dialyzační procesy). Nemohou být ale vyloučeny i další faktory, jako je vaskulární onemocnění a subklinická forma Alzheimerovy nemoci. „Studie dokumentovala, že pokles kognitivních funkcí se děje nezávisle na terapii vazači fosfátů užívanými ke kontrole hyperfosfatémie,“ uvedl vedoucí autor studie Paul Altmann, nefrolog z britské Oxford Radcliffe Hospital.
V klinické praxi sice nebývá nefrology nijak sledována postupná ztráta kognitivních funkcí u dialyzovaných nemocných, ale mívá dopady na kvalitu života pacienta, na jeho zaměstnání, na compliance k medikaci apod. „Lanthan karbonát je důležitým a užitečným příspěvkem do arsenálu nefrologa v managementu dialyzovaných pacientů a lze jej použít v kterémkoli stadiu chronické renální insuficience, kdy sérové koncentrace fosfátů nelze nadále účinně kontrolovat dietou s nízkým příjmem fosforu,“ míní Diego Brancaccio z Milánské univerzity.
Efektivní a dobře tolerovaný
Zhoršení kognitivních funkcí u hemodialyzovaných pacientů bylo v obou skupinách signifikantní ve srovnání s normálně probíhajícími procesy stárnutí. Vzhledem k tomu, že z předchozích experimentálních studií nejsou známy toxické efekty lanthan karbonátu na mozkové či jiné tkáně, a to ani za expozice vysokým dávkám, je nepravděpodobné, že by představoval obdobné nebezpečí neurotoxicity, jež je pozorováno u přípravků vyvazujících fosfáty obsahujících aluminum hydroxid. Lanthan karbonát zůstává efektivním a dobře tolerovaným medikamentem pro terapii hemodialyzovaných pacientů s hyperfosfatémií. „Hlavní zprávou je, že velké kontrolované studie neprokázaly, že by terapie lanthanem nepříznivě ovlivňovala kognitivní funkce u hemodialyzovaných pacientů. Tento fakt podporuje i skutečnost, že lanthan karbonát neprochází hematoencefalickou bariérou,“ poznamenal Richard A. Sherman z Robert Wood Johnson Medical School v americkém New Brunswicku.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana A7
Zdroj: