Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 21. červenec 2019 | Svátek má Vítězslav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Primární noční enuréza

Primární noční enuréza

Medical Tribune 28/2010
27.11.2010 21:50
Zdroj: Medical Tribune
Autor: MUDr. Jana Leichmannová, Nefrologická ambulance, Brno
Enuréza je klasifikována jako mimovolní noční pomočování u dítěte staršího pěti let. Nejčastějším typem je primární noční enuréza (PNE), která přetrvává od narození, tedy bez suché pauzy a není doprovázena příznaky jiné organické či duševní poruchy.


Primární noční enurézu je třeba v rámci správné diagnózy a terapie odlišit od ostatních forem pomočování, které vznikají ve spojitosti s různými urologickými, neurologickými, psychiatrickými a endokrinologickými onemocněními. Primární noční enuréza je vedle alergologických onemocnění druhou nejčastější chronickou indispozicí v dětském věku.

Nočním pomočováním trpí průměrně 10 % dětí mezi 6. a 7. rokem života. Je-li enuréza ponechána bez terapie, jeví tendenci ke spontánní úpravě. Bez léčby se ročně přestane pomočovat asi 15 % dětí. Varující je, že asi 1 % zdravých dospělých (tj. lidí mezi 18. až 64. rokem) se v noci pravidelně pomočuje. Řada enuretických dětí takto zůstane enuretiky po celý život.

Primární noční enuréza má i dědičný podklad. Jsou vytypovány lokusy na krátkém raménku 8., 12., 13. a 22. chromosomu. Předpokládá se autosomálně dominantní dědičnost s neúplnou penetrací. Trpěl-li v dětství jeden z rodičů nočním pomočováním, je frekvence výskytu u dítěte až 3krát větší, resp. 7krát větší, byli-li postiženi oba rodiče.

Etiologie primární noční enurézy

Na etiologii noční enurézy se kromě poruchy budící reakce podílí v různé míře i noční polyurie a izolovaná instabilita močového měchýře.

Porucha budící reakce

U enuretických dětí dochází k vývojovému opoždění, aferentní neschopnosti vyšších center rozpoznat a reagovat na velkou náplň močového měchýře či kontrakce detruzoru, eferentní nezralosti v zapojení supraspinálních center do základního mikčního reflexu.

Noční polyurie

Koncetrace vasopresinu (antidiuretického hormonu) se během spánku u enuretiků nezvyšuje tak, jak se zvyšuje u nepomočujících se dětí. Enuretici proto tvoří v noci více moče, která je ale méně koncentrovaná. Noční polyurii můžeme vyjádřit i jako objem, který překračuje předpokládanou funkční kapacitu močového měchýře pro daný věk.

Výpočet kapacity močového měchýře (v ml) dle Koffa: Kapacita (ml) = (věk + + 2) × 30.

Izolovaná noční instabilita močového měchýře U významného počtu enuretiků byla pozorována hyperaktivita detruzoru během spánku.

V důsledku toho je kapacita hyperaktivního močového měchýře menší než kapacita močového měchýře s normálně relaxovaným detruzorem.

Dle etiologie proto můžeme pacienty s primární noční enurézou rozdělit minimálně do dvou subtypů:

* pacienti s noční polyurií a normální kapacitou močového měchýře;
* pacienti bez noční polyurie a malou kapacitou močového měchýře.

Diagnostika a vyšetření


Anamnéza

Rodinná anamnéza zjišťuje rodinné zátěže enurézy, přítomnost vrozených vývojových vad močového traktu.
Osobní anamnéza zahrnuje perinatální data, dosavadní psychomotorický vývoj, přítomnost suchého intervalu, frekvence nočního pomočení, denní úniky moče, urgence, zadržovací postoje, frekvence a způsob močení, symptomy infekce močových cest (dysurie), způsob vyprazdňování střeva (enkopréza, obstipace), předcházející infekce močových cest.

Klinické vyšetření

Spočívá v hodnocení celkového tělesného stavu pacienta, včetně krevního tlaku, zevního genitálu (malformace, hypospadie, synechie vulvae), lumbosakrální oblasti (patologický kožní nález u skrytých rozštěpů páteře).

Laboratorní vyšetření

Hodnocení močového sedimentu a kvantitativní bakteriurie. Hodnocení osmolality moče v nočním vzorku moče. Krevní odběry (v rámci diferenciální diagnostiky).

Sonografické vyšetření močového traktu vč. rezidua po mikci

Pitná a mikční karta Záznam jednotlivých porcí tekutiny a jednotlivých porcí moče v průběhu 24 hodin.

Cílené urologické vyšetření

Jen v rámci diferenciální diagnostiky.

Diferenciální diagnostika


V rámci diferenciální diagnostické rozvahy je nutné uvážit i některé možnosti symptomatické noční enurézy, kdy noční pomočování může být doprovodným příznakem řady onemocnění:

* infekce močových cest,
* onemocnění spojená s polyurií (diabetes insipidus, diabetes mellitus, polyurická fáze renální insuficience),
* vrozené anomálie míchy a páteře, tumory, demyelinizační procesy,
* epilepsie s noční manifestací záchvatů. Noční pomočování se může manifestovat i při terapii některými farmakopřípravky.

Terapie


Strategie léčby se zaměřuje na normalizaci jednoho nebo více faktorů způsobujících noční pomočování. Jde o:

* snížení tvorby moče v nočních hodinách;
* zvýšení kapacity močového měchýře v nočních hodinách;
* zlepšení budící reakce na signál z plného močového měchýře.

Základním momentem je zavedení režimových opatření. Pečlivým rozborem anamnestických dat, pitné a mikční karty, odhalíme režimové rezervy, jejichž mobilizace musí vždy předcházet léčebné intervenci. Jde především o reorganizaci příjmu tekutin během celého dne, restrikce příjmu tekutin zhruba dvě hodiny před spaním, pravidelné mikční návyky, opakované vymočení před ulehnutím ke spánku.

Farmakologická léčba


DDAVP - desmopresin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin)
Jde o syntetický analog endogenního vasopresinu, přirozeného hormonu neurohypofýzy, posílený v antidiuretické aktivitě.

Koncentruje moč a snižuje její noční objem. Indikací jsou především pacienti s poruchou budící reakce a noční polyurií. Desmopresin byl dříve na trhu jako Adiuretin gtt, Adiuretin spray, nyní Minirin Melt, Minirin tbl.

Minirin Melt je orální lyofilizát, rozpustí se v ústech během několika sekund, nezapíjí se.

Doporučená počáteční dávka je Minirin Melt 120 ug před spaním podávaná sublinguálně. Není-li tato dávka dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 240 ug sublinguálně. Dávka 120 až 240 ug kontroluje diurézu po dobu nočního spánku (7 až 11 h) u většiny dětí s PNE. Délka terapie je velmi individuální, dle efektu léčby minimálně 3 až 6 měsíců.

Při používání Minirinu je třeba zcela striktně dodržovat restrikci příjmu tekutin zhruba dvě hodiny před podáním a následně 8 až 10 hodin po podání léku. Léčba bez současné restrikce příjmu tekutin zvyšuje retenci tekutiny a riziko hyponatrémie spojené s příznaky jako bolest hlavy, nausea, zvracení, přírůstek tělesné hmotnosti a ve vážných případech křeče. Dle závěrů ICI, 2008, je desmopresin lékem první volby u pacientů s primární noční enurézou a prokázanou noční polyurií.

K dalším indikacím DDAVP patří symptomatická léčba nykturie u dospělých spojená s noční polyurií, akutní centrální polyurie (po poranění nebo operaci mozku).

Kontraindikace použití DDAVP jsou následující: stavy provázené hypoosmolalitou plazmy, psychogenní nebo habituální polydypsie, dekompenzovaná kardiální insuficience, retence tekutiny jiné etiologie, hypersenzitivita na jednotlivé složky přípravku.

Anticholinergika

Ovliňují svalovinu močového měchýře, relaxují detruzor a zvyšují kapacitu močového měchýře. Používají se především u pacientů, kde přepokládáme hyperaktivitu detruzoru během spánku. Patří sem Propiverdin - Mictonorm, Mictonetten, Oxybutinin - Ditropan.

Nootropika

Zajišťují lehčí, neproblémové buzení, lepší orientaci v čase a prostoru. Podávají se spíše v kombinaci s desmopresinem nebo v kombinaci s nefarmakologickou léčbou (alarmem).

Tricyklická antidepresiva

Mají mírný antienuretický efekt, stimulují beta-receptory v těle močového měchýře, mají anticholinergní vliv na detruzor močového měchýře. Vzhledem k potenciální kardiotoxicitě se ustupuje od jejich použití při léčbě nekomplikované primární noční enurézy.

Nefarmakologická léčba


Alarm je budící zařízení, které učí dítě rozpoznat náplň močového měchýře, postupně posiluje funkční vazbu mezi mozkem a močovým měchýřem. Je zde pozvolnější nástup účinku, předpokládá dobrou spolupráci celé rodiny. U některých dětí je možný přechod na nykturii.

Kombinace léčby

* desmopresin + nootropika + alarm (zvýšení účinku);
* desmopresin + anticholinergika (ovlivnění polyurie i noční instability močového měchýře);

Závěr


Primární noční enuréza je způsobená nesouladem mezi následujícími faktory:

* noční tvorbou moči;
* funkční kapacitou močového měchýře ve spánku;
* probouzením ze spánku, při plném močovém měchýři.

Primární noční enuréza není způsobená psychickými faktory. Neléčené noční pomočování je naopak příčinou psychických problémů dítěte, ovlivňuje jeho sebevědomí. Pomočování je provázeno pocity viny, hanby a ztráty sebeúcty. Děti s pomočováním řadí svůj problém na třetí místo nejvíce stresujících situací, s nimiž se mohou setkat (na prvním je úmrtí v rodině, na druhém rozvod rodičů).

Enuretici se proto často stávají terčem posměchu. Tyto děti většinou nechtějí o svém problému hovořit, straní se společnosti ostatních dětí, pociťují rozpaky před sourozenci.

Jejich strach z případného odhalení je nutí k omluvám a neúčasti na výletech vyžadujících noční pobyt (přespání u kamaráda, tábory, školy v přírodě). Kvůli nočnímu pomočování jsou děti nešťastné, sociálně odlišné a v izolaci.

Úspěšná léčba normalizuje sebevědomí dítěte, proto se doporučuje aktivní léčebný přístup.




Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky